Простатит (видео)

Симптомы простатита. Симптомы воспалительного поражения предстательной железы

Выделяются следующие формы простатита:

Категория I Острый бактериальный простатит.
Категория II Хронический бактериальный простатит.
Категория III Хронический абактериальный простатит или синдром хронической тазовой боли.
Категория III А Воспалительный синдром хронической тазовой боли.
Категория III В Невоспалительный синдром хронической тазовой боли.
Категория IV Асимптоматический воспалительный простатит.

По классификации принято разделять простатит на инфекционный и неинфекционный (застойный).

В случае инфекционного простатита в предстательную железу попадают микробы, вирусы, бактерии, грибы и т.д. Специфических возбудителей у простатита нет.

Неинфекционный (застойный простатит) развивается без инфекций. В начальной стадии заболевания застой крови в простате, как правило, вызван нерегулярной половой жизнью и малоподвижным образом жизни, переохлаждением организма. Таким образом, при простатите основную роль играет капиллярный застой. Микробы работают уже на его фоне.

Пациентов иногда пугают такие формулировки в диагнозе, как "простатит на стадии простатоза" и "абактериальный простатит". Если у больного нашли простатоз, это значит, что беспокоиться ему пока не о чем, а надо только привести в порядок свой образ жизни: застойные явления в капиллярах выявлены, но воспаление еще не развилось. Абактериальный же простатит - стадия, когда уже начался воспалительный процесс, но еще не произошло инфицирование.

По клиническому течению различают две основные группы простатитов: острые и хронические. В патогенезе острых простатитов основную роль играет бактериальный фактор. Для хронических простатитов бактериальный фактор имеет второстепенное значение, он играет важную роль лишь в начале заболевания. С течением времени в патогенетический механизм включаются аутоиммунный, нейрогенный и аллергические факторы, поддерживающие хроническое воспаление даже в отсутствии бактериальной инвазии.

Клиническая картина простатита отличается богатством симптомов. Некоторые из них характерны как для острого, так и для хронического простатита (например нарушение мочеиспускания), другие только для острого (например острый болевой синдром) или только для хронического простатита (например выраженные расстройства половых функций). Наличие тех или иных симптомов у пациента варьирует от анатомических и патофизиологических аспектов заболевания в конкретном случае.

Болезненный процесс при простатите начинается с воспаления выводных протоков ацинусов. С их стенок слущивается эпителий (выстилающий слой клеток) и накапливается в канальчиках вместе со слизью. Кроме того, образуются микролиты - крошечные камешки: они смешиваются со слизью и слущиваюшимся эпителием, и в итоге формируются пробки, закупоривающие выводные протоки. Постепенно пробки превращаются в микроабсцессы (нагноения), дренаж долек прекращается, и они перестают работать одна за другой.

Правда, до закупорки выводных протоков обычно проходит довольно много времени - иногда месяцы, иногда годы. Процесс помаленьку идет, а больной ничего не замечает, поскольку простата все еще производит секрет. А вот когда возникают микроабсцессы, начинают проявляться симптомы.

Первый из симптомов простатита - легкое затруднение мочеиспускания. Воспаленная простата увеличивается в объеме и сжимает мочеиспускательный канал. Постепенно воспалительный процесс приводит к склерозу шейки мочевого пузыря, а в тяжелых случаях мочеточник полностью перекрывается.

Второй симптом простатита - сексуальное расстройство. Нарушается механизм эрекции, ослабляется оргазм.

Прочие характерные признаки и симптомы простатита:

1) чувство жжения в промежности и уретре;
2) неприятные ощущения при дефекации;
3) учащенные и повелительные позывы к мочеиспусканию;
4) затрудненное и прерывистое мочеиспускание;
5) тянущиеся уретральные выделения при дефекации;
6) наличие в моче плавающих нитей;
7) длительные ночные эрекции;
8) ускоренное семяизвержение;
9) стертый оргазм (о нем будет сказано отдельно);
10) повышенная общая утомляемость;
11) психическая подавленность, ожидание дальнейших осложнений, тревожное состояние;
12) снижение потенции.

Необязательно эти симптомы наблюдаются все сразу. Клиническая картина простатита весьма изменчива - как у разных больных, так и у одного и того же больного во времени.

Отличительная особенность простатита - практическое отсутствие острой формы. Едва простатит возник, он сразу хронический. Случаи полного выздоровления (самопроизвольного либо в результате лечения) после первой же острой стадии единичные. Течение болезни очень медленное, а симптоматика обычно сглаженная. Проявления простатита подразделяют на три основных синдрома (комплекса симптомов): болевой, дизурический и сексуальный.

Боли при простатите, как правило, иррадиирующие, т.е. отдающие, в крестец, промежность и, особенно, мошонку. Сама простата не "болит" в строгом смысле слова, но от нее идут нервные пути ко всем органам малого таза - вот почему боли нередко отдают в поясницу. По интенсивности они различны - от едва заметных ноющих до резко выраженных, нарушающих сон. Боли могут усиливаться или ослабевать при половом воздержании или, наоборот, чрезмерной сексуальной активности, после разрядки, при семяизвержении. Стоит отметить, что боли в крестце необязательно свидетельствуют о простатите - они могут быть связаны, например, с остеохондрозом.

Дизурия (расстройство мочеиспускания), как правило, заключается в частых позывах и ощущении неполного опорожнения мочевого пузыря. Последний действительно опорожняется не полностью - ведь мочеточник сдавлен увеличившейся в объеме простатой, и его просвет уменьшен. Учащение и затруднение мочеиспускания выражены на ранней стадии простатита, а затем несколько ослабевают, поскольку организм вырабатывает адаптационные механизмы. Но по мере развития болезни дизурия опять нарастает.

Наконец, половые расстройства. Часто приходится слышать, что простатит вызывает импотенцию, но это характерно для запущенной болезни. А поначалу развивается - и то не всегда - ДИСПОТЕНЦИЯ, т.е. снижение потенции с качественными ее нарушениями. Последние могут быть разнообразны: у одних эрекция ухудшается, у других, наоборот, наблюдаются частые ночные эрекции, нередко наблюдаются ускоренное семяизвержение (связанное с уменьшением порога возбуждения оргастического центра нервной системы) и так называемый стертый оргазм (притупление остроты оргастических ощущений). Часто отмечаются также боли при семяизвержении и после оргазма, в результате чего больной уклоняется от половой жизни. Насколько это правильно, скажем позже. При запущенном простатите наблюдается общее угнетение половой функции, завершающееся импотенцией.

В отличие от дизурии, степень сексуальных расстройств при простатите сильно зависит от половой конституции - говоря по-человечески, от того, сильный мужчина или слабый. У сильных сексуальный простатический синдром развивается позже и менее выражен, чем у слабых, а может и не развиться во все - особенно если больной не знает, что у него простатит. Мы считаем крайне важным, для пациента знать, в каком состоянии находится его здоровье. Мы предостерегаем лишь от чрезмерной мнительности и впадения в уныние. Общеизвестный факт: если больной простатитом убежден в том, что у него должна возникнуть диспотенция, и с трепетом ждет ее наступления, она наступит скорее.

Кстати, на ранних стадиях простатита сам сексуальный синдром - и дизурический тоже (!) - может быть ВНУШЕННЫМ. Человек жил себе спокойно и ни о чем не знал, затем ему поставили диагноз, он вспомнил все, что слышал или читал об этой болезни, перепугался и принялся настойчиво искать у себя соответствующие симптомы - и вот, пожалуйста, они послушно появились! Хотя вполне возможно, что болезненный процесс находится еще на той фазе, когда им вроде бы рановато возникать.

Со временем не долеченный или запущенный простатит может вызывать целый ряд осложнений, некоторые из которых очень серьезны.

Наиболее часто встречающиеся симптомы простатита:

Нарушения мочеиспускания при простатите.

Для простатита характерно жжение в мочеиспускательном канале (уретре), которое возникает непосредственно во время мочеиспускания или после него. Неприятные ощущения как правило распространяются вдоль мочеиспускательного канала и достигают головки полового члена.

При формировании сужения в простатической части мочеиспускательного канала, напор мочевой струи снижается, струя становится вялой и может прерываться. Больному нужно прилагать большие усилия для полного изгнания мочи из мочевого пузыря. У пациентов старше 50 лет нужно дифференцировать этот симптом от нарушений мочеиспускания вызванных аденомой простаты. Увеличение препятствия (прогрессирование сужения уретры) на пути изгнания мочи, может вызвать застой мочи в мочевом пузыре и чувство не опорожненного мочевого пузыря после очередного мочеиспускания. Больных беспокоят частые позывы к мочеиспусканию, особенно мучительные в рабочее время и во время сна.

Болевые симптомы при простатите

Боль является постоянным спутником всех видов простатита. При остром простатите болевой синдром носит выраженный характер, однако быстро проходит под воздействием лечения. При хроническом простатите боли, чаще всего, ноющие, изматывающие, причиняющие больному значительные неудобства и трудно поддающиеся лечению.

Локализация болей при простатите может быть различной. Очагом боли при простатите является воспаленная простата, от нее по нервам боль иррадиирует (распространяется) на прилежащие органы: придаток яичка, яички, прямую кишку, промежность, низ живота. Стоит отметить что боли могут значительно усиливаться при эрекции и эякуляции. Временное переохлаждение также может вызвать обострение болей.

