Мужское бесплодие

Бесплодие - отсутствие на протяжении 1 года и более беременности у женщины, регулярно живущей половой жизнью и не применяющей противозачаточных средств. Это не диагноз, этот термин применяют к паре, которая пытается зачать, когда причина неудач не известна. В 60% случаев причиной бесплодия являются нарушения в организме женщины, в 40%-в организме мужчины (неполноценность спермы, нарушения эякуляции, импотенция).

Что ждет мужчину при обращении к врачу по поводу бесплодия? Каковы методы диагностики бесплодия и возможные варианты лечения для мужчин? Об этом в нашей статье.

Под мужским бесплодием понимают отсутствие у мужчины способности к оплодотворению, даже несмотря на нормальное совершение полового акта.

В прежние годы ответственность за бесплодие брака чаще возлагалась на женщину. В последнее же время благодаря более частым обследованиям мужей и, в частности, лабораторным анализам семенной жидкости выяснилось, что примерно в половине бесплодных браков виновником бесплодия является не женщина, а мужчина.

К врожденным формам бесплодия относятся различные виды аномалий яичек: первичный гипогонадизм, то есть врожденное недоразвитие половых органов, врожденное отсутствие обоих яичек (крайне редкий порок развития), крипторхизм (неопущение яичек в мошонку) и некоторые другие, более редкие врожденные нарушения структуры яичек.

Приобретенное бесплодие может быть результатом воздействия различных неблагоприятных факторов на сперматогенный эпителий яичек: инфекционных заболеваний, нарушений питания, длительных охлаждений тела, рентгеновских лучей или радиоактивных излучений. По современным данным, примерно у одной четвертой части бесплодных мужчин причиной этого дефекта является перенесенный инфекционный паротит (свинка), осложненный двухсторонним орхитом. Более редкой причиной мужского бесплодия бывают другие инфекционные заболевания: тиф, грипп, малярия, сифилис, туберкулез. Как и при инфекционном паротите, причиной бесплодия после этих болезней может быть не только клинически выраженный орхит, то есть отчетливое воспаление яичка, но и токсическое воздействие инфекции на спрематогенный эпителий яичка без явных признаков орхита. Чем моложе пациент, тем больше угроза вредного воздействия инфекционного заболевания на яички, особенно в период полового созревания или до него.

Длительная лихорадка, то есть повышение температуры тела, сама по себе также может привести к нарушению сперматогенеза вследствие повышения местной температуры в яичке. На этот фактор следует обращать внимание у людей, длительно подвергающихся воздействию высокой температуры на производстве.

Среди различных видов хронической интоксикации наибольшее практическое значение имеет злоупотребление алкоголем и курением. Под влиянием злоупотребления алкоголем в яичках происходит жировое перерождение семенных канальцев и разрастание на их месте соединительной ткани, то есть рубцовое замещение паренхимы яичек. Клинические наблюдения указывают на значительную частоту бесплодия у хронических алкоголиков, а также на высокую вероятность рождения у них неполноценного потомства. Хроническое воздействие никотина также может быть причиной нарушения способности к оплодотворению, причем это нарушение исчезает после прекращения или значительного ограничения курения.

Большое значение для нормальной сперматогенной функции яичка имеет достаточное его кровоснабжение. Те заболевания, которые нарушают кровообращение в яичке, нередко приводят к изменениям его внешнесекторной функции, а при двустороннем характере заболевания - к бесплодию. К этим заболеваниям относятся варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), перекрут семенного канатика.

Принципиальное иное происхождение имеют те формы мужского бесплодия, при которых нарушено не образование семени в яичках, а его выведение по семявыносящим путям ( придаток, семявыносящий проток, семенной пузырек, мочеиспускательный канал). На каждом из этих участков может встретиться препятствие к прохождению семенной жидкости врожденного или приобретенного характера. Врожденные пороки развития мочеиспускательного канала – дефект его задней стенки (гипоспадия) – приводят к тому, что извергающаяся из неправильно расположенного наружного отверстия уретры спермы не попадает во влагалище, а изливается перед ним. Развившееся в результате хронического воспалительного процесса или повреждения мочеиспускательного канала сужение (стриктура) его также может, хотя и очень редко, послужить причиной бесплодия: при этом семенная жидкость задерживается в канале, забрасывается в мочевой пузырь или постепенно вытекает по окончании полового сношения.

