Беременность с аутоиммунным заболеванием печени (гепатит, холангит, цирроз)

К аутоиммунным заболеваниям печени относятся аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, неклассифицируемые (атипичные) заболевания: аутоиммунный холангит, криптогенный (идиопатический, серонегативный) гепатит и цирроз, перекрестные синдромы в сочетание, в том числе, с вирусными гепатитами. Показатели распространенности и заболеваемости аутоиммунных заболеваний печени неуклонно растут, в т.ч. в связи с повышением качества диагностики, а регистрируются они в основном у женщин репродуктивного возраста. 

Симптомы аутоиммунных заболеваний печени

Симптомы чрезвычайно разнообразны, неспецифичны и определяются вариантом течения заболевания, который может быть латентным (отсутствие симптомов при наличии лабораторных изменений), малосимптомным (единичные симптомы, не влияющие значительно на состояние больных), характеризоваться симптомокомплексом острого гепатита или манифестировать осложнениями в терминальной стадии заболевания.

Во всех случаях требуется дифференциальная диагностика с вирусными гепатитами, метаболической патологией печени (алкогольным или неалкогольным стеатозом, стеатогепатитом), поражениями печени при глистных инвазиях (описторхоз), болезнью Вильсона — Коновалова и гемохроматозом, раком печени и холангиокарциномой, а также с лекарственными поражениями печени. Этим объясняется значительный объем диагностических исследований, назначаемый пациентам с подозрением на заболевание печени. 

Диагностика аутоиммунных заболеваний печени

Она включает в себя общий анализ крови, определение в сыворотке крови общего билирубина и его фракций, холестерина, общего белка и белковых фракций, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, IgA, M, G, ЦИК, СРБ, коагулограммы, ревматоидного фактора, LE-клеток, серомаркеров вирусных гепатитов В, С, Д, G, TT, ЦМВ-инфекции, вируса Эпштейна — Барр, простого герпеса 1-го и 2-го типов, мочевой кислоты, сывороточного железа, ОЖСС, ферритина, трансферрина, церулоплазмина, меди в крови и в суточной моче, сывороточных онкомаркеров (α-фетопротеин, СА 19-9, КЭА) и серологических маркеров аутоиммунных заболеваний печени. К последним относятся аутоантитела к клеточным и субклеточным структурам: антинуклеарные антитела (ANA), антимитохондриальные антитела (АМА), антитела к пируватдекарбоксилазному комплексу (AMA-М2), антитела к гладким мышечным клеткам (SMA), антитела к микросомам печени или почек 1-го типа (LKM1), антитела к растворимому печеночному антигену (SLA), антитела к печеночно-панкреатическому антигену (LP), антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) и др..

Аутоиммунные заболевания печени вероятны при наличии признаков поражения печени независимо от ранее установленного диагноза, в т.ч. хронического вирусного гепатита, особенно если они сочетаются с анемией и др. цитопениями, резким повышением γ-глобулинов (IgG), аутоиммунными заболеваниями, наследственностью по аутоиммунной патологии; при немотивированном повышении АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина независимо от выраженности изменений; при сочетании гепатомегалии, спленомегалии с лабильностью размеров печени и селезенки; при наличии артралгий, расширения вен пищевода (особенно при отсутствии асцита), отсутствии энцефалопатии на поздних стадиях цирроза печени, наличии ксантом и ксантеллазм, кожного зуда, гиперпигментации кожи и других ассоциированных с аутоиммунным поражением печени состояний.

Инициировать иммунопатологические процессы в печени способны многие факторы, чаще всего вирусы гепатитов А, В, С, корь, факторы окружающей среды, избыточное облучение ультрафиолетом (в т.ч. в солярии), лекарственные средства (гормональные контрацептивы, диклофенак, кетоконазол, некоторые гепатопротекторы, интерфероны и др.). Обсуждается вероятность генетической восприимчивости к аутоиммунным заболеваниям печени, связанная, в частности, с аллелями C4AQO и с HLA гаплотипов B8, B14, DR3, DR4, DW3. Ген C4A связан с развитием аутоиммунного гепатита у более молодых пациентов, HLA DR3-положительные пациенты более подвержены раннему и агрессивному течению заболевания с меньшей чувствительностью к медикаментозному лечению, HLA DR4-положительные пациенты более склонны к внепеченочным проявлениям болезни.

В целом ряде случаев аутоиммунные заболевания печени у женщин впервые диагностируется в связи с беременностью. В то же время данные о развитии и течении беременности при аутоиммунном поражении печени, а также об их взаимном влиянии крайне бедны. 

Приводятся данные о том, что такие заболевания сопровождаются явлениями гипогонадизма, следствием чего является отсутствие овуляции, аменорея и редкое возникновение беременности. Тем не менее на практике нарушение репродуктивной функции у пациенток с аутоиммунными заболеваниями печени встречается крайне редко, поэтому на ранних стадиях болезни беременность возможна и она возникает чаще, чем на поздних стадиях. Возможность возникновения и сохранения беременности у женщин с аутоиммунным заболеванием печени свидетельствует о существовании естественных механизмов, подавляющих иммунитет и обеспечивающих в большинстве случаев благополучное завершение беременности. Развитие и сохранение беременности возможно еще и благодаря адекватно проводимому лечению при правильно поставленном диагнозе и позволяющему женщине спланировать беременность на период ремиссии.

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит в настоящее время определяется как неразрешающийся, преимущественно перипортальный гепатит, протекающий с гипергаммаглобулинемией, тканевыми аутоантителами и поддающийся иммуносупрессивной терапии. Выделяют 2 (иногда 3) типа аутоиммунного гепатита. Тип 1 ассоциируется с высокими титрами ANA и SMA. Термин «АИГ 1-го типа» заменил прежние определения «люпоидный гепатит» и «аутоиммунный хронический активный гепатит». Аутоиммунный гепатит 2-го типа характеризуется наличием антител LKM-l, направленных против цитохрома Р-450 11DG; начинается чаще в детском возрасте, остро, протекает с множеством внепеченочных проявлений; прогрессирует в цирроз быстрее, чем гепатит 1-го типа (в течение 3 лет, соответственно, у 82 и 43% больных).

Варианты аутоиммунного гепатита:

1. Малосимптомный или бессимптомный, когда случайно выявляется повышение АЛТ и АСТ. 

2. Острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до развития фульминантного гепатита с развитием печеночной недостаточности (прогноз хуже у пациентов с острым началом болезни по типу острого вирусного гепатита, с наличием признаков холестаза, асцитом, повторными эпизодами острой печеночной энцефалопатии). 

3. Аутоиммунный гепатит с доминирующими внепеченочными проявлениями (артралгии (боли в суставах), полимиозит (боли в мышцах), лимфаденопатия, пневмонит, плеврит, перикардит, миокардит, фиброзирующий альвеолит, тиреоидит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, узловая эритема и др.)

Варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями: 

- Лихорадочный, проявляющийся интермиттирующей лихорадкой (субфебрильной или фебрильной) в сочетании с внепеченочными проявлениями и повышением СОЭ. - - Артралгический (артралгии, миалгии, острый рецидивирующий мигрирующий полиартрит с вовлечением крупных суставов без их деформаций, суставов позвоночника) с поздним развитием желтухи. 

- Желтушный, который приходится дифференцировать от гепатитов А, В, Е и особенно С, при котором антитела в сыворотке крови могут появляться через достаточно продолжительное время после начала болезни. 

- В виде «масок» системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов, аутоиммунного тиреоидита и др..

Чаще всего аутоиммунный гепатит дебютирует неспецифическими симптомами — слабостью, утомляемостью, анорексией (похудение, отсутствие аппетита), снижением работоспособности, миалгиями и артралгиями, повышением температуры до субфебрильных цифр, дискомфортом в верхней части живота, умеренной желтушностью кожи и склер, кожным зудом. В отличие от вирусного гепатита заболевание прогрессирует, и в течение 1-6 месяцев появляются отчетливые признаки аутоиммунного гепатита. 

Симптомы развернутой стадии аутоиммунного гепатита характеризуются различной степенью выраженности астеническим синдромом, лихорадкой, прогрессирующей желтухой, гепатоспленомегалией, артралгиями, миалгиями, тяжестью в правом подреберье, геморрагической сыпью, не исчезающей при надавливании и оставляющей после себя коричневато-бурую пигментацию, волчаночной и узловатой эритемой, очаговой склеродермией, «сосудистыми звездочками», пальмарной эритемой и др. 

Диагностическими критерями аутоиммунного гепатита являются повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП в сыворотке крови, гипер-γ-глобулинемия и повышение содержания IgG >1,5 раз, увеличение СОЭ, данные пункционной биопсии печени, высокий титр серологических маркеров аутоиммунного гепатита (ANA, SMA и LКM-1 (в титрах не менее 1:80 у взрослых и 1:20 у детей, но титр антител может колебаться, а иногда они вообще исчезают, особенно во время лечения глюкокортикостероидами (ГКС)).

Беременность у пациенток с аутоиммунным гепатитом, особенно при невысокой активности процесса, встречается нередко, т.к. этим заболеванием страдают преимущественно женщины молодого возраста. Аменореей и бесплодием обычно сопровождается только высокая активность печеночного процесса. Однако и она не исключает развитие у женщины беременности, поскольку лечение ГКС изолированно или в сочетании с азатиоприном приводит к ремиссии заболевания, поддерживаемой низкими, редко — средними дозами препаратов, на фоне которой репродуктивная функция у женщин восстанавливается. Эффективное лечение приводит к значительному увеличению выживаемости больных аутоиммунным гепатитом даже на стадии цирроза печени, поэтому пациентки способны забеременеть и родить (нередко дважды) на протяжении заболевания, в т.ч. после перенесенной трансплантации печени.

Течение беременности у больных аутоиммунным гепатитом и влияние беременности на течение заболевания пока изучены недостаточно. Большинство исследователей считают, что беременность у пациенток с аутоиммунным гепатитом на фоне ремиссии, поддерживаемой ГКС, в т.ч. на стадии компенсированного цирроза печени без признаков портальной гипертензии, не представляет большого риска для женщины и плода. Обострения заболевания во время беременности редки. Лабораторные показатели в период беременности нередко улучшаются, возвращаясь после родов к уровню, отмечавшемуся до беременности. Вместе с тем описаны случаи значительного ухудшения состояния беременной, требующие увеличения дозы ГКС. Однако контролированные исследования не проводились, и неясно, с чем было связано ухудшение состояния.

При высокой активности аутоиммунного гепатита, некорригируемой ГКС, состояние беременной ухудшается, нарушаются основные функции печени, возможно развитие печеночной недостаточности, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечений в последовом и послеродовом периоде. Патология плода может выражаться в признаках внутриутробной гипоксии, гипотрофии и недоношенности вследствие плацентарной недостаточности. Вероятность гибели плода в этом случае довольно велика.

Вероятность обострения аутоиммунного гепатита существует обычно в первой половине беременности или же в послеродовом периоде (как правило, в первые 1-2 мес.). Обострение заболевания в послеродовом периоде отмечается примерно у половины пациенток. Обострение во время беременности обычно связано с нераспознанным до ее развития активным печеночным процессом, однако и в этом случае во второй половине беременности активность аутоиммунного гепатита, как правило, снижается, что позволяет снизить дозу ГКС до минимально эффективной.

Нормальное завершение беременности наблюдается у большинства женщин с аутоиммунным гепатитом. Неблагоприятные исходы беременности наблюдаются в четверти случаев, в том числе серьезные осложнения, которые, вероятно, связаны с наличием антител к SLA/LP. Частота неосложненных родов по мере прогрессирования заболевания печени снижается. Наоборот, частота самопроизвольного прерывания беременности и внутриутробной смерти плода увеличивается. В этой связи пациенткам на стадии цирроза печени должно быть предложено прерывание беременности на ранних ее сроках (до 12 нед.), хотя она может быть сохранена при настойчивом желании женщины, если цирроз печени не сопровождается признаками декомпенсации и выраженной пoртальной гипертензией, сопровождающейся высоким риском жизнеугрожающего кровотечения (чаще развивается во II или начале III триместра беременности). Материнская смертность в этих ситуациях достигает 50-90%.

Высока частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных, страдающих циррозом печени, но абсолютно противопоказана для беременности только III степень варикозного расширения вен пищевода, в т.ч. с эрозивно-язвенным эзофагитом. При I и II степени без явлений эзофагита возможно сохранение беременности, но пациентки нуждаются в эндоскопическом контроле на протяжении всей беременности. Поскольку такой контроль нереален в большинстве родовспомогательных учреждений, риск от пролонгирования беременности при наличии варикозного расширения вен пищевода чрезвычайно велик. Следует учитывать, что во II триместре даже у здоровых женщин может развиться преходящее варикозное расширение вен пищевода и желудка как следствие увеличения объема крови.

Первичный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз — это хроническое холестатическое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание мельчайших желчных протоков, обусловленное аутоиммунными реакциями, приводящее к длительному холестазу и способное прогрессировать до цирроза. Первичный билиарный цирроз часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями — тиреоидитом, CREST-синдромом, синдромом Шегрена, ревматоидным артритом, склеродермией, СКВ, лимфаденопатией, миастенией, эндокринными нарушениями (полигландулярная недостаточность), а также с печеночной недостаточностью, портальной гипертензией, язвенными кровотечениями, карциномой печени, остеопорозом и др. Заболевание в большинстве случаев развивается у женщин после 40 лет, однако возможно и в более раннем возрасте. У молодых женщин заболевание манифестирует кожным зудом, как правило, во II-III триместрах беременности, однако расценивается чаще всего как внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ). Диагностика первичного билиарного цирроза становится возможной значительно позднее, при прогрессировании симптомов, что нередко происходит при повторных беременностях или приеме пероральных гормональных контрацептивов.

В развитии первичного билиарного цирроза различают 4 стадии. 1-я стадия — начальная (стадия воспаления), характеризуется лимфоплазмоклеточной инфильтрацией портальных трактов, разрушением эпителия желчных протоков и базальной мембраны. При 2-й стадии (прогрессирующего воспаления) портальные тракты расширяются, развивается перипортальный фиброз, обнаруживаются перипортальные очаги воспаления, происходит пролиферация мелких желчных протоков. В 3-ю стадию (септального фиброза) обнаруживаются признаки активного воспалительного процесса, некрозов паренхимы, портальные тракты запустевают и замещаются рубцовой тканью. 4-я стадия характеризуется формированием цирроза печени и его осложнений — появляются узлы регенерации, выявляются очаги воспаления разной степени выраженности.

Типичная симптоматика первичного билиарного цирроза включает в себя слабость, кожный зуд, холестатическую желтуху, гепатоспленомегалию, боли в костях, мышцах и гиперпигментацию кожи, ксантелазмы. На поздних стадиях присоединяются асцит и варикозное расширение вен пищевода. Для первичного билиарного цирроза характерно повышение активности ЩФ в сыворотке крови в 2-6 и более раз, уровня ГГТП, холестерина, желчных кислот, IgM (в 75% случаев), титра (более 1:40, 1:160) АМА, АМА-М2 (в 95% случаев), которые часто коррелируют с активностью ПБЦ, могут обнаруживаться на доклинической стадии и не исчезают на протяжении всего периода болезни. Отмечается умеренное повышенное содержания билирубина, снижение протромбинового индекса, гипокальциемия (из-за нарушения всасывания витамина D). Описаны случаи АМА-негативного ПБЦ под названием аутоиммунная холангиопатия.

Дифференциальная диагностика первичного билиарного цирроза проводится c обструкцией внепеченочных желчных ходов, холестазом, вызванным лекарственными препаратами (в этих случаях АМА отсутствуют, а отмена лекарств чаще всего приводит к обратному развитию процесса), холангиокарциномой, первичным склерозирующим холангитом и аутоиммунным гепатитом, саркоидозом, билиарным циррозом при муковисцидозе. Развитие первичного билиарного цирроза у женщин стимулируют эстрогены, которые вырабатываются в половых железах, надпочечниках, молочных железах, а во время беременности − дополнительно в фетоплацентарной единице. Именно поэтому первичный билиарный цирроз часто манифестируют кожным зудом именно во время беременности.

Данные о влиянии первичного билиарного цирроза на течение беременности немногочисленны и противоречивы. В большинстве работ нарастание холестаза, обусловленного первичным билиарным циррозом, во время беременности ассоциируется с риском невынашивания плода и мертворождения; функциональное состояние печени во время беременности ухудшается. Приводятся данные о том, что своевременное родоразрешение у таких пациенток наблюдается только в 30% случаев; 16% пациенткам с первичным билиарным циррозом требуется прерывание беременности по медицинским показаниям. С накоплением клинических данных о влиянии первичного билиарного цирроза на беременность, а также по мере улучшения диагностики заболевания на ранних стадиях, когда функциональное состояние печени еще существенно не нарушено, а осложнения отсутствуют, появляются данные о том, что беременность развивается и благополучно завершается у 80% женщин с первичным билиарным циррозом, а самопроизвольные выкидыши встречаются лишь у 5% беременных.

В прежние годы превалировала точка зрения о неблагоприятном влиянии беременности на течение первичного билиарного цирроза. Данные некоторых авторов свидетельствуют о том, что у пациенток на ранних стадиях первичного билиарного цирроза в начале беременности отмечается кратковременное повышение сывороточных маркеров холестаза и мезенхимально-воспалительного синдрома. В дальнейшем все показатели нормализуются даже без какого-либо лечения, сохраняясь такими на протяжении всей беременности. Согласно другим данным, течение болезни ухудшается на поздних стадиях беременности. Появились сведения и о положительном эффекте беременности на течение первичного билиарного цирроза. Возможность последнего объясняют тем, что беременность, при которой отторжение плода физиологически предупреждается естественной иммуносупрессией, может оказывать иммуномодулирующее действие при аутоиммунном заболевании, каким является первичный билиарный цирроз. Непосредственно после родов лабораторные показатели функциональных нарушений печени у пациенток с первичным билиарным циррозом могут возрастать, но на протяжении нескольких недель постепенно снижаются, возвращаясь к исходному уровню, отмечавшемуся до беременности. Послеродовое повышение лабораторных показателей не связано обычно с какой-либо симптоматикой.

Родоразрешение у пациенток с первичным билиарным циррозом может осуществляться естественным путем. Лишь при существенном ухудшении функционального состояния печени во время беременности родоразрешение проводится с помощью кесарева сечения.

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит обычно развивается в молодом возрасте, в т.ч. в 30-40% случаев — у женщин. Он характеризуется прогрессирующим фиброзирующим воспалением вне- и внутрипеченочных желчных протоков, приводящим к билиарному циррозу. Заболевание в 70% случаев сочетается с язвенным колитом, реже — с болезнью Крона. Основными признаками первичного склерозирующего холангита являются зуд, желтуха, явления холангита, выраженная слабость и быстрая утомляемость. Диагностические критерии — ЭРХПГ, контрастная КТ, МРТ, биопсия печени, но все они противопоказаны во время беременности. В большинстве случаев заболевание диагностируется в возрасте до 40 лет, поэтому многие женщины находятся в детородном возрасте. Беременность у больных первичным склерозирующим холангитом возможна на ранних стадиях развития заболевания и может приводить даже к улучшению функционального состояния печени.

У пациенток с первичным склерозирующим холангитом, так же как и с другими аутоиммунными заболеваниями печени, прогноз для беременности более благоприятен при ее развитии на ранних стадиях заболевания, чем на поздних.

Лечение аутоиммунных заболеваний печени при беременности

Базисными препаратами, применяемыми для лечения аутоиммунных заболеваний печени являются иммуносупрессивные препараты, чаще ГКС, и урсодеоксихолевая кислота (УДХК). Другие средства применяются по строгим показаниям. Специфическая медикаментозная терапия аутоиммунных заболеваний печени во время беременности не разработана, поэтому она проводится по общепринятым схемам. 

Из немедикаментозных методов: необходимо избегать воздействия гепатотоксических веществ, прежде всего лекарственных; физических нагрузок; переутомления; переохлаждения; психотравмирующих ситуаций; физиотерапевтических процедур, особенно на область печени; следует придерживаться 4–5-разового питания, исключить алкогольные напитки, жирные сорта мяса, рыбы, птицы, грибы, консервы, копчености, шоколад. Благоприятные условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока создает постельный режим.

Основным препаратом для лечения первичного склерозирующего холангита, в т.ч. у беременных, является УДХК в дозе 10-15 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема, которая применяется также для лечения синдрома холестаза у пациенток с первичным склерозирующим холангитом, аутоиммунным гепатитом и синдромом «перекреста». УДХК оказывает достоверное положительное влияние на важнейшие прогностические факторы первичного склерозирующего холангита — уровень ЩФ, ГГТП, трансаминаз, сывороточного билирубина, прогрессирование гистологических изменений, асцит и отеки, а также на выраженность зуда и общей слабости; замедляет прогрессирование первичного склерозирующего холангита и положительно влияет на продолжительность жизни больных. Применение УДХК при лечении аутоиммунных заболеваний печени у беременных, согласно инструкции производителя, допускается лишь в последние два триместра. Однако препарат может применяться в течение всей беременности, если попытка его отмены сопровождается резким ухудшением течения заболевания. Нежелательных побочных эффектов у новорожденных, чьи матери принимали УДХК в течение беременности в связи с аутоиммунными заболеваниями печени, не описано. С другой стороны, необходимо помнить, что находящийся в большой степени под вопросом тератогенный эффект препаратов УДХК должен быть сопоставлен с потенциально негативным действием на плод гидрофобных желчных кислот и билирубина, уровень которых повышается при холестазе в отсутствии терапии УДХК. Именно на ранних стадиях беременности нервная система плода очень подвержена воздействию токсических веществ.

В лечении беременных пациенток с первичным склерозирующим холангитом и первичным билиарным циррозом наряду с УДХК используются энтеросорбенты, препараты кальция с Д3 и дезинтоксикационная терапия. Для лечения инфекционных осложнений у беременных с аутоиммунными заболеваниями печени, особенно для лечения первичного склерозирующего холангита, применяются антибиотики из группы пенициллина и цефалоспоринов. Поскольку беременность протекает с повышенным потреблением энергии, при лечении необходимо большое внимание уделять питанию женщины − как энтеральному, так и парентеральному. Голодание беременным с заболеваниями печени категорически противопоказано.

В лечении аутоиммунного гепатита, в т.ч. у беременных, основное место принадлежит ГКС. Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) предложены абсолютные (АСТ≥10 N; АСТ≥5 N + γ-глобулин ≥ 2 N; мостовидные или мультиацинарные некрозы по данным гистологического исследования) и относительные показания к их назначению при аутоиммунном гепатите (симптомы гепатита (усталость, боль в суставах, желтуха) при уровне АСТ и γ-глобулина < абсолютных критериев). Лечение ГКС на стадии неактивного и декомпенсированного цирроза печени, развившегося вследствие аутоиммунны заболеваний печени признано нецелесообразным. В качестве критериев эффективности лечения аутоиммунного гепатита используются показатели сывороточных трансаминаз и γ-глобулинов. Вместе с тем следует учитывать, что «биохимическая ремиссия» может предшествовать истинной (гистологической) ремиссии на 3-6 месяцев. Поэтому и после нормализации указанных показателей рекомендуется продолжать лечение в течение 6, а по некоторым данным, — 12 мес. У пациентов, достигших ремиссии, доза преднизолона постепенно сокращается в течение 6 недель.

Прогноз

Накопленный опыт свидетельствует об относительной безопасности применения низких и средних доз ГКС (в пределах 30 мг преднизолона в сутки) у беременных. Большинство женщин, получающих ГКС, переносят беременность хорошо. Лишь у некоторых возможно транзиторное увеличение билирубина и ЩФ в сыворотке крови, которое возвращается к исходным значениям после родов. Прогноз для плода при использовании беременной ГКС считается более серьезным, чем для матери. Описано увеличение частоты спонтанных абортов и внутриутробной смерти плода, хотя трудно связать эти осложнения беременности с приемом ГКС. Существует невысокий риск гипотрофии плода, замедления его роста, а также рождения детей с незаращением твердого неба, особенно при применении высоких доз ГКС в I триместре. Однако опубликованы результаты длительного наблюдения за детьми, рожденными от матерей, принимающих во время беременности ГКС, которое не показало каких-либо отклонений в росте и развитии данных детей. Несмотря на то, что ГКС всасываются в кровь, их использование в период лактации также считается относительно безопасным.

Все больше появляется работ об эффективности будесонида при лечении больных аутоиммунным гепатитом, но его применение у беременных не описано. Что касается азатиоприна, то при беременности его назначают крайне осторожно, даже при наличии показаний в виде высокой активности аутоиммунного процесса, не контролируемой ГКС. Экспериментальные данные не исключают полностью тератогенные эффекты препарата и развитие иммуносупрессии у новорожденных. Поэтому, если женщина принимала азатиоприн до наступления беременности в связи с аутоиммунным гепатитом, то во время беременности он по возможности должен быть отменен и может применяться лишь в тех редких случаях, когда заболевание не контролируется адекватными дозами ГКС, имеются противопоказания к ГКС, а от прерывания беременности женщина категорически отказывается. Если же отмена азатиоприна связана с высоким риском ухудшения течения заболевания, то его прием следует продолжить. В таких случаях проводится комбинированная терапия с ГКС в объеме, необходимом для поддержания ремиссии заболевания. При этом исходят из положения, что риск нарушений внутриутробного развития плода меньше, чем риск рецидива заболевания у беременной.

В лечении «перекреста» аутоиммунный гепатит/первичный билиарный цирроз (первичный склерозирующий холангит) используется комбинация преднизолона (от 20 мг/сут.) с УДХК (13 — 15 мг/сут.) на срок 3 — 6 мес. Иногда УДХК назначается пожизненно. 

Множественность и комбинации вариантов поражения печени, малая специфичность симптомов, принципиальные различия в тактике лечения больных делают чрезвычайно актуальной проблему своевременной диагностики аутоиммунных заболеваний печени. Результат несвоевременной диагностики — позднее начало лечения, использование противопоказанных лекарственных средств и, как следствие, низкая продолжительность жизни пациентов. Раннее начало правильного лечения позволяет обеспечить ремиссию и предотвратить развитие цирроза при аутоиммунном гепатите, а при первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите — улучшить качество, увеличить продолжительность жизни, избежать осложнений, в том числе в период беременности.