Половые расстройства при простатите

Половые расстройства при остром простатите носят временный характер и исчезают параллельно с выздоровлением больного. При хроническом простатите нарушения в половой сфере могут приобретать стойкое течение. Наиболее частыми половыми расстройствами являются: потеря полового влечения (либидо), нарушения эрекции или болезненные эрекции, затруднение эякуляции (имеет тот же механизм что и нарушения мочеиспускания), ранняя эякуляция, присутствие крови в сперме, бесплодие.

Важно отметить, что половые расстройства наиболее тяжело переживаются больными и являются причиной развития различных психо-эмоциональных нарушений вплоть до депрессии.

Клиническая картина острого простатита дополняется симптомами интоксикации организма (повышение температуры тела, озноб, мышечные и суставные боли, слабость), возникающих при проникновении продуктов распада тканей простаты и бактериальных токсинов в кровь. При хроническом простатите больные жалуются на хроническую усталость, которая порой приобретает выраженный характер и негативно влияет на профессиональную и социальную сферу деятельности пациента.

Острый бактериальный простатит: симптомы

Острый бактериальный простатит проявляется местными и общими симптомами.

Местные симптомы острого бактериального простатита - боль и нарушение мочеиспускания. Локализация боли зависит от расположения воспалительного очага в предстательной железе по отношению к уретре, шейке мочевого пузыря и прямой кишке. Болевой синдром при остром бактериальном простатите может иметь различную интенсивность: от чувства жжения или дискомфорта до носящего острый, нестерпимый характер. В большинстве случаев больные отмечают выраженные боли над лоном и в промежности. Иногда болевой синдром может быть ограничен болезненностью при дефекации, чувством давления в прямой кишке, промежности в положении сидя.

Нарушение мочеиспускания может быть по ирритативному и обструктивному типу. Характерные симптомы со стороны нижних мочевых путей:

Учащенное мочеиспускание.
Затруднение при мочеиспускании.
Болезненное мочеиспускание.

Изредка из-за выраженного отека простаты и нарушения мочеиспускания наблюдается его острая задержка. При переходе воспаления на околопузырную клетчатку и стенку мочевого пузыря появляется резко учащенное мочеиспускание с мучительными позывами-тенезмами. При заинтересованности стенки прямой кишки или жировая клетчатка вокруг прямой кишки проявляется заболевания, напоминают проктит (воспаление прямой кишки) и парапроктит (гнойное воспаление) с болезненной дефекацией, выделением слизи из прямой кишки, резкой болью в промежности. Нередко болезненный спазм анального сфинктера настолько выражен, что делает, невозможным проведение пальцевого ректального исследования.

Общие симптомы острого бактериального простатита - лихорадка, интоксикация, ухудшение общего самочувствия. У части больных повышение температуры тела может быть единственным проявлением заболевания. В зависимости от степени распространения воспалительного процесса, его тяжести, а также при переходе воспаления с предстательной железы на окружающие ткани меняется клиническая картина. Общее состояние становится более тяжелым, нарастают признаки интоксикации.

При физикальном обследовании выявляется тахикардия, сухость языка, бледность и влажность кожных покровов, болезненность при пальпации низа живота. Состояние предстательной железы, оцениваемое с помощью пальцевого ректального исследования, выявляет различные изменения. Наиболее характерным признаком является выраженная болезненность. При преобладании катарального воспаления предстательной железы размеры ее могут быть нормальными или несколько увеличенными, сохраняется ее однородность и четкость контуров. У больных с преимущественно фолликулярной формой простатита простата увеличена, болезненна, отмечается очаговая неоднородность за счет плотных, более болезненных участков. При остром паренхиматозном простатите железа значительно увеличена, резко болезненна, чаще плотная и однородная. При абсцедировании выявляется участок западения. При переходе воспаления на стенку прямой кишки и параректальную клетчатку пальпаторно определяется пастозное, тестоватое, болезненное образование без четких границ.

Хронический бактериальный простатит: симптомы

Хронический бактериальный простатит - длительно текущее заболевание, для клинической картины которого характерно периодическое чередование обострений и ремиссий. Частое вовлечение в воспалительный процесс других органов мочеполовой системы (уретра, шейка мочевого пузыря, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, придатки яичка) делает клиническую картину при этом заболевании чрезвычайно многообразной. Полиморфными оказываются как жалобы пациентов, так и объективные признаки заболевания, выявляемые при физикальном обследовании и различных методах исследования. Субъективные проявления хронического простатита могут варьировать от отсутствия симптомов до клинических проявлений значительной интенсивности. Если симптомы хронического простатита имеются, то не представляют собой ничего характерного. Обычно больные жалуются на дискомфорт в уретре, учащенное мочеиспускание, преждевременное семяизвержение (эякуляцию), изредка появляются выделения из уретры днем под влиянием аутомассажа железы при ходьбе, физической нагрузке или дефекации. Отмечаются разнообразные парестезии в области промежности и в прямой кишке (ощущение давления, тяжести, переполнения), причем у некоторых больных эти явления становятся сильнее при длительном сидении, езде в автомашине, на велосипеде. Часть пациентов предъявляет жалобы на боль различной интенсивности в области промежности или в прямой кишке, которая может перейти в половой член, мошонку, крестец, поясницу, бедро. В редких случаях боль принимает характер периодически повторяющихся мучительных невралгических приступов.

Нарушения мочеиспускания могут быть различными: учащенное мочеиспускание, затруднение и боль при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Для этого заболевания также характерна рецидивирующая инфекция мочевого тракта, обычно вызванная теми же микроорганизмами. Некоторые пациенты отмечают слизистые выделения из мочеиспускательного канала, гематоспермию (появление примеси крови в сперме), болезненную эякуляцию. Сексуальные нарушения включают снижение либидо, эректильную дисфункцию и преждевременную эякуляцию. У больных, особенно молодого возраста, нередко на первый план выступают жалобы на расстройства половой функции. Их характер чаще зависит от длительности заболевания. Вначале наблюдаются частые эрекции и преждевременные эякуляции, которые постепенно сменяются ослаблением эрекции, замедлением эякуляции, понижением либидо и нарушением оргазма. Отмечаются боли при эякуляции и простаторея (выделение капли секрета светло-серого цвета после мочеиспускания или дефекации). Все перечисленные симптомы отражаются на психике и работоспособности больных, приковывают их внимание к своему заболеванию и способствуют развитию нарушений психики в виде неврастении, депрессивных и тревожных состояний, которые в свою очередь усугубляют течение простатита. Страдает общее состояние больного, его работоспособность, нарушается сон. У части пациентов отмечается субфебрильная температура тела, которую легче выявить с помощью термометрии в течение длительного времени в утренние, дневные и вечерние часы. Стойкий субфебрилитет при неосложненном хроническом простатите свидетельствует об обострении воспалительного процесса в предстательной железе по типу фолликулярного или паренхиматозного воспаления.

У большей части пациентов физикальное обследование, включающее пальцевое ректальное исследование, не выявляет характерных признаков, способных подтвердить или исключить диагноз хронического бактериального простатита. Состояние предстательной железы может быть различным. Наибольшее значение имеют размеры и консистенция предстательной железы. Увеличение размеров всей железы или одной из ее долей выявляется у 20-30% пациентов, уменьшение размеров - у 30-50%, а у 20-25% пациентов изменений размеров простаты с помощью пальцевого ректального исследования выявить не удается. Наиболее характерным изменением предстательной железы при хроническом простатите является неоднородность ее консистенции, как по поверхности, так и в толще ткани железы. Различной величины участки уплотнения и размягчения выявляются, по данным ряда авторов, у 26-56% пациентов. При пальпации простаты пациенты, как правило, отмечают болезненность, однако отсутствие болезненности не исключает хронического простатита. Болезненность предстательной железы при пальпации не является характерным симптомом, в 25-30% случаев пальцевое ректальное исследование оказывается малоболезненным или безболезненным. В то же время, пальпация простаты у практически здоровых мужчин нередко вызывает резкие болевые ощущения. После эффективной антибактериальной терапии у многих пациентов простатит становится асимптоматическим.

После эффективного антибактериального лечения у многих пациентов простатит становится асимптоматическим.

Простатит и бесплодие

Длительно текущее нелеченное хроническое воспаление предстательной железы приводит к нарушению показателей спермограммы, и у определенного числа пациентов - к бесплодию. Нарушение фертильности, развивающееся на фоне воспалительных заболеваний мужских половых органов, относится к группе экскреторного бесплодия, которое может находиться на стадии эксреторно - токсического или экскреторно - обтурационного бесплодия.

Снижение фертильности происходит на фоне нормального развития половых желез и достаточного гормонального обеспечения организма, хотя есть данные о гормональных нарушениях при хроническом простатите.

У 5-12% пациентов, посещающих клиники по лечению бесплодия имеются в анамнезе воспалительные урогенитальные заболевания.

Хотя связь между хроническим простатитом и бесплодием не совсем ясна: бактерии, вирусы, лейкоциты, свободные радикалы, цитокины, иммунологические изменения и обструкция семявыводящих путей, которые сопровождают простатит, являются кофакторами в развитии бесплодия.

