Допплерометрия при беременности

Допплерометрия –  это метод исследования интенсивности, скорости и направления кровотока в различных органах и тканях. Метод безопасен для беременных, так как основан на эффекте Доплера (измерение колебаний звуковых частот, отражающихся от движущегося объекта, в нашем случае от клеток крови) и не несет лучевой (рентгенологической) нагрузки.  

Допплерометрия при беременности

На приведенном рисунке показано цветное изображение доплеровского исследования, разным цветом показано разное направление крови, а график внизу отображает пульсирующий характер кровотока в пуповине.

Показания к допплерометрии при беременности:

1) Плановое исследование

В течение беременности каждой женщине минимум два раза выполняется допплерометрическое исследование. По срокам это соответствует II (18-22 недели) и III (30-34 недели) УЗИ-скринингам и проводится в кабинете УЗИ.

2) Экстренное исследование

- развитие преэклампсии

- подозрение на хромосомную патологию плода и другие аномалии развития

- отсутствие шевелений плода. В случае отсутствия шевелений плода в течение 12 часов необходимо проконтролировать наличие и уровень кровотока в сосудах матки и пуповины и сердцебиение плода.

- бурные непрекращающиеся шевеления. Такие шевеления могут указывать на гипоксию плода, необходимо выполнить допплерометрический контроль кровотока в маточных и пуповинных сосудах, а при наличии риска резус-конфликта и в среднемозговой артерии.

- перенесенное инфекционное заболевание (ОРВИ, грипп, пищевая токсикоинфекция и другие). Инфекции могут оказывать влияние на кровоток в плаценте, поэтому контроль допплерометрии поможет выявить проблему наиболее рано.

- декомпенсация хронического заболевания матери (артериальная гипертония, сахарный диабет, заболевания почек). Декомпенсация хронического заболевания может быть разной тяжести, но тяжесть состояния матери не всегда напрямую связана с тяжестью состояния плода. Поэтому доплер-контроль поможет уточнить состояние плода и выработать дальнейшую тактику.

В указанных случаях производится внеплановое исследование кровотока в сосудах плода и маточных артериях. При исключении угрозы для жизни малыша, дальше наблюдение будет осуществляться в плановом порядке. Если же выявлены нарушения, то тактика может быть разной (мы рассмотрим это ниже), в том числе динамическое наблюдение с измерением определенных параметров кровотока. Наблюдение может осуществляться в амбулаторных условиях, в дневном или круглосуточном стационаре.

3) Контроль допплерометрии в динамике

          - преждевременное созревание плаценты 
          - гемодинамические нарушения
          - аномалии пуповины
          - маловодие или многоводие
          - резус-конфликт / риск гемолитической болезни новорожденного (ГБН)
          - длительно текущая преэклампсия
          - неиммунная водянка плода
          - задержка роста плода, асимметрия развития плода
          - неравномерное развитие детей из двойни, особенно монохориальной двойни

Преждевременное созревание плаценты – появление в плаценте изменений, которые присутствуют в норме, но на более поздних сроках.

При проведении УЗИ исследования с допплерометрией ткань плаценты определяется как более плотная, в ней не появляются новые сосуды, граница между стенкой матки и плацентой становится более четкой. Также можно определить участки с нарушенным кровотоком, вероятнее всего это участки жирового перерождения (не пугайтесь, если встретите в заключении «инфаркты плаценты», это небольшие участки, в которых нарушился кровоток и образовался своеобразный рубец), отложения кальция.

Преждевременное старение плаценты ранее связывали с причинами невынашивания, гипотрофии новорожденных, сейчас мнение не столь радикально, если старение плаценты не сопровождается гемодинамическими нарушениями.

Гемодинамические нарушения – нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод. Изменения вызваны различными причинами (инфекции, курение и многие другие) и имеют различную выраженность, от совокупности данных зависит частота наблюдения пациентки и выполнения контроля допплерометрии.

При проведении II скрининга обязательно выполняется допплерометрическое исследование.

При помощи допплерометрии измеряется кровоток в артериях матки (правая и левая маточные артерии), сосудах пуповины, среднемозговой артерии.

Срок беременности Систоло-диастолическое отношение (СДО) