Эндометрит, метроэндометрит

Эндометрит – воспалительное заболевание слизистой оболочки матки. Воспаление слизистой оболочки матки не может не затрагивать ее мышечный слой. В таком случае ставится диагноз метроэндометрит, который значительно чаще можно встретить вынесенным на первую страницу в диагнозе и с прогностической точки зрения значительно хуже для пациентки. Для того, чтобы разобраться в различиях и сходствах данных диагнозов необходимо немного коснуться строения матки.

Матка состоит из: шейки матки, тела матки и маточных труб. В затрагиваемой нами теме наиболее важно рассмотреть строение тела матки. Оно состоит из эндометрия (слизистой оболочки матки – именно ее отторжение и сопровождается кровотечением при месяцных, сюда же имплантируется плодное яйцо), миометрия (ее мышечной оболочки, которая растягивается при беременности, давая возможность органу увеличиваться во много десятков раз) и периметрия (наружнаяя, серозная оболочка – является продолжением листков брюшины с мочевого пузыря). Несмотря на то, что эндометрий и миометрий могут быть разграничены как визуально, так и гистологически, связь между ними очень и очень тесная, что приводит к тому, что патологические процессы в одном почти сразу же захватывают и другой слой. 

Эндометрий состоит из двух принципиально разных слоев: функционального – того, который отслаивается в конце каждых месячных и базального, который обуславливает формирование нового функционального слоя, и, следовательно, обуславливает наступление следующих месячных.  Функциональный слой представлен одним слоем клеток, по форме напоминающих цилиндры (цилиндрический эпителий), между которыми располагаются железистые клетки (вырабатывают необходимую слизь) и конечные ветви мелких спиральных артерий, во множестве здесь расположенных. Подобная структура, однослойность клеток и наличия большого числа мелких сосудов, является довольно хрупкой и восприимчивой к неблагоприятному воздействию.

Именно повреждение вышеуказанных структур и приводит к возможности попадания инфекции и возникновения воспалительного процесса – эндометрита. Однако, как говорилось выше, тесная связь всех слоев матки друг с другом и отсутствия защитных барьеров между ними очень скоро приводит к переходу эндометрита в метроэндометрит.

Причины эндометрита

Как уже говорилось выше, первой и главной причиной возникновения эндометрита служит повреждение слизистой оболочки матки, ведущее к развитию воспалительного процесса. Надо так же понимать, что простое повреждение не может повлечь серьезных осложнений. Только наличие сниженного иммунитета, имеющегося вялотекущего воспаления и несоблюдения санитарных норм при проведении манипуляции могут приводить к воспалительным изменениям. Причинами повреждений могут в первую очередь быть:

1. Выскабливание полости матки (медицинский аборт, выскабливание при кровотечении и подозрении на онкологию)
2. Зондирование полости матки
3. Гистеросальпингография (исследование матки и маточных труб, чаще всего с целью «продувания» при лечении бесплодия)
4. Гистероскопия (эндоскопической исследование полости матки)
5. Постановка внутриматочных контрацептивов
6. Неаккуратные спринцевания

Особенное место занимают послеродовые эндометриты, которые часто встречаются даже в хорошо развитых странных, что обусловлено в первую очередь значительным снижением и перестройкой иммунной системы женщины. Как правило, процесс довольно быстро распространяется и на мышечный слой и представляет собой грозное осложнений послеродового периода.

Эндометрит заболевание полиэтиологичное – вызывается группой возбудителей, с возможным преобладанием одного. Наиболее частыми возбудителями являются:

1. Стрептококки группы В
2. Кишечная палочка
3. Клебсиелла
4. Энтеробактер
5. Протей
6. Хламидии
7. Микоплазмы
8. Дифтерийная палочка
9. Туберкулезная микобактерия

Кроме того, возбудителями могут служить и вирусы, а так же простейшие микроорганизмы.

Причины хронического эндометрита

Развитие хронического эндометрита связано с неадекватным лечением острого или же с недиагностированным процессом, в случае которого инфекция длительное время существует в тканях. Возбудителем могут являться все перечисленные выше.