Диагностика простатита

Обследование пациентов является важной составной частью лечебного процесса. Предложено множество различных диагностических методик, позволяющих комплексно оценить состояние пациентов с патологией предстательной железы. В то же время необходим индивидуальный подход, позволяющий из всего многообразия диагностических методов выбрать те, которые позволили бы получить необходимую информацию для установки диагноза и определения лечебной тактики.

Выяснение жалоб и анамнез заболевания позволяет врачу сделать предварительное заключение и сформировать индивидуальный диагностический алгоритм. Следует отметить, что при первой беседе с пациентом и при его обследовании невозможно определить весь объем необходимых методов диагностики, так как только на основании результатов первичного обследования можно определить направление дальнейших диагностических мероприятий.

Первым, что делает уролог, принимая пациента, собирает анамнез (перечень жалоб пациента). Врач может задать вопросы следующего содержания:

О нарушении мочеиспускания
Как пациент оценивает свою сексуальную функцию (изменилась или не изменилась? Что изменилось? С какого времени?)
Наличие заболеваний у пациента на данный момент и т.д.

После опроса врач - уролог проводит осмотр, который состоит из

наружного осмотра,
ректального осмотра;
инструментального исследования;
и лабораторного исследования.

Наружный осмотр заключается в исследовании наружных половых органов мужчины. Врач визуально определяет наличие или отсутствие выделений, раздражений, высыпаний и т.д.

После наружного осмотра врач переходит к ректальному осмотру. При ректальном осмотре простаты, врач определяет ее контуры, границы, консистенцию.

Далее врач направляет пациента на лабораторную диагностику и инструментальные исследования:

Инструментальное исследование - ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) - является более точным методом диагностики мужских заболеваний, чем простое УЗИ.

К лабораторным исследованиям относят: мазок, секрет простаты, анализ мочи (2-3 стаканная проба), сдача ПЦР на наличие половых инфекций.

Для установления диагноза простатита, согласно современной классификации (NIH, 1995), необходимо только микроскопическое исследование секрета предстательной железы (мочи, полученной после массажа простаты, эякулята) и один из методов топической диагностики воспаления нижних мочевых путей. Остальные методы исследования являются уточняющими и используются для дифференциальной диагностики и выявления осложнений основного заболевания.

В то же время не следует забывать, что избыток диагностических мероприятий не только удлиняет этап обследования, но и способствует усилению симптомов заболевания вследствие повышенного беспокойства, вызванного дополнительным обследованием. Золотым правилом диагностики должен являться принцип разумной достаточности. В настоящее время наиболее распространенный алгоритм обследования хронического простатита предложен J.C. Nickel (2002). Диагностические мероприятия разделены на 3 группы по приоритетности: обязательное, рекомендованное и возможное обследование.

Обследование пациентов с хроническим простатитом (J.C. Nickel, 2002)

Обязательное:

• Анамнез заболевания.
• Физикальное обследование, включая ПРИ.
• Локализационный тест (4- или 2-стаканная проба).

Рекомендованное:

• Симптомы поражения или индекс симптомов (NIH-CPSI).
• Цитологическое исследование мочи.
• Урофлоуметрия.
• Определение остаточной мочи (с помощью УЗИ).

Возможное:

• Исследование эякулята, в том числе микробиологическое.
• Мазок из уретры для выявления типичных бактерий, гонококков, хламидий, микоплазм и других микроорганизмов,способных вызывать уретрит.
• Исследование давление-поток.
• Видео-уродинамическое исследование (включая поток -ЭМГ).
• ТРУЗИ простаты.
• КТ малого таза.
• Простат-специфический антиген (ПСА).

На основе диагностического алгоритма, предложенного J.C. Nickel (2002), Международная согласительная конференция по улучшению диагностики и лечения простатита (2003) предложила протокол обследования пациентов с хронической тазовой болью.

Обследование пациентов с хронической тазовой болью

Базовое обследование

• Анамнез.
• Физикальное обследование, включая ПРИ.
• Общий анализ мочи и микробиологическое исследование средней порции мочи.

Дальнейшее обследование

• Оценка симптомов или индекс (NIH-CPSI).
• Топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей - микроскопическая и микробиологическая.
• Урофлоуметрия.
• Определение объема остаточной мочи.

Обследование в отдельных случаях

Клиническое

• Вопросник International Prostate Symptom Score (IPSS).

Лабораторное

• Цитология мочи.
• Обследование уретры - VB1 (первая порция мочи) или мазок из уретры для выявления типичных бактерий, гонококков, хламидий, микоплазм и других микроорганизмов.
• Исследование эякулята, в т. ч. культуральное.
• Простат-специфический антиген (ПСА).

Инвазивные исследования

• Уродинамическое обследование:
  • исследование давление-поток.
  • видео-уродинамическое исследование (включая поток - ЭМГ).
• Цистоскопия

Визуализация

• ТРУЗИ.
• УЗИ брюшной полости и органов малого таза.
• КТ.
• ЯМР.

АНАМНЕЗ

Тщательно собранный анамнез заболевания является необходимой составной частью диагностики. При расспросе пациента важно получить следующую информацию:

• Длительность заболевания.
• Обстоятельства и последовательность развития симптомов, вероятные причины (по мнению пациента), приведшие к развитию заболевания.
• Течение заболевания (частота обострений, сезонность) и факторы, его провоцирующие.
• Наличие в анамнезе венерических заболеваний и инфций, передающихся половым путем.
• Наличие бытовых и профессиональных вредностей - подинамии, переохлаждения, хронического переутомления, стрессов, диетические пристрастия (острая, пряная, маринованная пища, кофе), привычные интоксикации (злоупотребление алкоголем, курение, прием наркотиков).
• Сведения о сексуальной жизни пациента - регулярность половой жизни, полноценность половых актов, количество партнеров, использование пролонгированного коитуса, практика незавершенных половых актов.
• Проводимое ранее обследование и лечение, его эффективность и длительность ремиссии.
• Лечение половых партнеров.
• Перенесенные ранее заболевания (в том числе системные, сахарный диабет) и операции, особенно на органах малого таза, наружных половых органах и ЦНС.

Анамнез заболевания и жизни позволяет врачу получить информацию об особенностях заболевания, личности пациента, вовлеченности психических факторов, а также составить предварительный план обследования.  

ОЦЕНКА СИМПТОМОВ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА

Современная тенденция к объективизации жалоб и ощущений пациентов нашла свое применение в решении проблемы диагностики хронического простатита.

До недавнего времени трудно было оценивать симптоматологию пациентов с хроническим простатитом. Сложность заключалась не только в сравнении выраженности симптомов у различных пациентов, но также в оценке частоты их возникновения, тяжести проявлений, динамики в течение какого-либо времени у конкретного больного. Это наглядно было продемонстрировано в большинстве опубликованных в течение последних десятилетий исследований, посвященных проблеме лечения простатита. Без стандартизированного подхода в оценке симптомов результаты проведенного лечения оценивались крайне субъективно, и не представлялось возможным сравнить эффективность различных методов.

В результате многоцентрового исследования, проведенного Национальным институтом здоровья США (1999), была разработана анкета для объективизации симптомов хронического простатита - индекс симптомов хронического простатита (NIH-CPSI).

Было доказано, что состояние больного простатитом может быть адекватно оценено балльной регистрацией симптомов боли или дискомфорта (с учетом локализации, частоты, выраженности), нарушения мочеиспускания, а также влиянием этих симптомов на качество жизни пациентов. В девяти отдельных вопросах, ясно сформулированных в доступной для больного форме, отражена вся важная информация. Компактность анкеты позволяет большинству пациентов заполнить ее в течение 5 минут, а врачу оперативно получить необходимую информацию. Полная характеристика болевого синдрома отражается в ответах на 4 вопроса и выражается в интервале от 0 до 21. симптомы нарушения мочеиспускания оцениваются в интервале 0-10, то время как влияние на качество жизни определяется интервалом от Д° 12. Каждый из этих разделов может быть исследован изолированно или все три значения суммируются для получения общего значения NIH-CPSI (интервал 0-43).

Являясь удобным и надежным инструментом в объективизации оптимальном документировании субъективных ощущений пациента NIH-CPSI оказал неоценимую помощь в проведении широкомасштабных исследований эпидемиологии простатита, естественного течения заболевания, сравнении пациентов различных групп, определении эффективности методов лечения.

Следует отметить, что ни одна из предложенных анкет не заменяет тщательный сбор анамнеза заболевания. Однако она позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и сосредоточить основное внимание на вопросах, наиболее важных для пациента.

Индекс симптомов хронического простатита (NIH-CPSI, 1999)

Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (I-PSS)

Для балльной оценки симптомов нарушения мочеиспускания и определения их влияния на качество жизни пациентов с хроническим простатитом рекомендуется использовать международную систему суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах (I-PSS).

Анализ заполненной анкеты проводится врачом.

Как и аналогичные анкеты, система суммарной оценки симптомов при хроническом простатите упрощает выявление и анализ жалоб больного, дает возможность количественно оценить симптомы заболевания, получить суммарную объективную характеристику всего многообразия клинических проявлений заболевания у конкретного пациента, выразив их цифровым рядом. Она весьма эффективна для контроля динамики состояния больных и оценки результатов проводимой терапии.  

