Подробно представлены классификация, причины бесплодия, необходимый спектр диагностических исследований и лечебных мероприятий при различных его формах, тактика ведения супружеских пар при бесплодии...
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
11 апреля 2003 г.
N 2510/3797-03-32
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет
информационное письмо "Современные технологии в сохранении и
восстановлении репродуктивной функции" для использования в работе.
Информационное письмо предназначено для врачей акушеров -
гинекологов и специалистов, работающих в области андрологии. В
письме приведены последние научные данные по проблеме бесплодия.
Подробно представлены классификация, причины бесплодия,
необходимый спектр диагностических исследований и лечебных
мероприятий при различных его формах, тактика ведения супружеских
пар при бесплодии.
Минздрав России рекомендует растиражировать данное письмо в
необходимом количестве и направить в акушерско - гинекологические
учреждения административных территорий.
Заместитель Министра
О.В.ШАРАПОВА
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СОХРАНЕНИИ И ВОССТАНОВЛЕНИИ
РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИНЫ
Бесплодный брак - это отсутствие беременности у супругов
детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без
применения каких-либо контрацептивных средств. Согласно данным
эпидемиологических исследований, частота бесплодных пар колеблется
от 8 до 15%, а в ряде регионов Российской Федерации имеет
тенденцию к увеличению. Таким образом, проблема фертильности
является одной из актуальных проблем гинекологии и андрологии, а
при бесплодии супружеской пары имеется крайне редкое сочетание
социального, психического и, практически всегда, физического
нездоровья в семье.
Основными научными достижениями, позволившими решить проблему
лечения бесплодия явились:
1. Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального
цикла женщины.
2. Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов
диагностики и лечения различных форм женского бесплодия.
3. Разработка и внедрение в клиническую практику методов
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Использование современных гормональных, ультразвуковых и
эндоскопических методов позволило диагностировать форму бесплодия
и определить тактику лечения больных в течение нескольких дней
обследования.
ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ
Быстрое, четкое и правильное установление причин
инфертильности супружеской пары является наиболее важным
определяющим дальнейший успех лечения бесплодия.
Стандартизированная программа ВОЗ (1997) по обследованию и
лечению бесплодных супружеских пар содержит полный набор
клинических и диагностических тестов, в ней выделен 21 фактор
женского и 19 факторов мужского бесплодия.
Бесспорным сегодня является то, что доля мужских и женских
причин бесплодия приблизительно равна, поэтому обследование
необходимо проводить супружеской паре.
Комплексное клинико - лабораторное обследование женщин,
состоящих в бесплодном браке, позволяет выяснить следующие причины
бесплодия:
- Сексуальная дисфункция.
- Гиперпролактинемия.
- Органические нарушения гипоталамо - гипофизарной области.
- Аменорея с повышенным уровнем ФСГ.
- Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола.
- Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола.
- Олигоменорея.
- Нерегулярный менструальный цикл и / или ановуляция.
- Ановуляция при регулярных менструациях.
- Врожденные аномалии половых органов.
- Двусторонняя непроходимость маточных труб.
- Спаечный процесс в малом тазу.
- Эндометриоз.
- Приобретенная патология матки и цервикального канала.
- Приобретенные нарушения проходимости маточных труб.
- Туберкулез гениталий.
- Ятрогенные причины.
- Системные причины.
- Отрицательный посткоитальный тест.
- Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась).
- Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов
обследования, включая эндоскопические). Программа ВОЗ (1997 г.)
Следует отметить, что практически у половины бесплодных женщин
отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов нарушения
репродуктивной функции.
Классификация мужского бесплодия
В настоящее время признана классификация мужского бесплодия,
основанная на изучении причинных факторов.
Диагностические категории мужского бесплодия
1. Инфекции гениталий
2. Варикоцеле
3. Эндокринный фактор
4. Идиопатическая астенозооспермия
5. Идиопатическая олигозооспермия
6. Идиопатическая тератозооспермия
7. Иммунологический фактор
8. Врожденные аномалии половой сферы
9. Системные заболевания
10. Сексуальные и эякуляторные нарушения
11. Приобретенные аномалии половой сферы
12. Обструктивная азооспермия
13. Генетический фактор
14. Ятрогенный фактор
Основными причинами мужского бесплодия являются: инфекции
гениталий, варикоцеле, идиопатическая патозооспермия и эндокринный
фактор.
Обобщение перечисленных причин женского и мужского бесплодия
дает возможность определить структуру бесплодного брака, которая в
основном складывается из трубно - перитонеального (40-50%),
эндокринного бесплодия (20-30%), мужского бесплодия (30-40%).
Именно эти патологические состояния, обеспечивающие на 85-90%
структуру бесплодного брака, достаточно быстро диагностируются при
использовании современных высокоинформативных диагностических
методов и достаточно успешно лечатся при правильном определении
последовательных этапов лечебных мероприятий.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ БЕСПЛОДИИ
Первый этап обследования - сбор клинико - анамнестических
данных и осмотр больной.
I. Клинико - анамнестические данные
1.1. Жалобы: длительность бесплодия, ухудшение самочувствия
(слабость, головные боли, нарушение сна, раздражительность,
утомляемость и т.д.), боли и их локализация (внизу живота и в
области поясницы, связанные с менструациями или возникающие вне
менструации), нарушение менструальной функции, изменение массы
тела, выделения из молочных желез, психологическая ситуация в
семье.
1.2. Семейный анамнез и наследственность: обращается внимание
на контакт с больными туберкулезом, на нарушение менструальной и
генеративной функции, заболевания миомой матки и эндометриозом у
ближайших родственниц, что позволяет предположить генетическую
обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей
при рождении больной, наличие у них соматических заболеваний,
вредных привычек, особенности течения беременности и родов у
матери, употребление родителями алкоголя или наркотических
средств.
1.3. Перенесенные заболевания: острые и хронические
инфекционные заболевания, оперативные вмешательства,
экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания.
Оперативные вмешательства у 60-70% женщин значительно увеличивают
риск образования спаечного процесса в малом тазу, что нарушает
нормальное анатомическое соотношение органов малого таза и
увеличивает вероятность нарушения проходимости маточных труб.
1.4. Менструальный цикл: характер менструального цикла
описывается наиболее точно, указывается возраст менархе,
регулярность, продолжительность, болезненность, наличие скудных
кровянистых выделений до и после менструаций. В случае нарушения
менструального цикла указывается в каком возрасте это нарушение
возникло и с чем было связано.