Симптомы эндометрита

Симптомы эндометрита бывают порой не явно выраженными, и женщина, к сожалению не обращает на них внимание, что и приводит в дальнейшем к более тяжелому воспалению не только слизистого, но и мышечного слоя матки, требующего госпитализации и стационарного лечения. Следовательно, минимальное знание признаков эндометрита и причин его возникновения, своевременное обращение к врачу с данными симптомами могут предупредить его переход в метроэндометрит и позволить врачам значительно улучшать качество жизни своих пациенток.

Эндометрит может быть острым и хроническим. Если лечение и диагностика острого эндометрита, как правило, не представляет большой трудности, то хронизация процесса вызывает множество затруднений, как в диагностике, так и в лечении. Это еще одна причина, по которой следует незамедлительно обращаться к врачу при первых же симптомах эндометрита.

Симптомы острого эндометрита

Чаще всего эндометрит возникает после искусственного прерывания беременности. Само собой разумеющимся фактом является то, что криминальный аборт в большинстве своем приводит к подобному осложнению из-за практически полного несоблюдения санитарных норм. Заболевание начинается с:

1. повышения температуры тела до 38-39° С;
2. появления серозных, серозно-гнойных и кровянисто-гнойных выделений из половых путей – особенно важный симптом в купе с анамнезом и общим недомоганием, который позволяет дифференцировать эндометрит от воспалительных поражений нижних половых путей (бактериальные вагиноз, кольпит и др.);
3. появления болей внизу живота, отдающих в крестец
4. общего недомогания.

В подобной ситуации не стоит ждать, когда все пройдет само собой и заниматься самолечением – эндометрит это воспалительное заболевание, а любое воспалительное заболевание имеет свойство распространятся далеко от места нахождения первичного очага. Любое самолечение в данной ситуации, откладывание визита к врачу акушеру-гинекологу влечет к неминуемому увеличению риска возникновения тяжелых гнойно-септических осложнений, требующих длительного стационарного лечения, результатом которого вполне может стать ампутация матки и распространение инфекции – сепсис, с дальнейшим летальным исходом. Следовательно, при появлении первых же симптомов, у женщины, которая недавно родила,  подверглась операции искусственного прерывания беременности, или же какой-либо инвазивной диагностической процедуре следует немедленно обратиться к врачу и пройти детальное обследование.  

На рисунке: розовая – нормальная ткань; остальное- воспалительные изменения

Необходимо уточнить, что об эндометрите можно говорить только в том случае, когда имеется к этому предпосылки – в прошлом были какие либо процессы, затрагивавшие целостность слизистой оболочки матки. При отсутствии таковых говорить об эндометрите при появлении нехарактерных выделений, болей или любых других симптомов неправомочно.

Симптомы хронического эндометрита

Для хронического эндометрита сложно выделить симптомы, которые отличались бы от острой формы. Симптоматика, в данном случае, «смазанная». К характерным симптомам хронического эндометрита можно отнести:

1. Постоянно длительно сохраняющаяся температура.
2. Нерегулярные маточные кровотечения. Межменструальные кровянистые выделения связаны с повышением проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции. Такое изменение сосудов наблюдается и у здоровых женщин, но клетки крови не видны в выделениях. К причинам, обусловливающим маточные кровотечения, можно отнести снижение сократительной деятельности матки и нарушение агрегационных свойств тромбоцитов.
3. Наличие постоянных выделений из наружных половых путей, часто гнилостного характера.
4. Боли во время дефекации.

Хронический эндометрит не препятствует зачатию, которое происходит при наличии овуляции. В сочетании с сопутствующими нарушениями функции яичников или другими генитальными заболеваниями хронический эндометрит вызывает расстройство репродуктивной функции — бесплодие и самопроизвольные выкидыши, в том числе привычные.