ИССЛЕДОВАНИЕ МАЗКА ИЗ УРЕТРЫ

Тампон с узким аппликатором вводят в уретру на глубину 3-4 см, осторожно поворачивают и вынимают. Для исследования используется Материал, полученный как с наконечника, так и со стержня аппликатоpa тампона. Для забора материала для микробиологического исследования также возможно использование стерильной бактериологической петли.

Достоверный признак уретрита - наличие четырех или более полиморфноядерных лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа (масляно-иммерсионная система). Помимо определения количества лейкоцитов при микроскопии мазка из уретры определяют наличие микрофлоры (в т.ч. гонококков, трихомонад, грибов). Соскоб со слизистой мочеиспускательного канала для определения инфекций, передаваемых половым путем, производят с помощью зонда для взятия материала из уретры. Клинически значимыми являются:

• Chlamydia trachomatis,
• Ureaplasma urealiticum,
• Mycoplasma hominis,
• Mycoplasma genitalium,
• Herpes simplex,
• Cytomegalovirus,
• Trichomonas vaginalis,
• Neisseria gonorrhoeae,
• Candida spp.,
• Gardnerella vaginalis.

Следует отметить, что наиболее широко используемые методы детекции возбудителей (РИФ, ПЦР) не обладают 100%-ной чувствительностью и специфичностью. Поэтому для повышения достоверности результатов исследования, а также для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов инфекции, передаваемых половым путем, желательно определять с помощью двух различных методов.  

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ

Микроскопическое исследование секрета простаты позволяет подтвердить воспалительный процесс в предстательной железе, а также судить о ее функциональном состоянии. При микроскопии секрета простаты регистрируют:

• Количество лейкоцитов.
• Количество лецитиновых зерен.
• Наличие и вид микрофлоры.

Нормальными показателями секрета простаты являются: менее 10 лейкоцитов в поле зрения, большое количество лецитиновых зерен, отсутствие микрофлоры.

Перед началом процедуры пациент частично мочится, чтобы удалить содержимое мочеиспускательного канала. Затем выполняют массаж простаты. Если секрет простаты получить не удается, то исследуют осадок мочи, полученной сразу после массажа простаты (не позднее 5 мин.). Следует учитывать, что отрицательные результаты однократного исследования секрета простаты еще не означают отсутствие воспалительного процесса в предстательной железе. В то же время исследование только секрета простаты не позволяет выявить воспаление почти у 50% пациентов с воспалительным синдромом хронической тазовой боли.  

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Общий анализ мочи

Наиболее важными показателями общего анализа мочи являются: белок, лейкоциты, бактерии.

Нормальная моча не содержит белка. В моче здорового человек обнаруживают 1-2 (до 5) лейкоцитов в поле зрения микроскопа. Увеличение числа лейкоцитов (более 5' 20 в поле зрения микроскопа) называется лейкоцитурией, более 60-100 лейкоцитов - пиурией. Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют о воспалительном процессе в органах мочеполовой системы.

Бактериурия в общем анализе мочи не имеет существенного диагностического значения. Более информативен подсчет количества микробных тел в единице объема (степень бактериурии) и бактериологическое исследование мочи.

Цитологическое исследование мочи

При исследовании осадка мочи (любая гистологическая форма опухоли) обнаруживаются два типа эпителиальных клеток. Одни темные, дегенеративно измененные, нередко вытянутые, расположенные разрозненно, другие - крупных размеров клетки, располагающиеся комплексами или в виде папиллярных структур. Ядра с грубым хроматином, в некоторых встречаются ядрышки. Оба вида клеток могут обнаруживаться у одного и того же больного в различных порциях мочи. Как правило, фон препарата составляют детрит, элементы воспаления, эритроциты. По таким цитограммам можно в большинстве случаев только судить о наличии или отсутствии клеток злокачественного новообразования.

Бактериологическое исследование мочи

В норме моча человека, полученная неинвазивным путем, может быть контаминирована микрофлорой из дистальных отделов мочевыводящих путей и кожи промежности. Выявление одной и более бактериальных клеток в поле зрения микроскопа свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 105 и более микроорганизмов. Выявление одного и более лейкоцитов в поле зрения микроскопа является индикатором инфекции. В мазке мочи здорового человека допускается наличие лишь нескольких бактериальных клеток и лейкоцитов.

Взятие мочи для бактериологического исследования, производят после тщательного туалета наружных половых органов 0,5% раствором марганцево-кислого калия или кипяченой водой с мылом. Мочу собирают в стерильный контейнер с крышкой в количестве 10-15 мл. Пробы доставляют в лабораторию в течение 2 часов после отбора или хранят в холодильнике при +4°С до доставки в лабораторию (не более 18 часов).  

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЯКУЛЯТА

Исследование эякулята позволяет:

• В некоторых случаях провести дифференциальную диагностику между воспалительным и невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
• Определить вовлеченность органов репродуктивной системы в воспалительный процесс.
• Определить качество семенной жидкости.

Оценку эякулята проводят в соответствии со стандартами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)

Нормальные показатели спермы

При лейкоцитоспермии (количество лейкоцитов в семенной жидкости более 1,0 х 10⁶ в 1 мл) рекомендуется проведение микробиологического исследования эякулята. Концентрация патогенных бактерий в эякуляте более 10³ КОЕ в 1 мл является клинически значимой бактериоспермией.  

УРОДИНАМИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Урофлоуметрия является наиболее доступным физиологическим и неинвазивным уродинамическим исследованием, позволяющим выполнять прямую графическую регистрацию динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания. Информация, полученная в результате обработки урофлоуграмм, позволяет судить в целом о сократительной способности детрузора, раскрытии шейки мочевого пузыря и проходимости уретры. Наиболее важными параметрами, оцениваемыми при урофлоуметрии, являются: максимальная скорость потока мочи (Q max), средняя скорость потока (Q m), время потока (t) и форма кривой. Максимальная скорость потока мочи, превышающая 15 мл/с, указывает на нормальное функционирование пузыря и проходимость уретры (90-95%), а максимальная скорость потока ниже 10 мл/с предполагает инфравезикальную обструкцию (90-95%) (рис. 25, 26). Для достоверного отображения показателей мочеиспускания объем выделяемой мочи должен быть от 200 до 400 мл. Нарушение функции детрузора или слишком малый объем выделяемой мочи (менее 100-150 мл) могут также привести к снижению скорости потока мочи. Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может увеличить скорость потока, несмотря на наличие инфрапузырной обструкции. Максимальная скорость потока мочи также зависит от возраста пациента. В нормальном состоянии максимальная скорость оттока мочи падает с возрастом. У молодых людей может наблюдаться обструкция при максимальной скорости оттока, превышающей 15 мл/с (так называемая инфравезикальная обструкция высокого потока и высокого давления).

Урофлоуметрия - скрининговый метод обследования пациентов с нарушенным мочеиспусканием, он не позволяет точно локализовать место предполагаемой дисфункции. Однако отклонения, выявленные по данным урофлоуметрии, являются показанием к дальнейшему уродинамическому обследованию.

Показания к инвазивному уродинамическому обследованию:

• Наличие обструктивного мочеиспускания, являющегося основным проявлением заболевания.
• Снижение максимальной скорости потока мочи менее 20 мл/с.
• Повышенный объем остаточной мочи (более 50-100 мл).
• Отсутствие ответа на терапию альфа-адреноблокаторами.

Жидкостная цистометрия - регистрация взаимосвязи объема мочевого пузыря и детрузорного давления во время его наполнения, в основе которого лежит измерение давления в полости мочевого пузыря при наполнении его жидкостью. Этот метод позволяет получить информацию об адаптационных свойствах, рефлекторной активности и чувствительности мочевого пузыря. Метод показан для дифференциальной диагностики различных урологических заболеваний: стрессового недержания мачи, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и других

Профилометрия уретры - запись давления, вызываемого боковыми стенками мочеиспускательного канала вдоль всей его длины. Исследование позволяет оценить общую и функциональную длину профиля, максимальное уретральное давление и давление закрытия или разность между внутриуретральным и внутрипузырным давлениями. Измерение профиля внутриуретрального давления позволяет составить четкое представление о замыкательном аппарате мочевого пузыря и дифференцировать разные типы дисфункции, начиная от недержания мочи и заканчивая инфравезикальной обструкцией.

Полную информацию о состоянии нижних мочевыводящих путей и тазовой диафрагмы, а также об их взаимодействии можно получить с помощью регистрации давления уретрального, мочепузырного, абдоминального, детрузорного и электромиографии тазового дна.  

ЦИСТОСКОПИЯ

Цистоскопия, являясь дополнительным, инвазивным методом и следования, должна выполняться по строгим показаниям:

• Гематурия.
• Указание в анамнезе на травму органов мочеполовой системы и области промежности.
• Обструктивное мочеиспускание.
• Перед предполагаемым хирургическим вмешательством
• При наличии надлобковой боли, являющейся ведущим, проявлением заболевания и резистентной к стандартной терапии, для исключения интерстициального цистита.
• Для дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, когда исчерпаны возможности неинвазивных методов диагностики.
• В некоторых случаях с лечебно-диагностической целью - после диагностического этапа выполнение гидростатической дилятации мочевого пузыря под общей анестезией.

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ультразвуковая визуализация предстательной железы является простым, недорогим и информативным диагностическим методом исследования, используемым для диагностики простатита. Ультразвуковое исследование предстательной железы с помощью ректального датчика (ТРУЗИ простаты) является "золотым стандартом" в ультразвуковой диагностике заболеваний предстательной железы и, в частности, простатита. Показания к его применению:

• Острый бактериальный простатит - исключение абсцесса простаты при отсутствии положительной динамики на фоне антибактериальной терапии.
• Выявление патологических изменений в предстательной железе, способных повлиять на определение лечебной тактики (кисты, камни, абсцессы).
• Подозрение на рак предстательной железы, основанное на результатах пальцевого ректального исследования.
• При наличии болей, связанных с эякуляцией, для исключения обструкции или кисты семявыбрасывающего протока или патологии семенных пузырьков.

При рецидивирующем бактериальном цистите для исключения связи бактериальной персистенции с камнями предстательной железы.

В то же время кисты простаты небольших размеров, участки кальцификации и камни выявляются у многих пациентов без признаков воспаления в предстательной железе.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза используется для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии, а также определения количества остаточной мочи после мочеиспускания. При подозрении на клинически значимые заболевания (абсцесс простаты, рак простаты и мочевого пузыря, доброкачественную гиперплазию простаты, поражение опорно-двигательного аппарата, симулирующее симптомы простатита и др.) используют компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.

По результатам всех выше перечисленных методов исследования, врач делает выводы и ставит диагноз.

При выявлении простатита, врач-уролог назначат лечение.

Лечение зависит от формы и этиологии простатита, так, например, в лечение калькулезного простатита применяют массаж предстательной железы, электростимуляцию,
застойный простатит - в лечении используют массаж простаты, физиотерапию, грязевые ванны, тепловую терапию,
лечение воспалительного простатита и бактериального включает в себя курс антибиотикотерапии, и только после этого все остальные методы лечения.

Именно поэтому самодиагностика и самолечение простатита недопустимы.

Лечение простатита

Лечение простатита представляет собой большую проблему для докторов всего мира. Однако это вовсе не означает, что доктор ничем помочь больному простатитом не может, и идти к нему нет никакого смысла. Не всегда есть возможность полностью излечить больного от простатита, но устранить симптомы заболевания и вызвать стойкую продолжительную ремиссию современная медицина в силах. А там уже от самого больного будет зависеть продолжительность этого периода. Если он будет четко и тщательно соблюдать все рекомендации врача, весьма вероятно, что неприятные и надоевшие симптомы исчезнут на всю жизнь. Однако для этого лечение простатита должно быть комплексным и грамотно подобранным.

Для лечения используются такие мероприятия, как антибактериальная терапия, массаж предстательной железы, физиотерапия, иммунокоррегирующая терапия и коррекция образа жизни. Только комплекс этих мероприятий может привести к желаемому эффекту. Лечение заболевание настолько трудное, что нельзя позволить себе пренебречь ни одним из описанных методов лечения. Остановимся на каждом из них отдельно.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Острый простатит

Антибактериальная терапия является основным методом консервативного лечения. На выбор антибактериальных препаратов влияют следующие факторы:

• Способность проникать в ткань и секрет предстательной железы и создавать концентрацию, выше значений МПК большинства возбудителей.
• Спектр антимикробной активности. Так, макролидные антибиотики, хорошо проникая в ткань простаты, не активны против грамотрицательных бактерий - основных этиологических агентов при остром простатите.

Однако при остром простатите в отличие от хронического воспалительного процесса бета-лактамные антибиотики и аминогликозиды способны накапливаться в ткани предстательной железы в концентрациях, достаточных для подавления большинства возбудителей, благодаря усиленной перфузии простаты и повышенной проницаемости ге-мопростатического барьера. Следует помнить, что способность антибактериальных препаратов этих групп проникать в предстательную железу уменьшается по мере стихания воспалительного процесса. Поэтому при достижении клинического эффекта следует перейти на пероральный прием других препаратов.

Воспалительный синдром хронической тазовой боли (хронический небактериальный простатит)

Антибактериальная терапия воспалительного синдрома хронической тазовой боли является наиболее часто рекомендуемым методом лечения. Основанием к назначению антибактериальных препаратов является:

• Антибактериальная терапия приносит облегчение некоторым пациентам с синдром хронической тазовой боли, несмотря на отрицательные результаты микробиологического исследования.
• Доказан клинический эффект антибактериальной терапии у пациентов с воспалительным CP/CPPS.
• Вероятная роль криптных (труднокультивируемых) микроорганизмов в этиологии хронического небактериального простатита и высокая частота их обнаружения у этой категории пациентов.

Невоспалительный синдром хронической тазовой боли

До сих пор нет единого мнения о роли антибактериальной терапии в лечении пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.

Асимптоматический воспалительный простатит

Согласно рекомендациям Международной Согласительной Конференции по улучшению диагностики и лечения простатита (Giessen, 2002), пациенты с асимптоматическим воспалительным простатитом не нуждаются в лечении, несмотря на лабораторные, цитологические или гистологические признаки воспаления.

Лечение пациентов этой категории проводится по определенным показаниям:

• Бесплодие
• Выявление при микробиологическом обследовании признанных патогенов, таких как Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis.
• При повышенном уровне ПСА и положительных результатах микробиологического обследования (перед определением показаний к биопсии простаты).
• Перед оперативным лечением на предстательной железе.

Для этого используются те же антибактериальные препараты, что и для лечения хронического бактериального простатита

АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Во время процесса нормального мочеиспускания, непосредственно перед началом сокращения мочевого пузыря происходит снижение интрауретрального давления, которое может быть зарегистрировано на уровне наружного уретрального сфинктера. Затем следует немедленное повышение внутрипузырного давления из-за сокращения детрузора. При сокращении детрузора отмечается электрическая пауза (регистрируемая при ЭМГ), отражающая продолжающуюся релаксацию наружного уретрального сфинктера во время всей фазы мочеиспускания.

Для пациентов с хроническими простатическими синдромами, вне зависимости от наличия или отсутствия воспалительных изменений в секрете простаты, характерны следующие изменения в состоянии нижних мочевых путей, регистрируемые с помощью видео-уродинамического исследования давление-поток с ЭМГ наружного уретрального сфинктера :

• значительное повышение давления закрытия уретры,
• снижение максимальной и средней скорости потока мочи,
• неполное раскрытие шейки мочевого пузыря во время мочеиспускания, сопровождающееся повышенным тонусом уретры с ее сужением на уровне наружного сфинктера уретры.

Эти изменения являются результатом нарушения функции симпатической, нервной системы, которые первичны по отношению к мышечным факторам. Согласно современным представлениям, функциональная уретральная обструкция является первичным этиологическим фактором простатита, определяет частоту рецидивов заболевания и затрудняет санацию локальных очагов инфекции. Усиление адренергической стимуляции, вызванное местными или дистантными факторами, предрасполагает к рефлюксу уретрального содержимого в простатические протоки, главным образом, периферической зоны простаты за счет повышения тонуса гладкой мускулатуры, приводящего к неполному раскрытию шейки и повышению тонуса наружного сфинктера мочевого пузыря. Нарушение мышечного тонуса приводит к изменению характеристик потока мочи (с ламинарного на турбулентный), что предрасполагает к интрапростатическому рефлюксу, который является одним из основных механизмов развития простатита и имеет место в 70% изученных случаев. По данным G.A. Barbalis (1998), применение альфа - адреноблокаторов является подтверждением роли альфа-адренорецепторов в развитии интрапростатического рефлюкса и патогенезе простатических синдромов:

• понижение максимального давления закрытия уретры,
• нормализации показателей видео-уродинамических исследований,
• впечатляющее улучшение симптоматики,
• увеличение скорости потока мочи,
• после прекращения приема альфа-адреноблокаторов возврат прежних жалоб и уменьшение скорости потока мочи. Исследования по применению альфа - адреноблокаторов и антибиотиков у пациентов с хроническим бактериальным простатитом и синдромом хронической тазовой боли (воспалительным и невоспалительным) показали, что:
• Частота рецидивов хронического бактериального простатита была значительно ниже за счет применения альфа-адреноблокаторов (по данным микробиологического исследования секрета простаты) и облегчение симптомов было достигнуто на многие месяцы.
• При синдроме хронической тазовой боли монотерапия альфа- адреноблокаторами оказалась более эффективной (ниже частота рецидива болевого синдрома), чем сочетание альфа- адреноблокаторов и антибиотиков.

Отмечено, что если лечение альфа-адреноблокаторами продолжалось короткое время, то после отмены препаратов происходило возвращение симптомов заболевания и уродинамических нарушений. При длительном применении альфа-адреноблокаторов у части пациентов происходит стойкий эффект улучшения и сохраняется даже после отмены препарата.

1. Использование альфа-адреноблокаторов показано для лечения синдрома хронической тазовой боли (воспалительного и невоспалительного) и хронического бактериального простатита.