Наиболее часто причиной экскреторной формы мужского бесплодия служат аномалии и заболевания придатков яичек. Двусторонние аномалии придатков яичка в виде гипоглазии (уменьшения размеров), аплазии (врожденного отсутствия) или облитерации (отсутствие просвета в этом органе) встречаются редко.

Гораздо чаще причиной бесплодия оказываются двусторонние воспалительные заболевания придатков яичка (эпидидимит). После специфического (гонорейного, туберкулезного) эпидидимита очень часто остаются рубцовые изменения, которые могут резко нарушить движение сперматозоидов по просвету придатка, вплоть до полной его непроходимости. Если такое поражение носит двухсторонний характер, наступает бесплодие.

Заболевания предстательной железы и семенных пузырьков также могут быть причиной бесплодия. При хронических воспалительных процессах в этих органах происходит нарушение состава их секрета, что ведет к понижению активности сперматозоидов в семенной жидкости.

Народные средства лечения бесплодия у мужчин, как правило, малоэффективны, но некоторые правила образа жизни и питания (диеты) для зачатия помогут немного улучшить качество спермы.

Причины мужского бесплодия

Комплексное клинико-лабораторное обследование мужчин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие основные причины бесплодия:

• Сексуальная и/или эякуляторная дисфункция;
• Инфекция придаточных половых желез;
• Варикоцеле;
• Идиопатическая олигозооспермия;
• Идиопатическая астенозооспермия;
• Идиопатическая тератозооспермия;
• Изолированная патология семенной жидкости;
• Иммунологический фактор;
• Ятрогенный фактор;
• Системные заболевания;
• Врожденные аномалии развития половых органов;
• Приобретенная патология половых органов;
• Эндокринные причины;
• Обструктивная азооспермия;
• Идиопатическая азооспермия;
• Генетический фактор;

Частота нарушений репродуктивной функции мужчин составляет 48%. Основными причинами мужского бесплодия являются: инфекции гениталий (11%), варикоцеле (7%) и идиопатическая олиго-, астено-, тератозооспермия (15%). Сочетание 2-х и более факторов бесплодия у пациентов выявлено в 32% случаев.

Консервативные методы лечения мужского бесплодия

Любая терапия начинается с общих организационных и лечебных мероприятий, направленных на устранение бытовых и профессиональных вредностей, нормализацию режима труда, отдыха, питания больного, назначение седативной и антидепрессивной терапии, средств, повышающих антитоксическую функцию печени, витаминотерапию, с лечения сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение в основном применяется при нарушении сперматогенеза, обусловленном инфекцией гениталий, эндокринной патологией и сексуально-эякуляторных изменениях. С этой целью используется следующие группы препаратов:

• Андрогены: тестостерона андеканоат (андриол), тестостерона пропионат (тестовирон), тестэнат (сустанон-250).
• Антиэстрогены: клостилбегид, тамоксифен Гонадотропины: менотропин (хумегон, пергонал), хориогонадотропин (прегнил, профази).
• Рилизинг-гормоны: ЛГ-РГ (люлиберин), Гн-РГ (криптокур).
• Ингибиторы секреции пролактина: бромкриптин (парлодел).
• Химиотерапевтические средства.
• Иммуностимуляторы: тактивин, пирогенал, нормальный человеческий иммуноглобулин.
• Ангиопротекторы: пентоксифилин (трентал).
• Биогенные препараты: солкосерил, раверон, трианол
• Средства коррекции половой функции: каверджект, андриол, иохимбин, тентекс, химколин.

Лечение половых инфекций

Терапия больных, страдающих воспалительными заболеваниями мужской репродуктивной системы, представляет собой трудную и сложную задачу. Поэтому только комплексное поэтапное лечение одновременно обоих супругов или половых партнеров, даже при выявлении инфекции у одного из них, позволяет достичь клинического выздоровления.

Комплексные методы включают следующие виды лечения: 1) этиологическое, 2) патогенетическое, 3) гормональное, 4) иммунологическое, 5) общеукрепляющее и психотерапию.

Этиологическое лечение направлено на устранение инфекции на основе проводимых цитологических, культуральных и других исследований. Лечение проводится в течение 20-30 дней с последовательным назначением 2-3 препаратов. Для этого используются средства группы тетрациклинов (доксициклин), фторхинолонов (абактал, таривид), цефалоспоринов (клафоран), макролиды (рулид), а также ацикловир, нистатин и трихопол. При неэффективности лечение повторяют под контролем идентификации инфекционного агента и выбора других лекарственных препаратов. Для профилактики кишечного дисбактериоза одновременно назначают бактисубтил в течение 10-15 дней. Средства, относящиеся к сульфаниламидам и производным нитрофурана из-за их гонадотоксического влияния в терапии должны быть исключены.

Патогенетическое лечение включает мероприятия по ликвидации первичного источника инфекции и реинфекции, устранению нейротрофических расстройств в месте воспаления и возможных осложнений. В связи с этим проводятся обследование и лечение полового партнера, выявление и санация очагов инфекции, местно применяются антимикробные препараты для введения в уретру и в мочевой пузырь, массаж простаты, физиотерапия.

Гормональные препараты назначаются в комплексной терапии при дефиците эндогенного тестостерона или для стимуляции обменных и регенераторных процессов. К ним относятся: провирон, андриол, сустанон-250.

Повышение иммунологической реактивности организма достигается применением тимолина, тактивина, нормального человеческого иммуноглобулина и биогенных препаратов (раверон, трианол).

Для закрепления и стабилизации результатов терапии на заключительном этапе проводится санаторно-курортное лечение, включающее установление нормального образа жизни.

Клиническими критериями выздоровления считают: 1) отсутствие или < 1,0х10⁶/мл лейкоцитов в сперме; 2) отсутствие микрофлоры или при обсемененности Staphylococcus epidermidis < 10³ КОЕ/мл; 3) отсутствие других видов инфекции; 4) нормализация показателей спермы.

При отсутствии наступления беременности от 6 до 12 месяцев с момента окончания лечения обоим супругам назначают гормоностимулирующую терапию.

Искусственная инсеминация

Первая успешная попытка искусственной инсеминации, целью которой было преодоление бесплодия, обусловленного мужским фактором, была осуществлена J . Hunter в 1790 г. В России первая искусственная инсеминация спермой мужа была произведена в 1925 г. А. А. Шороховой по поводу азооспермии.

В зависимости от источника получения спермы различают искусственную инсеминацию спермой мужа (гомологическое искусственное осеменение) и искусственную инсеминацию спермой донора (гетерологическое искусственное осеменение).

Показаниями для искусственной инсеминации спермой мужа являются, в основном, коитальные нарушения, препятствующие нормальному попаданию эякулята во влагалище; легкие формы нарушения сперматогенеза или иммунологическая агрессия цервикальной слизи.

Искусственная инсеминация спермой мужа выполняется в случае наличия у жены:

• старых разрывов промежности;
• анатомических препятствий со стороны влагалища и матки;
• тяжелых форм вагинизма;
• неблагоприятного воздействия на сперму содержимого влагалища или цервикальной слизи;
• анкилозных повреждений тазобедренных суставов.

Показаниями со стороны мужа к проведению искусственной инсеминации являются:

• отсутствие эрекции или недостаточная эрекция;
• большие размеры гидроцеле или пахово-мошоночной грыжи;
• преждевременная эякуляция ;
• выраженная гипоспадия;
• некоторые формы олигозооспермии I - II степени;
• патологический посткоитальный тест.

Искусственная инсеминация спермой мужа применяется перед стерилизацией мужа, в случае назначения ему лекарственных препаратов, которые вызывают бесплодие, или перед облучением. Перед этим сперму мужчин предварительно криоконсервируют.

В последнее время искусственную инсеминацию спермой мужа все чаще используют для преодоления иммунологической агрессии цервикальной слизи при бесплодии.

Инсеминацию спермой донорапроводят при бесплодии, обусловленном тяжелыми нарушениями сперматогенеза (аспермия, азооспермия, олигоспермия III степени). Инсеминацию спермой донора также применяют при тяжелых общих заболеваниях мужа, состоянии после болезни Hodgkin , при наличии муковисцидоза, болезни Werdhig — Hoffman ; в случае отрицательной генетической предрасположенности в семье (мертворождение, рождение детей с тяжелой формой гемолитической болезни вследствие сенсибилизации по Rh -фактору, рождение детей с пороками развития, обусловленными наличием наследственной патологии у мужа).

С целью улучшения показателей спермы предлагают фракционировать эякулят, отделять подвижные формы путем фильтрации, аккумулировать несколько эякулятов с помощью криоконсервации, добавлять калликреин, декстразу, аргинин, кофеин или простагландины.

При нормальном состоянии репродуктивной системы у женщин для искусственной инсеминации применяют цервикальный метод введения эякулята, при наличии антиспермальных антител - внутриматочный. Для повышения эффективности искусственного оплодотворения у женщин с двухфазным менструальным циклом целесообразно проводить эту процедуру на фоне индукции овуляции гормональными методами. Искусственное оплодотворение может производиться не только у абсолютно здоровых женщин, но и у пациенток со сниженной фертильностью (нарушение овуляции, односторонняя или затрудненная проходимость маточных труб, аномалии развития матки) после проведения соответствующей корригирующей терапии.

Искусственную инсеминацию необходимо проводить через день в период предполагаемой овуляции, в количестве 2 манипуляций в одном менструальном цикле.

Следует отдавать предпочтение введению нативной спермы, поскольку эффективность ее применения в 2-3 раза выше, чем при использовании криоконсервированного материала. Однако доказано, что замораживание снижает антигенные свойства спермы, что делает перспективным применение этого метода искусственного осеменения у женщин с антиспермальными антителами.

Эффективность применения инсеминации спермой мужа колеблется от 6 до 22%, а инсеминации спермой донора находится в пределах 30-60%.

Гормонотерапия различных нарушений сперматогенеза

Основное место в терапии патозооспермии занимают гормональные препараты в качестве самостоятельного или стимулирующего лечения после других методов коррекции (варикоцеле, инфекции гениталий).

Различают следующие виды гормонотерапии при мужском бесплодии:

• Заместительная терапия - введение гормонов осуществляется для замещения их эндогенного дефицита и является одним из самых успешных методов фармакотерапии. В андрологической практике примером заместительной терапии служит лечение гипогонадизма, идиопатической патозооспермии и сексуальных нарушений, обусловленных гипоандрогенией.
• Блокирующая (подавляющая) терапия - введение гормонов приводит к подавлению функции соответствующей железы. Так, назначение мужчинам больших доз тестостерона (500 мг/нед) в течение 3-4 месяцев вызывает торможение выработки гонадотропинов и угнетение сперматогенеза до азооспермии. После отмены препарата, на фоне увеличения продукции гормонов передней доли гипофиза, происходит восстановление сперматогенеза с характеристиками его параметров, превосходящих исходный уровень до лечения. Данный метод в литературе известен как ребаунд-эффект и называется антифертильным. В настоящее время метод широкого применения не имеет.
• Стимулирующая терапия - основан на введении небольших физиологических доз гормонов, обладающих благоприятным влиянием на обменные, воспалительные, иммунные и другие процессы в организме, без выраженных изменений в системе гипоталамус-гипофиз-яички. К таким препаратам относятся андриол и провирон, используемые в лечении идиопатической олигозооспермии.

Наиболее часто применяются следующие препараты: клостилбегит (25-150 мг/сут), хумегон (75-150 МЕ), прегнил (1500-5000 МЕ), андриол (80-160 мг/сут). Курс лечения, как минимум, соответствует продолжительности сперматогенеза, составляя 12-15 недель. Контроль за результатами лечения проводится каждые 3 месяца. При положительной динамике лечение может продолжаться до 9 месяцев. Появление в ходе лечения нежелательных симптомов или гинекомастии служит основанием для снижения дозы препарата или его отмены.

Терапию олигозооспермии с концентрацией сперматозоидов <5 млн/мл, астенозооспермии с количеством подвижных сперматозоидов <20%, тератозооспермии с количеством нормальных форм <20%, некрозооспермии следует признать бесперспективной.

При первичном (гипергонадотропным) гипогонадизме лечение проводится препаратами мужских половых гормонов, способных подавлять секрецию гонадотропных гормонов и восстанавливать сперматогенную функцию. Таким действием обладают 5% тестостерона пропионат, тестэнат (сустанон-250). При отсутствии выраженных изменений в системе гипофиз-яички назначаются препараты андриол, провирон, клостилбегид.

Лечение вторичного (гипогонадотропного) гипогонадизма заключается в применении гонадотропина. При дефиците ЛГ назначается хориогонический гонадотропин и его аналоги (прегнил, профази). При дефиците ФСГ применяется сывороточный гонадотропин или препараты хумегон, пергонал. В лечении возможно сочетание сывороточного и хориогонического гонадотропина. При недостаточности резервной функции клеток Лейдига эффективность терапии повышается за счет комбинации сывороточного гонадотропина с препаратами тестостерона (андриол).

Хирургические методы коррекции мужского бесплодия

Любая терапия начинается с общих организационных и лечебных мероприятий, направленных на устранение бытовых и профессиональных вредностей, нормализацию режима труда, отдыха, питания больного, назначение седативной и антидепрессивной терапии, средств, повышающих антитоксическую функцию печени, витаминотерапию, с лечения сопутствующих заболеваний.

Варикоцеле. Лечение включает прерывание ретроградного кровотока по яичковой вене для устранения гемодинамических нарушений в яичке. Методом выбора является операция по Иваниссевичу, суть которой - высокая забрюшинная перевязка яичковой вены. Аналогичный клинический эффект может быть достигнут рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены путем введения в нее склерозирующих веществ, металлических спиралей, электроокклюзией вены током высокой частоты, эндоскопическим лигированием вены. При двустороннем варикоцеле выполняется прерывание кровотока по яичковой вене слева и справа. Реже перевязывают наружную семенную вену или вену с артерией (операция Паломо). В тех случаях, когда причиной левостороннего варикоцеле является венная почечная гипертензия, прерывание ретроградного кровотока осуществляется по центральной вене левого надпочечника. 

Крипторхизм. Основной метод лечения - оперативный. Орхипексию необходимо выполнять в более раннем возрасте, до развития необратимых изменений в сперматогенном эпителии. Перспективным сроком оперативного лечения считается возраст до 2-3 лет. Низведение яичек в более позднем возрасте не гарантирует от бесплодия. Тактику консервативного лечения крипторхизма гонадотропными препаратами в надежде на самостоятельное низведение яичек следует считать малоэффективной и неоправданной.

Паховые и пахово-мошоночные грыжи. Особое внимание в хирургической коррекции уделяется минимальной травматизации элементов семенного канатика и выполнению без давления ушивания пахового канала. Выполнение этих вмешательств должно осуществляться хирургом-урологом с целью свести до минимума риск ятрогенного повреждения или иссечения семявыносящего протока.

Врожденные аномалии мочеиспускательного канала (эписпадия и гипоспадия). Пластические операции ставят целью воссоздать мочеиспускательный канал с наружным отвестием на головке, что позволит осуществить эякуляцию интравагинально.

Стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала. Оперативное лечение - резекция суженного участка с последующим анастомозом концов уретры с нормальным просветом позволяет добиться адекватной коррекции. Стриктура уретры в последние время ликвидируется эндоскопическим методом.

Обтурационная азооспермия. В генезе этой формы бесплодия лежит непроходимость семявыносящих протоков. Причинами такого состояния могут быть:

1. полная или частичная аплазия придатков яичек, семявыносящих протоков, семенных пузырьков;
2. приобретенная непроходимость протоков в результате воспалительной обструкции;
3. кисты и опухоли придатков яичек, сдавливающие проток придатка яичка;
4. ятрогенная непроходимость протоков вследствие хирургических манипуляций в этой области.

Все способы оперативного лечения в зависимости от места наложения анастомоза делятся на 3 основные группы:

1. вазо-вазоанастомоз;
2. вазоэпидимоанастомоз;
3. вазотестикулоанастомоз.

Самым результативным лечением является наложение анастомоза на протяжении протока по типу "конец в конец". При обструкции начальной части семявыносящего протока или протока придатка осуществляется микродиссекции до обнаружения нормального просвета и соединяют проток придатка с просветом семявыносящего протока, используя двухрядный шов. Обычно при этом резецируют зону обструкции (хвост, тело придатка, начальная часть семявыносящего протока). Анастомоз семявыносящего протока с яичком выполняется после резекции придатка в зоне rete testis. При обструкции тазовых отделов семявыносящих путей, крайне редко, из-за серьезного осложнения, обусловленного образованием мочевого свища, анастомозируют семявыносящий проток с мошоночным отделом мочеиспускательного канала.

Среди различных вариантов следует упомянуть анастомоз семявыносящего протока со сперматоцеле и перекрестный анастомоз между семявыносящими протоками или семявыносящим протоком придатком с другой стороны.

К редким видам оперативного лечения при врожденном отсутствии семявыносящего протока, протока и части придатка, непроходимости абдоминальной части семявыносящего протока, нарушении эякуляции, обусловленной параплегией, относится имплантация синтетических резервуаров спермы (искусственное сперматоцеле) в придаток или в подкожный карман выше паховой связки. Полученные сперматозоиды из семясборников с помощью аспирации используются для альтернативых методов лечения (ИСМ, ИКСИ).

Альтернативные методы лечения мужского бесплодия

Любая терапия начинается с общих организационных и лечебных мероприятий, направленных на устранение бытовых и профессиональных вредностей, нормализацию режима труда, отдыха, питания больного, назначение седативной и антидепрессивной терапии, средств, повышающих антитоксическую функцию печени, витаминотерапию, с лечения сопутствующих заболеваний.

При безуспешном консервативном и хирургическом лечении мужского бесплодия применяются альтернативные методы, к которым относятся:

• инсеминация спермой мужа (ИСМ),
• инсеминация спермой донора (ИСД),
• внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ), входящая в программу экстракорпорального оплодотворения.

При олиго-, астено- и тератозооспермии используются различные методы капацитации, позволяющие улучшить показатели фертильности спермы и подготовить ее к инсеминации и консервации.

Выбор метода искусственной инсеминации основан на существующих медицинских показаниях.

Показанием для ИСМ является: 1) анатомические и функциональные нарушения репродуктивной системы у мужчин и женщин (эписпадия, преждевременная эякуляция, вагинизм); 2) субфертильные показатели спермы; 3) изолированные нарушения семенной жидкости с нормальными значениями количества и качества сперматозоидов; 4) ретроградная эякуляция при сохраненных нормальных сперматозоидах; 5) иммунологическое бесплодие, обусловленное цервикальным фактором.

Для проведения ИСД показания следующие: 1) инфертильное состояние мужчин, обусловленное аспермией, первичной азооспермией, некро- и тератозооспермией; 2) генетически закодированное носительство доминантно-наследственных заболеваний; 3) ретроградная эякуляция с отсутствием нормальных сперматозоидов.

При серьезных нарушениях репродуктивной функции мужчин, приводящих к критическому снижению концентрации сперматозоидов (<500х10³/мл), подвижных и морфологически нормальных форм (<20% сперматозоидов), осуществляется ИКСИ. При обструктивной форме азооспермии и других тяжелых органических поражениях репродуктивной системы мужчин возможно использовать для микроинъекций в ооцит эпидермальные и тестикулярные сперматозоиды и даже сперматиды поздней стадии дифференцировки.