При описании нарушений менструального цикла мы рекомендуем
придерживаться следующей классификации ВОЗ:
- Регулярный менструальный цикл - интервал между менструациями
составляет 25-35 дней;
- первичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций за
весь период жизни женщины;
- вторичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций в
течение 6 и более месяцев;
- олигоменорея - спонтанная менструация с интервалом от 36
дней до 6 месяцев;
- полименорея - интервал между менструациями менее 25 дней;
- дисменорея - болезненные менструации.
1.5. Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по
счету, особенности сексуальной жизни - либидо, оргазм, частота
половых сношений, болезненность полового акта - диспареуния.
Учитывается количество сексуальных партнеров, так как показано,
что этот показатель коррелирует с частотой заболеваний,
передающихся половым путем. Необходимо отметить методы регуляции
рождаемости, которые когда-либо использовались женщиной (оральные,
внутриматочные контрацептивы, барьерные методы).
1.6. Детородная функция: в хронологическом порядке следует
оценить все беременности, их течение, исход, осложнения в родах и
в послеродовом периоде.
- Первичное бесплодие - диагноз ставится при отсутствии
беременности в течение всего периода половой жизни.
- Вторичное бесплодие - у пациентки были беременности (роды,
самопроизвольные или искусственные аборты, эктопическая
беременность).
1.7. История заболевания: выясняется когда больная впервые
обратилась к акушеру - гинекологу по поводу бесплодия, что при
этом было обнаружено. В хронологическом порядке следует
перечислить все методы обследования и лечения по поводу бесплодия.
Если был острый воспалительный процесс половых органов, указать, с
чем связано начало заболевания (охлаждение, сексуально -
трансмиссивные заболевания, начало половой жизни, внутриматочные
вмешательства, роды, аборты, применение ВМС). Необходимо отметить
особенности ответной реакции на гормональную терапию:
переносимость, наличие менструальноподобных реакций и
стимулирующего эффекта, что имеет значение для дифференциальной
диагностики различных видов эндокринных нарушений. Подробно
описывается предыдущая физио- и бальнеотерапия, ее эффект,
изменение менструального цикла, болевой синдром, использование
различных медикаментозных препаратов в течение всего срока
наблюдения по поводу бесплодия, а также длительность их
применения.
II. Клинико - лабораторное обследование
2.1. Осмотр: обращают внимание на рост, массу тела
2
(определение индекса Brey (масса / рост )), изменение массы тела,
которое может быть связано с нейроэндокринными нарушениями,
расстройствами овуляции. Определяется тип телосложения,
особенности распределения подкожно - жировой клетчатки, состояние
кожных покровов, степень оволосения. Форма и степень развития
молочных желез оценивается по шкале Tanner, описываются выделения
из молочных желез, их характер и степень. Проводят осмотр области
шеи и пальпацию щитовидной железы.
2.2. Гинекологический статус: учитывается день цикла,
соответствующий дате проведения исследования. Оценивают степень и
особенности развития наружных половых органов, размер клитора,
характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и
придатков, состояние крестцово - маточных связок, наличие и
характер выделений из цервикального канала и вульвы.
2.3. Тесты функциональной диагностики:
- График базальной температуры предполагает ежедневное
измерение утренней температуры в прямой кишке. Рекомендуется
измерять базальную температуру в течение 2-3 менструальных циклов,
преимущественно женщинам с сохраненным ритмом менструаций.
- Тест "цервикальное число по Insler" позволяет оценить
уровень эстрогенной насыщенности организма женщины, проводится
врачом.
- Мочевые тесты, позволяющие определить день овуляции.
2.4. Инфекционное обследование.
Наиболее часто выявляемыми сексуально - трансмиссивными
инфекциями в настоящее время являются: хламидийная, гонорейная,
микоплазменная, трихомонадная и вирусные (герпетическая и
цитомегаловирусная), которые сами по себе, по всей вероятности, не
повреждают репродуктивные органы, но являются тем
иммуносупрессивным фактором, на фоне которого активизируются
микробные агенты. Коварство перечисленных инфекций заключается,
зачастую, в бессимптомном, без клинических проявлений, течении
заболевания, а так же наличии ассоциаций микробных агентов.
Поэтому определение и лечение сексуально - трансмиссивных инфекций
необходимо и обязательно в клинике бесплодного брака.
Указания на перенесенные воспалительные процессы или же
обнаруженные инфекции заставляют думать о наличии анатомического
повреждения органов малого таза, что и является причиной
бесплодия. Поэтому после проведения антибактериальной терапии,
соответствующей выявленному инфекционному агенту, необходимо
оценить состояние органов малого таза и их способность
осуществлять репродуктивную функцию.
2.5. Гистеросальпингография метод, достаточно широко
используемый в клинической практике для оценки состояния маточных
труб и наличия спаечного процесса в малом тазу, выявления пороков
развития матки, гиперпластических процессов эндометрия,
субмукозной миомы матки, внутреннего эндометриоза, внутриматочных
синехий, истмико - цервикальной недостаточности. Вместе с тем,
этот метод является инвазивным и не всегда безопасным. В
достаточно большом проценте случаев (около 30%) имеет место
расхождение диагноза при эндоскопическом обследовании.
2.6. Ультразвуковое исследование является эффективным,
безопасным и неинвазивным методом. Диагностическая ценность этого
метода высока, он позволяет выявить образования матки, яичников,
внутриматочную патологию эндометрия, динамику фолликулогенеза и
овуляцию. Рекомендуется как обязательный метод обследования при
бесплодии.
2.7. Эндоскопические методы. Лапароскопия и гистероскопия
являются наиболее информативными методами обследования, при
проведении которых возможно не только точно оценить состояние
органов малого таза, полости матки и выявить патологические
изменения, но и устранить их.
2.8. Гормональное обследование крайне необходимо для
определения функционального состояния репродуктивной системы и
выяснения причин бесплодия.
При сохраненном ритме менструации главная задача - подтвердить
овуляторность менструального цикла. Достаточная концентрация
прогестерона в середину лютеиновой фазы цикла (21-23 день)
практически полностью гарантирует полноценность менструального
цикла. Для подтверждения овуляторности менструального цикла в
настоящее время существуют эффективные и простые домашние тесты на
овуляцию - "Клиаплан" фирмы "Физиотест".
При нарушении менструального цикла по типу олигоменореи,
аменореи гормональное обследование больных является основным в
установлении причины бесплодия.