2. Рекомендуемая продолжительность терапии должна быть не менее 6-8 месяцев после достижения бессимптомного периода, в дозе при которой терапевтический эффект был достигнут.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Предстательная железа является гормонозависимым органом, ее развитие и функция определяются главным образом балансом между андрогенами и эстрогенами. Большинство исследователей считают, что изначально воспалительный процесс начинается в протоках долек простаты, откуда он распространяется на ткань предстательной железы. Антиандрогенная терапия значительно уменьшает объем железистой ткани простаты и может иметь непрямой эффект на течение воспалительного процесса.

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ

Пациенты с синдромом хронической тазовой боли имеют повышенный тонус или даже спазм поперечно-полосатых и гладких мышц нижних мочевых путей, промежности и тазовой диафрагмы. Для коррекции повышенного тонуса гладкомышечных волокон используют альфа-адреноблокаторы, а для воздействия на поперечно-полосатую мускулатуру - мышечные релаксанты. В небольших исследованиях было зарегистрировано уменьшение вьфаженности простатических симптомов.

ФИТОТЕРАПИЯ

Фитотерапия широко используется для лечения незлокачественных заболеваний предстательной железы. Эффекты растительных препаратов лучше изучены на примере доброкачественной гиперплазии простаты. Их использование обусловлено комплексным воздействием, возможностью длительного применения, отсутствием негативного влияния на функционирование различных органов и систем, а также низкой частотой побочных эффектов. К тому же большее доверие у большинства пациентов вызывают препараты из натурального сырья.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Множество препаратов различных фармакологических групп используется для лечения синдрома хронической тазовой боли. Их разнообразие объясняется отсутствием четкого представления об этиологии и патогенезе, а также устойчивостью к проводимому лечению и высокой частотой рецидивирования болевого синдрома. Некоторые препараты стали применяться для лечения болевого синдрома у пациентов с синдромом хронической тазовой боли на основании их успешного использования в лечении многих хронических болевых состояний различной локализации.

ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

При физикальном обследовании пациентов с синдромом хронической тазовой боли часто обнаруживаются, главным образом в промежности, отдельные локализованные анатомические зоны дискомфорта или боли. Эти области в промежности и тазу могут быть пусковыми (триггерными) точками, ведущими к развитию миофасциальной боли

Миофасциальная триггерная точка есть болезненно чувствительная точка, обычно в напряженном сегменте скелетной мышцы или мышечной фасции, которая болезненна при компрессии и которая может давать начало характерной иррадиирующей боли, болезненности автономным явлениям. Давление на точку болезненности побуждает пациента физически реагировать на боль вербальными проявлениями или движениями. В значительной мере болезненность зависит от степени давления, которое оказывает исследователь, поэтому необходимо во время исследования сохранять это давление постоянным. Гистологические исследования этих зон не выявляют каких-либо структурных изменений.

Образование триггерных точек происходит в результате воспалительных повреждений в тазу, однако кроме воспаления, множество провоцирующих факторов могут играть роль в их развитии. Триггерные точки обнаруживаются в области окончаний двигательных нервов. Электрофизиологическое исследование триггерных точек показало, что электрическая активность в этих зонах является результатом дисфункции окончаний двигательных нервов чаще, чем веретенообразных структур мышцы.

Хотя область болезненной чувствительности в мышце может быть может быть размером около нескольких сантиметров, сама по себе триггерная точка имеет диаметр несколько миллиметров. По данным Hubbard и Berkoff триггерная точка образуется в волокнах веретенообразных структур мышцы, находящихся под симпатическим контролем и отвечающих за мышечное напряжение. При пролонгированном или хроническом напряжении, растяжении или искривлении, происходит химическая активация в веретенообразной капсуле мышцы. Психологический стресс может также индуцировать изменения электромиографической активности, подтверждая гипотезу, что стресс и тревога тесно связаны с симптомами, если не являются прямыми этиологическими факторами.

Предрасполагающими факторами для формирования миофасциальных триггерных точек являются:

• Различные изменения скелета нижних конечностей, приводящие к нарушению нормальных соотношений анатомических образований.
• Чрезмерная сексуальная активность.
• Повторяющаяся микротравма слизистой прямой кишки при запоре.
• Виды спорта, приводящие к хронической тазовой стимуляции.
• Травма или необычная сексуальная практика.
• Рецидивирующие инфекции.
• Хирургические вмешательства.

Лечебное воздействие на эти триггерные точки может включать тепловые процедуры, массаж, ишемическую компрессию, растяжение или упражнения по постепенно увеличивающейся релаксации, инъекции анастетиков, электонейромодудяцию, йогу и иглорефлексотерапию.

Наиболее часто применяемые методики в настоящее время:

• Массаж простаты.
• Воздействие на миофасциальные пусковые точки.
• Упражнения по релаксации.
• Биологическая обратная связь.
• Нейромодуляторная терапия.
• Иглорефлексотерапия.

МАССАЖ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Массаж предстательной железы используется для лечения хронического простатита с 19 века, однако до сих пор нет единого взгляда на место этого метода лечения среди прочих, применяемых для терапии этого широко распространенного заболевания. Н. Strahler (1955) вообще не рекомендовал выполнять массаж простаты при хроническом простатите, а С. Blumensaat (1961) относил массаж к вмешательствам, противоречащим основным принципам хирургии. Е.М. Meares (1989) считал возможным выполнять его только при отсутствии половой активности. В то же время, большинство исследователей считают массаж простаты эффективной процедурой. Механизм лечебного действия массажа простаты:

• восстанавливает проходимость протоков;
• усиливает пенетрацию антибиотиков в ткань предстательной железы;
• может активизировать микроорганизмы, находящиеся в состоянии покоя, делая их более чувствительными к антибактериальной терапии;
• улучшает кровообращение и мышечный тонус предстательной железы;
• позволяет получать образцы секрета простаты для микроскопического и микробиологического исследования.
• Выполнение массажа простаты - ответственная процедура, которая должна осуществляться при доверительном контакте пациента с врачом, что способствует более полному расслаблению пациента, и, как следствие, безболезненному и эффективному выполнению манипуляции.

Пациент готовится к массажу простаты, наклоняясь вперед и опираясь локтями на исследовательский стол, расставив ноги на ширину 60 см. Врач, проводящий исследование, надевает перчатки наносит на указательный палец гель (в некоторых ситуациях возможно использование обезболивающего геля). Затем свободной рукой раздвигает ягодицы на ширину, позволяющую указательному пальцу пропальпировать анальный сфинктер. Как правило, реакция на контакт - сокращение мышц. После их расслабления врач осторожно вводит указательный палец в ампулу прямой кишки.

Головокружение или обморок отмечаются у менее 10 % пациентов во время первого сеанса массажа простаты. Эти состояния, как правило, вызваны страхом или тревогой и не возникают при правильно выполненном, эффективном массаже простаты.

Массаж простаты считается успешным при получении, по крайней мере, 4-х свободно выделяющихся капель секрета простаты.

Наиболее известным и признанным методом лечения хронического простатита с использованием массажа простаты является Манильский протокол (массаж простаты 3 раза в неделю, динамическое микробиологическое исследование и применение антибиотиков широкого спектра действия). Анализ применения массажа простаты в лечении 4000 пациентов хроническим простатитом позволил выявить следующие закономерности:

У большинства пациентов при микроскопии первого секрета простаты выявляется менее 10 лейкоцитов в поле зрения.

В секрете простаты, полученном при четвертом массаже простаты, отмечается резкое повышение количества лейкоцитов (до 60 в поле зрения).

Значительное снижение количества лейкоцитов (менее 20 в поле зрения, а иногда даже < 1 в поле зрения) отмечается на восьмой процедуре.

После отмены антибактериальных препаратов следует некоторое повышение количества лейкоцитов, с последующим постепенным снижением, имеющим волнообразный характер. Лечение позволяет у большинства пациентов достигнуть разрешения клинических симптомов и микробиологической санации. Контрольное обследование через 4 месяца после окончания лечения пациентов с отсутствием симптомов заболевания и значительным количеством лейкоцитов в секрете простаты, показало менее 10 лейкоцитов в секрете простаты при негативных результатах микробиологического исследования. Рецидив заболевания, как правило, был связан с асимптомати-ческим течением воспаления у половых партнеров. Повторное обследование через 4 месяца после санации пациентов с партнерами не выявили рецидива хронического простатита. Анализ клинического диапазона (максимальное и минимальное значение числа лейкоцитов в секрете простаты, выявляемых в процессе лечения) показывает, что вероятность получения более выраженных воспалительных изменений в секрете простаты при первом массаже простаты значительно ниже, чем при четвертом. Восстановленный отток из предстательной железы к четвертой процедуре является более объективным критерием воспаления. Повышение количества лейкоцитов согласуется с восстановлением оттока из инфицированных простатических протоков, и последующее понижение показывает разрешение инфекционного процесса.

Показаниями к выполнению массажа простаты являются:

• Хронический бактериальный простатит.
• Синдром хронической тазовой боли.
• Асимптоматический простатит (при проведении лечения).
• Необходимость получения секрета простаты для диагностических целей.