Диагностика эндометрита

При обращении к врачу следует детально рассказать ему весь ваш анамнез и все те симптомы, которые вас к нему привели, так как уже на этом этапе становиться возможным предположить наличия у пациентки эндометрита. В дополнении к вашему анамнезу врач обязательно:

1. подвергнет вас гинекологическому осмотру в зеркалах и пальпации матки – как правило, орган увеличен в размерах, болезненно реагирует на прикосновение; в процессе осмотра врач оценит характер выделений: их цвет, запах, консистенцию, количество;
2. возьмет мазки – именно благодаря простому взятию мазков обнаруживается большая часть всех возбудителей эндометрита; возьмет материал на посев – таким образом можно более детально изучить характер возбудителя, вырастив его на специальной питательной среде, а так же определить степень его ответа на тот или иной медицинский препарат;
3. возьмет у вас кровь для клинического и биохимического анализа (как правило, уже в клиническом анализе крови будет достаточное количество показателей, позволяющих подтвердить диагноз - в крови обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.);
4. сделает УЗИ матки по возможности (если вы обратитесь при уже «развитом» метроэндометрите в некоторых стационарах исследование могут отложить). Основными ультразвуковыми признаками эндометрита будут: утолщение слизистой оболочки матки, возможно сгустки крови и гной (в вариантах осложненных гемато- и пиометрой), остатки плацентарной ткани, изменение эхогенности ткани миометрия при метроэндометрите. Не редко воспалительный процесс затрагивает маточные трубы и яичники, что также хорошо видно на УЗИ. При хроническом эндометрите кроме неравномерно утолщенного эндометрия, миометрия с измененной эхогенностью могут также обнаруживаться спайки в полости матки, которые, в свою очередь, могут стать реальной причиной бесплодия.

Диагноз хронического эндометрита может вызвать затруднения, так как симптомы будут сходны со многими заболеваниями женской половой сферы. В данном случае показательным будет постоянное высеивание одной и той же флоры, а так же постоянное вялотекущее воспаление.

Лечение эндометрита

В случае ранней диагностики эндометрита возможно амбулаторное лечение, однако под постоянным наблюдением врача-акушера гинеколога. Как правило, лечение будет состоять из приема жаропонижающих и комбинации антибактериальных препаратов.

Лечение острого эндометрита

К сожалению, абсолютное большинство женщин обращается к врачу довольно поздно, что приводит к госпитализации и длительному лечению. В таком случае следует детально изучить состояние пациентки и уровень распространенности процесса, причины его вызвавшие. Чаще всего лечение начинают с:

1.  внутривенной антибиотикотерапии: цефалоспорины в сочетании с метрагилом и внутримышечно гентамицин. Лечение может длиться от 5 до 10 дней, в зависимости от необходимости (часто цефалоспорины заменяют аминогликозидами);
2. при наличии «остатков» в полости матки – части плода при неполном аборте, остатки плаценты после родов и кесарева сечения, показано выскабливание полости матки после проведения инфузионной (внутривенной капельной) терапии антибиотиками;
3. применение витаминотерапии и иммуномодуляторов;
4. применение физиотерапевтического лечения.

Лечение хронического эндометрита

Лечение хронического эндометрита основано на воздействие на конкретного возбудителя. Для этого, опять таки, абсолютно обязательно брать мазки на посев и восприимчивость к антибиотикам. Применяют как схему антибактериального лечения (как и при остром эндометрите), так и противовирусные препараты.

Высокий терапевтический эффект достигнут при введении лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, непосредственно в слизистую оболочку матки. Метод обеспечивает создание высокой концентрации лекарственных веществ в очаге хронического воспаления.

В добавок к этому обязательно:

1. разделение спаек хирургическим путем (предпочтительно гистероскопия)
2. гормональная терапия, чаще всего оральными контрацептивами, у женщин, которые хотят беременеть в дальнейшем.

Физиотерапия широко применяется при лечении как острого, так и хронического эндометрита в фазу, когда пройден первый, наиболее тяжелый период и женщина компенсирована. Обязательно в условиях стационара. К физиотерапевтическим методам можно отнести: низкоинтенсивная УВЧ терапия (воздействие ультравысокочастотным электромагнитным полем) с длиной волны 1-10 м; инфракрасная лазеротерапия и т.д. В первую очередь это позволяет добиться: улучшения оттока жидкости и гноя скопившейся в полости матки и способствует усилению местнорепаративных функций.