При сохраненном ритме менструаций целесообразно определить на
2-5 день цикла концентрации в плазме крови пролактина,
тестостерона, кортизола и тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4). При
нарушенном ритме менструаций, кроме этих исследований необходимо
на 3-5 день менструального цикла или менструальноподобной реакции
определить уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов
(Т, 17-ОП, ДГЭА-С), кортизола, эстрадиола, гормонов щитовидной
железы.
2.9. Иммунологическое обследование
Клиническая диагностика иммунного фактора бесплодия достаточна
трудна. Одним из тестов, имеющих клиническую значимость и
позволяющих предположить иммунологическую несовместимость,
является посткоитальный тест (проба Симса - Гуннера или проба
Шуварского).
Обязательным является исследование спермы мужа и консультация
андролога.
Диагностика мужского бесплодия
Принципами обследования мужчин, состоящих в бесплодном браке,
основан на изучении клинических и лабораторно - диагностических
данных, которые необходимы для установки диагноза.
Методы диагностики мужского бесплодия
Клинические:
1. первичный опрос (сбор анамнеза);
2. общее медицинское обследование;
3. урогенитальное обследование;
4. обследование терапевтом, генетиком (по показаниям).
Лабораторно - диагностические:
1. анализ спермы (двухкратный);
2. цитология секрета простаты и семенных пузырьков;
3. исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз,
цитомегаловирус, вирус простого герпеса;
4. бактериологический анализ спермы;
5. определение АСАТ;
6. УЗИ органов малого таза;
7. УЗИ щитовидной железы;
8. термография органов мошонки;
9. гормональный скрининг;
10. медико - генетическое исследование;
11. рентгенологическое исследование черепа;
12. компьютерная томография;
13. тестикулярная биопсия.
Клиническое обследование
Клинические методы диагностики включают данные анамнеза (жизни
и истории заболевания), физического и урогенитального
обследования, при этом оценивают первичное или вторичное
бесплодие, его продолжительность, предшествующее обследование и /
или лечение бесплодия. Особое внимание уделяется семейному
анамнезу и наследственности, возрасту родителей пациентов при их
рождении, наличию заболеваний, особенно эндокринных у ближайших
родственников, перенесенным заболеваниям, включая инфекционные,
хирургическим вмешательствам по поводу аномалий развития половых
органов (крипторхизм, эпи- и гипоспадия), а также профессиональным
вредностям и некоторым видам терапевтического лечения, влияющим
отрицательно на сперматогенез.
Сексуальную и эякуляторную функции оценивают следующим
образом: если средняя частота вагинальных сношений составляла 2-3
раза в неделю, она регистрируется как нормальная. Эрекция
считается адекватной, если она достаточная для выполнения
вагинального сношения. Эякуляция характеризуется как адекватная,
если она происходит интравагинально. Анэякуляция, преждевременная
эякуляция (до интромиссии), экстравагинальная эякуляция
фиксируются как неадекватные.
При оценке соматического статуса обращают внимание на
своевременное конституциональное и половое развитие, определение
типа телосложения, массо - ростового коэффициента. Вторичные
половые признаки и гинекомастию классифицируют по стадиям J.Tanner
(1962), нормальную массу тела и рост по нормограммам.
Урогенитальный статус включает осмотр и пальпаторное
исследование органов мошонки с указанием положения, консистенции и
размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. При этом
нормальные размеры яичка соответствуют 15 мл и больше и
определяются с помощью орхидометра Прадера.
Варикоцеле диагностируют и классифицируют: по степени
изменения варикозного расширения семенного канатика, определяемого
в ортостазе; по локализации: и по состоянию сперматогенной
функции.
Лабораторно - диагностическое обследование
Исследование спермы является важнейшим методом оценки
функционального состояния половых желез и фертильности мужчин.
Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза
для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом
спермы, при условии его нормальных значений. При патозооспермии
анализ выполняется дважды с интервалом в 7-21 дней и с половым
воздержанием от 2-х до 7-и дней. Если результаты двух исследований
резко отличаются друг от друга, выполняется третий анализ. Их двух
спермограмм оценивается лучший результат. При этом самым высоким
дискриминационным показателем фертильности спермы является
подвижность сперматозоидов.
При оценке анализа спермы принята следующая терминология:
нормозооспермия - нормальные показатели спермы
олигозооспермия - концентрация сперматозоидов
6
< 20,0 х 10 /мл
тератозооспермия - нормальных форм сперматозоидов < 30%
при нормальных показателях количества
и подвижных форм
астенозооспермия - подвижность сперматозоидов < 25%
категории "а" или < 50% категории "а"
+ "в"; при нормальных показателях
количества и морфологических форм
олигоастенозооспермия - сочетания 3-х вариантов патозооспермии
азооспермия - сперматозоидов в сперме нет
аспермия - объем спермы = 0,0 мл
БЕСПЛОДИЕ У ЖЕНЩИН
ТРУБНО - ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ У ЖЕНЩИН
Методы диагностики трубно - перитонеального бесплодия
1. Клинико - анамнестические данные, указывающие на
перенесенный воспалительный процесс органов малого таза, аборты,
чревосечения, ношение ВМС.
2. Результаты влагалищного исследования, при котором
определяется наличие спаечного процесса в малом тазу и изменение
анатомического расположения матки и придатков.
3. Микроскопия и бактериоскопия влагалищного содержимого,
содержимого цервикального канала и полости матки.
4. Исследование на наличие урогениальной инфекции:
хламидиоз, гарднерелез, уреаплазма, микоплазма.
5. Гистеросальпингография для оценки состояния матки,
проходимости маточных труб, наличия спаечного процесса в малом
тазу.
6. Лапароскопия дает точную оценку состояния органов малого
таза, состояния и проходимости маточных труб, степени
распространения спаечного процесса в малом тазу.
Эффективность восстановления репродуктивной функции при трубно
- перитонеальных формах бесплодия зависит от степени выраженности
патологических изменений в малом тазу. При I степени
распространения спаечного процесса и при отсутствии сопутствующих
причин бесплодия (неполноценность спермы мужа), реконструктивные
операции эффективны у 40-45% пациентов, при II степени
выраженности спаечного процесса - у 30-35% больных, при III - у
15% пациенток, при IV - лишь у 8%.
Повысить эффективность реконструктивно - пластических операций
может последовательный комплекс предоперационной подготовки и
послеоперационных реабилитационных мероприятий. Больным с
выраженным спаечным процессом в малом тазу в послеоперационном
периоде рекомендуем проводить антибактериальную терапию, лечение
преформированными физическими факторами, эффективно применение
плазмафереза, эндоваскулярной лазеротерапии и озонотерапии крови.
Признавая незначительную эффективность реконструктивных
операций на трубах при длительном патологическом процессе и
выраженных анатомических изменениях в малом тазу, исследователи,
занимающиеся методами вспомогательной репродукции, отмечают тот
факт, что успех ЭКО снижается при наличии гидро- и
сактосальпинксов, выраженного спаечного процесса с вовлечением в
него яичников. Вследствие этого, лапароскопия является не только
желательным, но и, скорее всего, обязательным этапом в лечении
больных с выраженными изменениями в малом тазу. Во-первых,
объективно и точно оценивается состояние органов малого таза.
Во-вторых, производятся оперативные вмешательства, преследующие
следующие цели:
- восстановление анатомических соотношений органов малого
таза, что будет способствовать ликвидации синдрома хронических
тазовых болей, диспареунии, нормализации функции кишечника,
мочевой системы и т.д.;
- подготовка органов малого таза к применению в последующем
репродуктивных технологий по программе ЭКО: при сактосальпинксах и
гидросальпинксах больших размеров - тубэктомия, овариолизис,
проведение реконструктивно - пластических операций на теле матки и
яичниках, коагуляция очагов эндометриоза и т.д.
ЭНДОМЕТРИОЗ КАК ПРИЧИНА БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН
Варианты эндометриоидных поражений гениталий
Поражение половых органов (генитальный эндометриоз):
- Аденомиоз (эндометриоидное поражение матки).
- Эндометриоидное поражение яичников.
- Ретроцервикальный эндометриоз.
- Эндометриоидное поражение брюшины малого таза и области
половых органов.
Диагностика эндометриоза достаточно сложна так как лишь у 35%
женщин эндометриоз проявляется клинически в виде болезненных и
обильных менструаций, "мазни" до и после менструации,
межменструальных кровянистых выделений. Однако указанные симптомы
могут определятся при ряде гинекологических заболеваний и не
являются специфическими для эндометриоза. У 65% больных течение
эндометриоза расценено как бессимптомное.
Таким образом, наружный генитальный эндометриоз как причина
бесплодия является лапароскопическим диагнозом. Поэтому, при
наличии бесплодия и отсутствии других причин нарушения
репродуктивной функции - сохраненный ритм менструаций, двухфазная
базальная температура, отсутствие воспалительных заболеваний,
проходимые маточные трубы, фертильная сперма мужа - можно вполне
обоснованно ставить диагноз наружного генитального эндометриоза,
который подтверждается при лапароскопии у 70-80% больных. Наиболее
эффективным и рекомендуемым для клинического применения следует
считать эмпирически разработанное двухэтапное лечение, состоящее
из хирургической деструкции эндометриоидных гетеротопий и
последующего назначения препаратов, блокирующих функцию яичников.
При хирургическом вмешательстве необходимо тщательно выявить и
коагулировать все видимые эндометриоидные гетеротопии.
Консервативное лечение эндометриоза прошло несколько этапов:
использование эстроген - гестагенных препаратов,
антигонадотропинов (даназол), препаратов антипрогестеронового
действия (гестринон), агонистов гонадолиберинов (золадекс, люкрин,
декапептил - депо). Сравнительная оценка эффективности
медикаментозных средств убедительно доказала преимущество
агонистов гонадолиберинов для лечения эндометриоза. Препараты:
люкрин - депо в ампулах 3,75 мг (Abbott Laboratories, США),
активное вещество лейпролид - ацетат - одна инъекция в месяц;
золадекс в шприц - ампулах 3,6 мг (Zeneca, Великобритания),
активное вещество - гозерелин - ацетат одна инъекция в месяц;
декапептил - депо в ампулах 3,75 мг - одна инъекция в месяц и
декапептил дейли 0,1 или 0,5 мг для ежедневного введения (Ferring,
Германия), активное вещество - трипторелин - ацетат.
Кроме того, доказано, что курс лечения, в течение которого
осуществляется терапевтический эффект, должен составлять не менее
6 месяцев.
Лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе должно
начинаться как можно раньше и включать в себя в качестве
обязательных следующие компоненты:
- лапароскопическое разрушение эндометриодных гетеротопий как
фактора, поддерживающего функционирование порочного круга,
усугубляющего течение заболевания;
- медикаментозное лечение, предпочтительно агонистами
гонадолиберинов, назначаемых в течение 6 месяцев, независимо от
степени распространения эндометриоза.
Проведение медикаментозного лечения больным в
послеоперационном периоде позволяет:
1) добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной
терапии, который в значительной степени увеличивает шансы
наступления беременности;
2) обеспечить адекватную продолжительность так называемого
периода временной атрофии имплантантов, необходимого для
полноценного развития и имплантации бластоцисты;
3) устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по
каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.
Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет
40-65% беременностей и зависит от степени распространения
эндометриоидных гетеротопий, и в большей степени от наличия и
выраженности спаечного процесса в малом тазу, являющегося
следствием длительно существующей и распространившейся патологии.
Отсутствие беременности в течение 8-12 месяцев после окончания
лечения, как правило, приводит к рецидиву эндометриоза у
подавляющего числа больных.
Поэтому, в случае отсутствия эффекта от комплекса проведенных
оперативных и консервативных мероприятий, необходимо рекомендовать
супружеской паре методы вспомогательной репродукции для достижения
беременности.
ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ У ЖЕНЩИН
Классификация эндокринного бесплодия
I группа. Гипоталамо - гипофизарная недостаточность
1. Гипогонадотропный гипогонадизм гипоталамического генеза
2. Гипогонадотропный гипогонадизм гипофизарного генеза
3. Гипогонадотропный гипогонадизм, обусловленный
гиперпролактинемией
II группа. Гипоталамо - гипофизарная дисфункция
1. Нормогонадотропная аменорея, олигоменорея, недостаточность
функции желтого тела
2. Синдром поликистозных яичников центрального генеза
III группа. Яичниковая недостаточность
1. Синдром преждевременного истощения яичников
2. Синдром резистентных яичников
3. Дисгенезия гонад
4. Синдром постовариоэктомии, лучевого истощения яичников
5. Синдром поликистозных яичников яичникового генеза
IV группа. Гипотиреоз.
1. Гипотиреоз - аменорея - галакторея - гиперпролактинемия
(синдром Ван - Вик - Росс - Генес)
2. Гипотиреоз с нарушениями менструального цикла по типу
олигоменореи, недостаточности функции желтого тела
Клиническая характеристика больных
I группа
1. Гипоталамо - гипофизарная недостаточность, гипоталамическая
и гипофизарная формы
ЛГ < 5 МЕ/л, ФСГ < 3 МЕ/л, Е2 < 70 пмоль/л, концентрации
других пептидных и стероидных гормонов в пределах базальных
уровней.
Больные характеризуются аменореей, чаще первичной (65%), реже
вторичной (35%).
Отсутствие эстрогенного влияния на организм женщины вызывает
характерные особенности фенотипа: евнухоидное телосложение,
высокий рост, длинные конечности, скудное оволосение на лобке и в
подмышечных впадинах, гипоплазия молочных желез, половых губ,
уменьшение размеров матки и яичников, отрицательная
прогестероновая проба. У 10% больных этой группы имеет место
отсутствие или снижение обоняния - синдром Кальмана.
Дифференциальная диагностика преимущественно гипоталамического или
гипофизарного уровня поражения проводится на основании анализа
результата пробы с гонадолиберином.
Методы лечения бесплодия:
Для гипофизарных форм - индукция овуляции гонадотропинами. Для
гипоталамических форм - индукция овуляции гонадотропинами и
аналогами гонадотропин - рилизинг - гормона.
Прогноз восстановления собственной менструальной и
репродуктивной функций отрицательный.
2. Гипогонадотропный гипогонадизм, обусловленный
гиперпролактинемией
Различают функциональную гиперпролактинемию и обусловленную
пролактиномой гипофиза.
Пролактин от 1000 до 20000 МЕ/л, концентрации гонадотропинов и
эстрадиола ниже или в пределах базальных уровней, концентрации
других гормонов в пределах базальных уровней.
Нарушение менструальной функции по типу вторичной аменореи -
60%, олигоменореи - 30%, недостаточности лютеиновой фазы 10%. У
30% больных выявляется галакторея.
Фенотипически больные имеют правильное женское телосложение,
развитые вторичные половые признаки.
Методы достижения беременности:
При функциональной гиперпролактинемии и отсутствии показаний к
хирургическому удалению пролактиномы гипофиза - препараты,
снижающие уровень пролактина в плазме крови - бромкриптин,
парлодел, норпролак.
Восстановление собственной менструальной и репродуктивной
функций возможно у 20-25% больных с невысоким уровнем пролактина.
II группа. Гипоталамо - гипофизарная дисфункция
1. Концентрации пептидных и стероидных гормонов в пределах
базальных значений.
Нарушение менструального цикла по типу вторичной аменореи,
олигоменореи, регулярный менструальный цикл с недостаточностью
функции желтого тела.
Фенотип нормальный женский.
Методы достижения беременности:
Индукция овуляции кломифен - цитратом, гонадотропинами,
агонистами гонадотропин - рилизинг - гормона.
Восстановление собственной менструальной и репродуктивной
функций возможно у молодых женщин с недлительным анамнезом
заболевания.
III группа
Яичниковая недостаточность
ЛГ, ФСГ > 20 МЕ/л, Е2 - 80-120 пмоль/л, концентрации других
гормонов в пределах базальных уровней.
1. Синдром преждевременного истощения яичников и резистентных
яичников
Женщины с аменореей (60% - вторичная аменорея, 20% -
первичная), у 10% олигоменорея.
Фенотип женский, правильный.
2. Синдром постовариоэктомии, лучевого поражения яичников
Характеристики те же. В начале заболевания наблюдаются
приливы.
3. Дисгенезия гонад
У 80% больных имеет место первичная аменорея и генетические
"стигмы" - низкий рост, короткая шея, высокое небо и др.
При наличии в кариотипе Y-хромосомы показано удаление гонад.
Методы лечения бесплодия:
Перенос оплодотворенной донорской яйцеклетки на фоне
заместительной гормональной терапии.
Прогноз восстановления собственной менструальной и
репродуктивной функций отрицательный.
IV группа
Дисфункция коры надпочечников
ЛГ 10-15 МЕ/л, ФСГ в пределах базальных значений,концентрации
андрогенов (Т, 17-ОП, ДЭА-С) повышены.
Больные могут иметь регулярный ритм менструаций, олигоменорею,
вторичную аменорею.
Тип телосложения женский, у большинства пациенток отмечается
гирсутизм.
Возможно наступление самостоятельных беременностей, которые,
как правило, не развиваются на ранних сроках.
Диагноз устанавливается на основании пробы с
адренокортикотропным гормоном.
Методы лечения бесплодия:
Глюкокортикоиды, стимуляция овуляции кломифен - цитратом,
гонадотропинами, агонистами гонадотропин - рилизинг - гормона.
V группа
Гипотиреоз
1. Гипотиреоз - аменорея - галакторея - гиперпролактинемия
(синдром Ван - Вик - Росс - Генес)
2. Гипотиреоз
Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи,
недостаточность функции желтого тела.
Диагноз устанавливается на основании клинических признаков
гипотиреоза и результатов исследования функции щитовидной железы.
Методы достижения беременности:
Терапия тиреоидными препаратами, при компенсации функции
щитовидной железы стимуляция овуляции непрямыми или прямыми
индукторами овуляции.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
Отдельное рассмотрение СПКЯ обусловлено тем, что в основе
формирования и развития синдрома могут лежать нарушения различных
звеньев репродуктивной системы: центральных структур, яичников,
надпочечников. СПКЯ является наиболее частой патологией
эндокринного бесплодия у женщин (56,2%).
Известно, что СПКЯ - мультифакторная патология, для которой
характерны олиго / аменорея, хроническая ановуляция,
гиперандрогения и, как следствие, гирсутизм и бесплодие. Патогенез
СПКЯ остается не до конца ясным, несмотря на большое количество
исследований в этой области. Ведущей является центральная теория
патогенеза, согласно которой патологическое состояние объясняется
нарушениями образования трансмиттеров в гипоталамической области,
изменением цирхорального ритма выделения гонадотропин - рилизинг -
гормона (ГнРГ) и, как следствие, количественными изменениями
секреции гонадотропных гормонов: ЛГ и ФСГ.
СПКЯ гетерогенная группа нарушений с широкой клинической и
биохимической вариабельностью, при которой хроническая ановуляция
является следствием нарушения механизма обратной связи в
гипоталамо - гипофизарной системе.
Диагностика СПКЯ
Диагноз СПКЯ можно поставить на основании совокупности клинико
- лабораторных симптомов.
Клинические симптомы СПКЯ:
- Бесплодие - 100% (первичное бесплодие 90%).
- Ановуляция - 100%.
- Олигоменорея с менархе - 86%.
- Гирсутизм - 56%.
- Ожирение - 54%.
Гормональные признаки СПКЯ:
- Уровень прогестерона, характерный для ановуляции - 100%.
- Индекс ЛГ/ФСГ > 2,5 - 80%.
- Повышенный уровень тестостерона - 60%.
Ультразвуковые признаки СПКЯ:
- Множество кист в паренхиме яичников - 86%.
- Яичниково - маточный индекс - 82%.
- Уменьшение передне - заднего размера матки - 80%.
- Двухстороннее увеличение объема яичников - 80%.
Лапароскопические признаки СПКЯ:
- Гладкая утолщенная капсула - 92%.
- Множество подкапсульных кист - 92%.
- Выраженный сосудистый рисунок - 91%.
- Двухстороннее увеличение яичников - 90%.
- Отсутствие свободной перитонеальной жидкости - 86%.
Морфологические признаки СПКЯ:
- Множество премордиальных и кистозно - атрезирующихся
фолликулов 86%.
- Отсутствие желтого тела - 86%.
- Утолщение белочной оболочки - 82%.
Разделение СПКЯ на 3 группы - центрального, надпочечникового и
яичникового генеза - имеет определенную условность вследствие
отсутствия абсолютных критериев, присущих той или иной форме
патологии, тем более, что при длительном течении заболевания
развиваются вторичные изменения, что способствует сочетанию
нарушений в центральных и периферических звеньях репродуктивной
системы. Разделяя больных с СПКЯ на 3 группы можно использовать
следующие критерии:
СПКЯ центрального генеза: возраст менархе соответствует
популяционной норме. Нарушения менструального цикла с менархе у
11,4% женщин, остальные женщины нарушения менструального цикла
связывали со стрессом - 44,6%, снижением веса - 23%, занятиями
спортом - 10%. Тип телосложения правильный женский, гирсутизм у
28%, гиперандрогения у 21%, повышение индекса ЛГ/ФСГ у 30%,
положительная реакция на нейромедиаторы (дифенин) у 39%, утолщение
капсулы при лапароскопии у 9,8%.
СПКЯ надпочечникового генеза: возраст менархе выше
популяционной нормы, нарушение менструального цикла у 66% женщин,
у 34% - сохраненный ритм менструаций, у 27% были беременности. Тип
телосложения андрогенный, гирсутизм у 65%, гиперандрогения у 93%,
яичники увеличены у 32%, проба с АКТГ положительная у всех
больных.
СПКЯ яичникового генеза: возраст менархе превышает
популяционную норму, нарушения менструального цикла с менархе у
всех больных, ожирение с характерным распределением подкожно -
жировой клетчатки (62%), гирсутизм (54%), гиперлипидемия (23%),
нарушение толерантности к глюкозе (14,5%), увеличение размеров
яичников и утолщение их капсулы у всех больных.
Лечение бесплодия при СПКЯ
В контексте восстановления фертильности при СПКЯ сегодня
существуют два реально действующих направления: это использование
медикаментозных гормональных препаратов, обеспечивающих
фолликулогенез в яичниках с образованием одного или нескольких
зрелых фолликулов и их овуляцию. Эффективность консервативных
методов составляет около 50% беременностей на леченную женщину.
Вторым направлением являются оперативные вмешательства на
яичниках, описанные еще в начале века и позволяющие восстановить
овуляцию и фертильность у больных с СПКЯ (Штейн - Левенталь,
1935).
Бесспорно, что лишь эндоскопические вмешательства могут быть
целесообразны для восстановления фертильности при СПКЯ. В
последние десятилетия, после внедрения в клинику лапароскопии было
разработано около десятка оперативных вмешательств по поводу
поликистозных яичников: клиновидная резекция яичников,
демедулэктомия, декапсуляция яичников, каутеризация электро- и
термо- аргоновым лазером, лазерная вапоризация, электропунктура и
т.д.
Смыслом всех проводимых оперативных вмешательств является
разрушение или удаление части яичника, продуцирующего андрогены,
вследствие чего восстанавливаются нормальные взаимоотношения между
центральными структурами и яичниками.
Обобщая накопленный литературный опыт и используя собственные
данные предлагается следующая тактика лечения бесплодия при СПКЯ.
1. Установление диагноза СПКЯ на основании совокупности
известных клинических и лабораторных параметров.
2. Проведение индукции овуляции адекватными методами под
тщательным клинико - лабораторным контролем в течение 4-6 месяцев.
3. Проведение хирургического вмешательства на яичниках
лапароскопическим доступом при неадекватной реакции на применение
индукторов овуляции или при отсутствии беременности в течение 4-6
месяцев адекватного консервативного лечения. При этом оптимальными
условиями хирургического лечения являются лапароскопический
доступ, удаление или разрушение мозгового слоя яичников как
источника андрогенов, минимизация риска спайкообразования и
повреждения фолликулярного аппарата яичников.
4. Оценка эффективности произведенной операции в течение 4-6
месяцев - восстановление регулярного ритма менструаций,
констатация овуляторности менструального цикла, наступление
беременности.
5. В случае отсутствия данных, свидетельствующих о
восстановлении овуляторного менструального цикла - назначение
индукторов овуляции.
Методы терапии мужского бесплодия
В зависимости от выявленных причин мужского бесплодия
предусматриваются различные виды лечения, которые можно разделить
на консервативные, хирургические и методы ВРТ.
Возможности медикаментозной терапии при различных нарушениях,
обуславливающих патозооспермию, крайне ограничены и является
актуальной темой клинической андрологии.
Консеративная терапия нарушений фертильности мужчин основана
на применении следующих препаратов:
1. Андрогены: А. Пероральные: местеролон (провирон),
тестостерона ундеканоат (андриол, тестокапс). Б. Парентеральные:
тетостерона пропионат (тестовирон), тестостерона энантат
(тестостерон - депо), тестэнат (сустанон-250), тестостерона
ундеканоат. В. Трансдермальные: андродерм, андрактим, андрогель.
Транскротальные: тестодерм. Д. Подкожные импланты тестостерона.
2. Антиэстрогены: кломифена цитрат (клостилбегид, тамоксифен).
3. Гонадотропины: чМГ (пергонал, менагон, хумегон),
фоллитропины (метродин, метродин ВЧ, пурегон), чХГ (профази,
прегнил, хорагон).
4. Рилизинг - гормоны: люлиберин, криптокур.
5. Ингибиторы секреции пролактина: бромкриптин (парлодел),
норпролак, достинекс.
6. Антибактериальные препараты.
7. Иммуностимуляторы: пирогенал, нормальный человеческий
иммуноглобулин, иммунал, октагам, виферон, неовир.
8. Ангиопротекторы: пентоксифиллин (трентал, агапурин).
9. Энзимные препараты: вобэнзим, флогэнзим.
10. Средства коррекции половой функции: андриол, провирон,
йохимбе - гидрохлорид, Супер Йохимбе-Плюс, силденафила цитрат
(виагра), химколин, карбеголин, альпростадил (эдекс, каверджект),
тентекс, афродор, имипрамин, прозерин, атропин.
Хирургические методы лечения мужского бесплодия используются
гораздо реже и показаны при варикоцеле, крипторхизме, опухолях
гипофиза или яичка.
При серьезных нарушениях сперматогенеза, не позволяющих
рассчитывать на успех в лечении, используются ВРТ, к которым
относятся: ИОСМ, ИОСД и ИКСИ, входящие в программу ЭКО и ПЭ.
МЕТОДЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ РЕПРОДУКЦИИ
Методы лечения бесплодных супружеских пар
Методами лечения бесплодия, применяющимися в настоящее время
являются:
1. Стандартная программа экстракорпорального оплодотворения
(ЭКО, ЭКО и ПЭ, IVF, IVF-ET)
2. Трансцервикальный перенос гамет (ГИФТ, GIFT) и зигот (ЗИФТ,
ZIFT) в маточные трубы
3. Программа суррогатного материнства (СМ)
4. ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов
(ICSI, ИЦИС, ЭКО + ICSI)
5. Программа донации ооцитов (ОД, ovum donation)
6. ЭКО+ICSI в сочетании с перкутарной аспирацией
сперматозоидов из яичка или его придатка
7. Сочетание ЭКО с другими программами при
криоконсервированных эмбрионах (CRYO)
Показаниями к лечению с помощью стандартной программы ЭКО
считают:
1. Абсолютное трубное бесплодие, связанное с отсутствием обеих
маточных труб
2. Стойкое трубное и трубно - перитонеальное бесплодие,
обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или
единственной оставшейся трубы), и / или спаечным процессом в малом
тазу, при бесперспективности дальнейшего консервативного или
хирургического лечения бесплодия
3. Эндокринное бесплодие, при невозможности достижения
беременности с помощью гормонотерапии в течение 6-12 месяцев
4. Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза,
при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет
5. Бесплодие, обусловленное мужским фактором: олиго-, астено-,
тератозооспермией I-II степени
6. Бесплодие неясного генеза продолжительностью более 2 лет,
установленное после использования всех современных методов
обследования, включая лапароскопию
7. Сочетание указанных форм бесплодия
Показаниями для проведения лечения методом ГИФТ являются:
1. Бесплодие, обусловленное цервикальным фактором при
неэффективности лечения с помощью внутриматочной инсеминации
спермой мужа в 4-6 менструальных циклах
2. Бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза
3. Бесплодие неясной этиологии
Показания для лечения методом ЗИФТ - те же, что и для ГИФТ, но
в сочетании с мужским фактором, ведущим к инфертильности.
Показаниями для лечения методами с помощью ОД считают такие
формы эндокринного бесплодия, при которых невозможно получение
собственных или полноценных яйцеклеток. К таким состояниям
относят:
1. Дисгенезия гонад: чистая форма (кариотип 46ХХ), смешанная
форма (кариотип 46XY), синдром Шеришевского - Тернера (кариотип
45X0)
2. Синдром преждевременного истощения яичников
3. Синдром ареактивных яичников
4. Посткастрационный синдром
5. Отсутствие оплодотворения собственных яйцеклеток в
неоднократных предшествующих попытках лечения методом ЭКО
6. Естественная менопауза
7. Возможность передачи потомству по женской линии тяжелых
генетически обусловленных заболеваний
Показанием к применению программы СМ является:
1. Отсутствие или неполноценность матки у бесплодной пациентки
Показаниями к лечению методом ЭКО + ICSI считают:
1. Бесплодие, обусловленное мужским фактором, при критических
нарушениях сперматогенеза
2. Отсутствие оплодотворения в предшествующих 2 попытках
стандартной процедуры ЭКО
В редких случаях показанием для лечения этим методом могут
являться:
1. Наличие у мужа или жены антиспермальных антител
2. Ретроградная эякуляция при выраженных нарушениях качества и
количества сперматозоидов
Показанием к использованию программы ЭКО + ICSI + MESA/TESA
является:
1. Отсутствие сперматозоидов в эякуляте при их наличии в яичке
или его придатке
Показанием для применения программы CRYO считают:
1. Ненаступление или прерывание беременности в предшествующей
попытке лечения при дополнительном наличии криоконсервированных
эмбрионов
2. Воздержание от переноса эмбрионов в предшествующем лечебном
цикле
Условиями, обеспечивающими возможность применения стандартной
программы ЭКО, исходя из данных литературы, считают:
1. Возможность наблюдения и коррекции роста и развития
фолликулов в яичниках
2. Наличие и доступ для пункции под контролем УЗИ хотя бы
одного яичника
3. Наличие полноценной матки
4. Концентрацию сперматозоидов в сперме не менее 5 млн./мл,
линейно - поступательное движение не менее, чем у 20% из них,
морфологически нормальных спермиев не менее 30% (нарушение
сперматогенеза I-II степени)
Кроме того:
Для ГИФТ - наличие у пациентки хотя бы одной хорошо проходимой
маточной трубы - показатели спермограммы.
Для ЗИФТ - наличие у пациентки хотя бы одной хорошо проходимой
маточной трубы при олиго-, астено-, тератозооспермии у мужа не
ниже II степени.
Для ОД - наличие у пациентки - реципиентки полноценной матки,
фертильной (или условно фертильной) спермы ее мужа и наличие
ооцитов донора.
Для СМ - наличие у суррогатной матери полноценной матки, а у
генетических родителей - возможность получения полноценных ооцитов
и живых сперматозоидов.
Для ICSI, PESA, TESA - наличие живых сперматозоидов.
Для CRYO - наличие полноценных эмбрионов.
Противопоказаниями к использованию ВРТ считают:
1. Состояние пациенток, связанные с перспективой возникновения
опасности для их здоровья и жизни (тяжелые соматические и
инфекционные заболевания, при которых противопоказано оперативное
вмешательство, беременность и роды)
2. Психические заболевания в семье, препятствующие воспитанию
детей или его существенно затрудняющие
3. Наличие у пациенток (в том числе в анамнезе) пограничных и
злокачественных новообразований яичников или злокачественных
опухолей другой локализации
Этапы лечения стандартным методом ЭКО:
1. Диагностика причины бесплодия и отбор супружеских пар
2. Стимуляция суперовуляции
3. Мониторинг роста и развития фолликулов (УЗ и гормональный)
4. Трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ и
получение преовуляторных ооцитов
5. Получение спермы и подготовка ее к инсеминации in vitro
6. Инсеминация ооцитов in vitro, культивирование половых
клеток, установление факта оплодотворения ооцитов и дробления
эмбрионов
7. Перенос эмбрионов в матку матери
8. Поддержка лютеиновой фазы лечебного менструального цикла
9. Диагностика беременности, ее ведение и родоразрешение
Лечение путем ГИФТ отличается от стандартной программы ЭКО,
лишь заменой этапов 6, 7, соответственно на следующие:
- Культивирование гамет - сперматозоидов и ооцитов
- Трансцервикальный или трансабдоминальный перенос гамет в
маточную трубу
Методика ЗИФТ отличается исключением факта установления
дробления эмбриона, незамедлительным выполнением этапа 7 в виде
"трансцервикального переноса зигот в маточную трубу").
При использовании методов ГИФТ и ЗИФТ гаметы или зиготы
переносят только в одну проходимую маточную трубу, вне зависимости
от состояния другой трубы.
Лечение методом ОД включает в себя:
1. Подготовку матки реципиентки к переносу эмбрионов с помощью
заместительной гормонотерапии (под контролем мониторинга
содержания Е2 и П в сыворотке крови)
2. Проведение лечения пациентки - донора по стандартному
варианту процедур ЭКО до этапа 6 включительно, с использованием
спермы мужа пациентки - реципиентки
3. Перенос в матку пациентки - реципиентки эмбрионов,
развившихся после оплодотворения in vitro ооцитов пациентки -
донора сперматозоидами мужа реципиентки
Этапы 8 и 9 стандартной процедуры ЭКО являются завершающими и
в программе ОД.
В программе СМ этапы 7, 8, 9 стандартной программы ЭКО
выполняются с привлечением суррогатной матери, а в программах,
включающих ICSI, инсеминацию ооцитов (этап 6) осуществляют с
помощью микроманипуляционной техники.
Этап 5 в программах PESA, TESA включает перкутанное получение
сперматозоидов из яичка и его придатка, а в программе CRYO этап 6
завершается программированным замораживанием "лишних" эмбрионов,
которые после размораживания переносят в матку обычно в следующем
естественном "нестимулированном" менструальном цикле (этап 7).
Стимуляция суперовуляции при использовании всех методов
вспомогательной репродукции осуществляется исходя из определенных
принципов, а именно:
Пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого проводят через
35-36 часов после введения овуляторной дозы ХГ под контролем УЗИ
яичника. Трансвагинально пунктируют и аспирируют все фолликулы
диаметром более 14 мм.
Сперму получают от мужа или (по показаниям) от донора путем
мастурбации сразу после успешно выполненной пункции. Ее подготовку
к оплодотворению in vitro (капацитацию сперматозоидов) производят
по методике "swim up". Последняя заключается в отмывании
сперматозоидов от семенной плазмы, содержащей вещества,
ингибирующие активность спермиев, в специальной среде, путем
двукратного центрифугирования по 10 мин. при 1500 об./мин.
Инсеминацию ооцитов in vitro обычно выполняют спустя 5 часов
после пункции фолликулов из расчета 50-100 тыс. подвижных
сперматозоидов на 1 ооцит.
Во всех методах лечения, за исключением ГИФТ, факт
оплодотворения ооцитов оценивают по наличию в них двух
пронуклеусов.
Перенос эмбрионов в матку матери осуществляют трансцервикально
с помощью специального катетра в 5-20 мкл культуральной среды
через 48-72 или 96 ч. после пункции. Переносят обычно не более 4
эмбрионов. После переноса пациентки в течение 1-2 ч. находятся в
горизонтальном положении на спине, а затем уезжают домой. Все
процедуры проводят в амбулаторных условиях.
С целью обеспечения полноценности лютеиновой фазы всем
пациенткам дополнительно вводят ХГ по 5000 ЕД в/м в день переноса
эмбрионов, гамет и преэмбрионов, а так же через 3 и 6 дней после
этого или 2,5% масляный раствор прогестерона, по 50-100 мг в/м
ежедневно, начиная со дня пункции фолликулов.
На +14 день (день 0 - день пункции) с целью подтверждения
факта наступившей беременности определяют наличие ХГ в моче
(качественный анализ) или (бета-субъединиц ХГ в сыворотке крови
(количественный анализ).
При задержке менструации на 1,5-2 нед. с целью подтверждения
факта беременности и установления числа и локализации
имплантировавшихся эмбрионов проводят ультразвуковое исследование,
а в I триместре беременности в динамике по показаниям.
При наступлении беременности 3-мя и более плодами по настоянию
пациенток проводят инструментальную редукцию числа эмбрионов. Эту
манипуляцию осуществляют при сроке беременности 7-9 нед., когда
КТР (копчико - теменной размер) эмбрионов составлял 10-25 мм. В
такие сроки операция наименее травматична и наиболее безопасна для
сохраняемых эмбрионов. Селекция зародышей зависит от их размеров и
локализации: стремятся сохранить наиболее крупные эмбрионы с
четкими контурами структур, расположенные ближе к дну матки.
При диагностировании с применением УЗИ и определения ХГ в
сыворотке крови эктопической (трубной) беременности, пациенток
госпитализируют и лапароскопическим доступом проводят
хирургическое лечение.
Пациенток с наступившей маточной беременностью ведут в
соответствии с общепринятыми принципами современного акушерства.
Четкая диагностика причин бесплодия и тактика ведения больных,
предполагающая использование современных репродуктивных технологий
приводит к наступлению беременности у 40-70% ранее бесплодных
пациентов. Эффективность излечения бесплодия зависит от нарушения
репродуктивной системы, сочетания факторов, являющихся причинами
инфертильности, возраста супружеской пары, длительности бесплодия
и адекватности лечебных мероприятий.
Комментарии