Противопоказания к массажу простаты:

• Острый бактериальный простатит.
• Хронический простатит в сочетании с раком простаты или ДГПЖ.
• Камни предстательной железы.
• Истинные кисты предстательной железы.
• Затруднение мочеиспускания с наличием остаточной мочи.

Большинство исследователей согласны с утверждением Hinman, что травма предстательной железы регулярным массажем не является причиной появления лейкоцитов в секрете простаты, если инфекция отсутствовала изначально. Подтверждением этого вывода является стихание симптомов и снижение количества лейкоцитов у большинства пациентов в результате продолжительного массажа простаты. Таким образом, массаж простаты показан при различных формах хронического простатита, а также является эффективной и безопасной процедурой.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Множество исследований показало, что биологическая обратная связь обладает значительным потенциалом для улучшения симптомов пациентов, особенно у которых боль и дизурия могут быть вторичными по отношению к некоторым формам псевдодиссинергии, вызывающей нарушение мочеиспускания и повторяющийся спазм мышц промежности. Эффективность методики - до 60-70%. Обучение происходит в несколько этапов:

1. Обучение пациента произвольному и избирательному сокращению и расслаблению мышц дна таза, чтобы затем при возникновении тазовой боли использовать методику БОС.

2. Обучение пациента методам тренировки мочевого пузыря с прогрессивным увеличением интервалов между мочеиспусканиями до 4 - 5 часов.

3. Обучение пациента распознаванию симптомов и применению методик БОС.

Индивидуальное устройство для тренировки с помощью биологической обратной связи на основе регистрации ЭМГ активности используется с аноректальным датчиком, который позволяет пациенту практиковаться в расслаблении и сокращении мышц таза в течение 20-30 мин ежедневно в домашних условиях. Эти тренировки вместе со снижением стресса и упражнениями по постепенно увеличивающейся релаксации составляют комплексную программу лечения синдрома хронической тазовой боли.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Воздействие на миофасциальные пусковые (триггерные) точки осуществляется с помощью массажа таза. Рекомендуется выполнять его при положении больного на левом боку. Внутренний тазовый массаж - этот трудоемкий вид терапии. В некоторых случаях, для достижения умеренного прогресса, длительность процедуры может достигать часа.

Как правило, необходимо несколько месяцев лечения с недельным интервалом. Лечение проводится 2 раза в неделю в течение 4 недель, 1 раз в неделю в течение 8 недель, далее по необходимости.

НЕЙРОМОДУЛЯТОРНАЯ ТЕРАПИЯ

Одним из методов лечения боли при синдроме хронической тазовой боли является электрическая нейромодуляция. В настоящее время используются различные методики:

• Электрогальваническая ректальная стимуляция - оказывает позитивный эффект лишь у отдельных пациентов.
• Чрезкожная эпидуральная стимуляция спинного мозга.

Клиническое исследование, проведенное в Японии, показало частичное или полное устранение болевого синдрома у 71% пациентов. Имплантация нейростимулятора оказалась эффективной у 55% пациентов, согласно данным обследования, проведенного через год после операции. Эффективность определялась по уменьшению болевого синдрома на 50 и более процентов.

Каудальная анестезия привела к более 95% уменьшению симптомов заболевания в течение месяца. У некоторых пациентов безболевой период продолжался 4-10 месяцев.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Для лечения хронического простатита используются следующие методики:

• Трансуретральная микроволновая термотерапия (TUMT).
• Трансректальная гипертермия.
• Трансуретральная балонная дилятация.
• Трансуретральная игольчатая аблация простаты (TUNA).
• Лазеротерапия простаты.
• Инвазивная нейромодуляция (InterStim).

Большинство из них используется для лечения доброкачественной гиперплазии простаты и поэтому методики и эффекты лучше изучены применительно именно к этому заболеванию. Эффективность и безопасность малоинвазивных методов лечения исследованы в небольших, неконтролируемых пилотных исследованиях. Поэтому несмотря на положительный эффект у части пациентов эти методы не могут быть рекомендованы к широкому применению.  

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Хирургическое лечение воспалительных заболеваний предстательной железы проводится крайне редко и, как правило, связано с устранением развившихся осложнений основного заболевания. Основными методами хирургического лечения простатита являются:

• Циркумцизио, когда фимоз вызывает обструкцию мочеиспускательного канала, хронический баланит или рецидивирующую инфекцию мочевых путей.
• Хирургическое лечение стриктур мочеиспускательного канала, развившихся в результате длительно текущего хронического простатита или уретрита, а также других заболеваний.
• Операции, в том числе пункционные и эндоскопические, направленные на дренирование абсцессов простаты, кист большого размера или устранение обструкции эякуляторных протоков.
• Хирургия семенных пузырьков - при деструктивном воспалении и нарушенном оттоке из семенных пузырьков, которые осложняют течение простатита.
• Трансуретральная инцизия шейки мочевого пузыря - при склерозе шейки мочевого пузыря, с целью устранения инфравезикальной обструкции и прерывания порочного круга, связанного с интрапростатическим мочевым рефлюксом.
• Радикальная трансуретральная резекция простаты.
• Радикальная простатэктомия.

Следует учитывать, что даже хирургическое лечение хронического простатита имеет невысокую эффективность. Так, частота излечения хронического простатита после выполнения трансуретральной резекции простаты составила 40-50%.

Имеются лишь единичные сообщения о выполнении радикальной простатэктомии при хроническом простатите. В одной публикации сообщалось о выполнении радикальной простатэктомии 2 молодым пациентам. Показанием к хирургическому лечению явились рецидивирующие гемолитические кризы, не поддающиеся консервативной терапии. Однако при гистологическом исследовании материала был выявлен рак предстательной железы.

При анализе осложнений, связанных с выполнением радикальной простатэктомии было показано, что импотенция развивается у 9-75% пациентов, недержание мочи - у 8%, а также возможно развитие других осложнений, характерных для любой открытой операции.

После курса лечения, пациенту следует сдать контрольные анализы и при необходимости пройти дополнительное лечение, назначенное лечащим врачом.

Советы по лечению простатита

Самое ужасное, неприятное, больное и унизительное, по мнению подавляющего большинства мужчин, что ждет их при лечении простатита - это массаж предстательной железы. Именно эти впечатления дают возможность многим не слишком чистым на руку предприимчивым господам рассказывать о новейших методиках лечения простатита без массажа предстательной железы. Неудивительно, что мужчина согласен заплатить любые деньги, чтобы избавиться от этого заболевания, избежав столь неприятных мгновений. К сожалению, подобные методики лечения простатита появляются и исчезают каждый день, лишь вновь и вновь доказывая, что массаж предстательной железы уже в течение многих десятилетий был и остается краеугольным камнем лечения простатита.

Действие массажа на предстательную железу заключается в выдавливании пальцем воспалительного секрета, скопившегося в ней, в протоки и, в конечном счете, в мочеиспускательный канал. С другой стороны, при массаже предстательной железы улучшается ее кровоснабжение (а застойные явления в малом тазу - один из немаловажных факторов развития простатита, как уже говорилось выше), что усиливает действие антибактериальной терапии. Эффективность массажа предстательной железы при простатите обусловлена уникальностью ее строения и расположения, особым строением ее протоков. Следует отметить, что предстательная железа - единственный орган, массаж которого эффективно помогает излечению от острого воспаления. Массаж любой другой ткани или органа человеческого организма может привести лишь к распространению воспаления и прогрессированию заболевания.

Физиотерапия при простатите может быть использована в самом разном варианте, но в любом случае ее действие направлено на усиление кровообращения в органах малого таза, что повышает эффективность антибактериальной терапии. Для физиотерапии могут быть использованы электромагнитные колебания, ультразвуковые волны, лазерное воздействие, или просто повышение температуры в прямой кишке. Если нет возможности проводить физиотерапию, иногда можно бывает ограничиться микроклизмами различных лекарственных препаратов и теплой водой.

Иммунокоррекция при простатите часто бывает совершенно необходима, поскольку длительное течение воспалительного процесса и нередко одна-две неправильно проведенные антибактериальные терапии в прошлом не могут не подействовать отрицательно на состояние иммунной системы. Кроме того, лечение простатита заключается не только в том, чтобы избавить железу от инфекции и от воспалительного процесса, но и в том, чтобы не допустить развитие воспаления в ней вновь. Для проведения полноценной антибактериальной терапии недостаточно просто спросить в аптеке "а что у вас есть для повышения иммунитета?". Чаще всего для полноценного лечения хронического простатита необходима консультация иммунолога и проведение ряда специальных анализов.

Нормализация образа жизни также необходима как для лечения, так и для профилактики простатита - ведь если оставить без изменения предрасполагающие к заболеванию факторы, рано или поздно оно возникнет опять. Поэтому необходимо внести рациональные изменения в свою жизнь - занятия спортом, прогулки, правильный режим сна и бодрствования, полноценное и достаточное питание являются залогом того, что это неприятное заболевание оставит вам в память о себе лишь неприятные воспоминания.