Послеродовый эндометрит

Особое место занимает послеродовый эндометрит, как частое и грозное осложнение послеродового процесса. Как правило, он неотделим от метроэндометрита, протекает остро и дает о себе знать довольно рано.

Главными причинами служат остатки плацентарной ткани и инфицирование в связи с несоблюдением санитарных норм.

Лечение стационарное. Заключается в массивной антибактериальной терапии, и при стихании процесса, удаления всех остатков из полости матки. К сожалению, не редко бывают осложнения, приводящие к септическим осложнениям, и в таком случае прогноз может быть неблагоприятным - оперативное вмешательство (может понадобиться ампутация матки). 

В случае кормления грудью – исключить грудное вскармливание на время антибактериальной терапии и на неделю-две после нее. 

Обязательного строгого соблюдения диеты вне стационара не требуется. Достаточно: ограничение жирной пищи, прием большого количетсва жидкостей, употребление фруктов. В случае стационарного лечения обязательно соблюдении постельного режима, диета с исключением жирной и трудноусвояемой пищи.

Как правило, острый эндометрит при своевременно начатом лечении не требует какой-либо специальной реабилитации. После прохождения лечения нужно еще некоторое время находиться под наблюдением врача. Возможно применение физиотерапевтических процедур: радоновые, сероводородные и воздушные ванны, под контролем врача-физиотерапевта.

Осложнения эндометрита

К наиболее грозным осложнениям эндометрита можно отнести распространение инфекции: гематогенно – через кровь; лимфагенно – лимфу; по восходящим – через маточные трубы и нисходящим – шейка матки, влагалище путям. Это приводит к «заражению крови» - сепсису. К другим осложнениям относятся:

• Хронизация и исход в хронический эндометрит;
• формирование пиометры – скопление гноя в полости матки, в связи с окклюзией (непроходимостью шейки матки и невозможности гноя выйти наружу);
• присоединение к процессу маточных труб и придатков – сальпингит и оофорит;
• пельвиоперитонит – как результат попадания гноя в полость малого таза.

К поздним осложнениям, возникающим при неадекватном лечении можно отнести:

• нарушение менструального цикла;
• бесплодие;
• постоянные боли внизу живота.

Этим список осложнений не исчерпывается, так как воспалительный процесс может быть причиной любой патологии, которая может всплыть впоследствии. Следовательно, раннее обращение и адекватное лечение играют значительную роль в предупреждении развития тяжелых осложнений.

Народные средства лечения эндометрита

Обязательно необходимо коснуться повального увлечения населения самолечением народными средствами. Эндометрит – это воспалительное заболевание, которое может привести к крайне тяжелым последствиям. Его лечение  - удел квалифицированных специалистов акушеров-гинекологов. Лечение должно осуществляться с применением всех новейших доступных средств, для достижения максимального эффекта в короткие сроки. Выше говорилось о том, что эндометрит и метроэндометрит очень часто встречаются в послеродовом периоде. Как доказательство серьезности патологии можно привести следующие цифры – начиная с XVII века до начала XX бичом всех родильных домов по всему миру была родильная (или послеродовая) горячка – эндометрит, последовательно переходящий в метроэндометрит и сепсисс, уносившая жизни порой до 50%! всех родильниц. Любые эксперименты с народными средствами самолечения могут кончиться плачевно для пациента. 

Профилактика эндометрита

К мерам по профилактике эндометрита можно отнести исключение факторов, предрасполагающих к возникновению воспалительного заболевания. Своевременное лечение инфекций, передающихся половым путем, и всех осложнений, которые возникают во время родов, отказ от абортов – наиболее верный способ профилактики эндометрита.

Кроме того, ранее прикладывание ребенка груди, назначение сокращающих и иммуномодулирующих средств так же могут служить средствами неспецифической профилактики.

Обязательно обследование женщины после родов, проведение УЗИ и гинекологических осмотров.

Однако, самой большой профилактической мерой может служить только внимательное отношение женщины к себе  и своевременное обращение к квалифицированному врачу акушеру-гинекологу.

Врач акушер-гинеколог Купатадзе Д.Д.