Осложнения простатита

Если больной острым простатитом не желает обращаться за профессиональной помощью уролога, то весьма вероятно развитие абсцесса предстательной железы - очагового гнойного воспаления. В этом случае температура тела повышается до 39-40° С и становится гектической (перепады температуры тела превышают 1° С), сильный жар периодически сменяет резкий озноб, боли в промежности выражены настолько, что мочеиспускание крайне затруднено, а дефекация подчас вообще невозможна. Через некоторое время развивается отек предстательной железы и, как его следствие, острая задержка мочеиспускания. К счастью, редко кто из мужчин задается целью довести заболевание до этой стадии, как правило, больные острым простатитом обращаются к урологу своевременно.

Совсем не так обстоит дело с хроническим простатитом. Течение его волнообразное, периодические обострения сменяются более или менее длительными ремиссиями, во время которых болезнь никак не дает о себе знать. Вследствие этого многие мужчины предпочитают отсидеться дома, нежели обратиться к доктору. Однако это не лучший выход из положения, поскольку во время каждого обострения воспалительный процесс распространяется все дальше и дальше. Если он будет распространяться по мочевой системе, это приведет к развитию цистита и пиелонефрита. Но чаще осложнениями простатита являются везикулит - воспаление семенных пузырьков, и эпидидимоорхит - воспаление яичек и их придатков. В конечном итоге это может привести к бесплодию, лечение которого будет крайне сложным и долгим, если вообще будет возможно. Все описанное в равной, и даже большей мере относится к хроническому простатиту специфической этиологии, который развился в результате ЗППП.

Профилактика простатита

Особенностью хронического простатита является упорное течение заболевания, с частым рецидивированием в связи с чем, лечение должно быть длительным, состоять из нескольких курсов с чередованием разных методов лечения. Большое внимание следует уделить профилактике хронического простатита, что позволит снизить частоту обострения заболевания.

Поскольку хронический простатит анатопротекает длительно необходимо проходить регулярные профилактические осмотры у уролога (наиболее оптимальные сроки - 2 раза в год) обычно обострение хронического простатита приходится на осеннее - весенний период, в связи с чем обследование желательно проходить при появлении малейших симптомов заболевания, следует немедленно обращаться к специалисту, что бы вовремя предупредить развитие болезни.

Обследование больных включает в себя клиническую оценку симптомов заболевания, лабораторные и инструментальные исследования.

Одним из основных методов обследования в современной урологической практике является обследование на предмет урогенитальных инфекций, которые могут значительно осложнить течение заболевания у больных хроническим простатитом. Обязательным условием для успешного лечения является обследование половых партнеров.

Для стабилизации результатов лечения больных хроническим простатитом является нормализация половой жизни (установление оптимального ритма, рекомендуется избегать в сексуальной практике прерванный половой акт).

Большое значение в профилактике хронического простатита отводится рациональному режиму питания с использованием ограничения в приеме острой, жирной пищи.

Провоцирует заболевание и прием алкогольных напитков.

Образ жизни так же играет важную роль в течении заболевания.

Хороший эффект в лечении и профилактике пациентов с хроническим простатитом дает лечебная физкультура.

Для достижения стойкого эффекта лечения рекомендуется санаторно-курортное лечение пациентов с хроническим простатитом.

ПАМЯТКА БОЛЬНОМУ

Свод правил с которыми полезно ознакомиться каждому.

• Простатит обычно обусловлен не одной, а многими причинами. Поэтому попытки найти и устранить "единственную причину болезни" обречены на провал. Чаще всего простатит проявляется весьма незначительно. Если у вас время от времени отмечаются незначительные боли в промежности, неприятные ощущения во время мочеиспускания или дефекации, незначительные выделения из мочеиспускательного канала, обязательно обратитесь к урологу за консультацией.
• Диагностика простатита всегда комплексная, поскольку необходимо учесть форму и стадию заболевания, осложнения и прочие факторы, определяющие характер лечения. Признаки простатита у разных больных могут не совпадать, поэтому правильный диагноз может поставить только специалист. Не пытайтесь его подменить - вы почти наверняка ошибетесь.
• Как индивидуально течение болезни, так индивидуальны и лечебные программы. Клиническое течение простатита нестабильно, он порой обостряется и нередко осложняется, а то и приобретает скрытую форму. Поэтому врачебное наблюдение необходимо всегда.
• Лечение от простатита опять же комплексное, и самое трудное - индивидуально подобрать оптимальное сочетание терапевтических методов. Не пытайтесь заниматься этим сами, а кроме того, старайтесь не менять лечащего врача, не превращайте свой организм в арену состязания разных урологических и андрологических школ.
• Подбор антибактериального препарата, дозы и схемы применения для лечения простатита всегда должен производиться индивидуально и только после необходимых анализов урогенитальной микрофлоры. Никогда нельзя прерывать или приостанавливать прием препарата без консультации с доктором.
  Избавление от инфекции в простате еще не есть излечение от простатита. Не менее важно избавление от капиллярного застоя.
• Сложность и многообразие патологических изменений простаты исключают возможность изобретения какого-то универсального лекарства от простатита. Прописывая вам множество средств, врач стремится не набить ваш организм проклятой "химией", а всего лишь исцелить его.
• Даже если достигнута длительная ремиссия, не пренебрегайте периодическими обследованиями у врача. Если положение опять ухудшится, вы сами этого вовремя не заметите.
  Пациент, считающий, что одновременное исполнение рекомендаций сразу нескольких специалистов поможет выздороветь, мягко говоря, ошибается. Помните, что даже правильные рекомендации иногда противоречат друг другу. Пусть вас постоянно ведет один врач.
• Никогда не рассчитывайте на быстрое выздоровление - это самообман. Сказанное относится к любым лечебным методам. Если некто, слывущий феноменальным "экстрасенсом" или целителем-травником, посулил вам исцеление за один - два сеанса, больше не тратьте на него время и деньги.
• Упорядоченная половая жизнь - необходимый фон при лечении. Равно нежелательны как сексуальные перегрузки, так и долгое половое воздержание.
• Если при простатите пить горячительные напитки даже по чуть-чуть, обострение воспалительного процесса почти неизбежно. И наоборот, воздержание от спиртного равносильно постоянному применению хорошего лекарства.
  Переохлаждение, даже кратковременное, скажем, при купании в реке или озере, приводит к обострению.
  Физический труд и спорт - КРОМЕ ПЛАВАНИЯ И ЕЗДЫ НА ВЕЛОСИПЕДЕ! - не вредят простате, тогда как сидячий образ жизни и труда, затрудняет лечение.
• Употребление острых блюд может вызвать обострение, но некоторые продукты, считающиеся острыми и противопоказанные при заболеваниях желудка и печени, при простатите не приносят вреда. Таковы: уксус, лимоны, кислые фрукты и ягоды, квашеная капуста, соленые огурцы, помидоры и т.п., жирная и жареная пища. Это все ешьте на здоровье; избегать надо лишь копченостей и жгучих блюд и приправ с перцем, хреном, луком и чесноком.
• Хронические запоры нарушают кровообращение в предстательной железе, обостряют течение простатита и затрудняют лечение. От запоров помогает подвижный образ жизни и обилие растительной клетчатки в рационе.
  Не огорчайтесь, если в простате постоянно обнаруживаются микробы: они могут попадать туда из уретры, где присутствуют практически всегда. Другое дело, что частая смена половых партнерш приводит к взаимному обмену микробными ассоциациями, мирно обитающими в половых органах. Такой обмен повышает агрессивность микрофлоры, что при простатите крайне нежелательно.
• Типичная причина ухудшения самочувствия больных - обмен мнениями между ними в санаториях и на курортах. Проводя долгие часы вместе, больные общаются, обсуждают симптоматику, врачей, кто как лечит, кого уже "залечили" и т.д. В итоге, узнав о ранее не известных ему симптомах, больной принимается искать их у себя и непременно находит, особенно если их на самом деле нет. Кроме того, пессимизм, свойственный многим хроникам со стажем, заразителен для окружающих. Наконец услышав, что кому-то проводили такие-то процедуры, пациент обрушивается на врача: я, мол, тоже хочу, почему мне не делаете... Убедить такого пациента, что данная процедура лично ему не нужна, бывает очень трудно.
• Вывод: отдавайте предпочтение мнению своего врача, а не окружающих больных.
  Вовремя выявленный рецидив легче поддается лечению, поэтому продолжайте выполнять предписания врача и во время ремиссии.
• Массаж предстательной железы является уникальным и незаменимым методом лечения простатита. Не стоит доверять методикам, которые готовы вылечить простатит без его применения.
  Как известно, лечение далеко не всегда приводит к полному выздоровлению, но вот что оно дает всегда - это улучшение состояния и меньшая вероятность осложнений. Не придирайтесь к медицине сильнее, нежели она того заслуживает.
• Не преувеличивайте вероятность отрицательных последствий простатита. Снижение потенции во многих случаях самовнушенное.
• Даже затяжной простатит не исключает нормальной семейной жизни. Пресловутый афоризм "Простата - второе сердце мужчины" объективно неверен. Сердце у мужчины - равно как и у женщины - только одно.

Воспаление предстательной железы - это заболевание, избежать которого значительно проще, чем его вылечить. Подумайте об этом - возможно, вы предпочтете внести незначительные изменения в свою жизнь, которые будут полезны не только с точки зрения профилактики простатита, нежели потом страдать от этого неприятного и сложного заболевания.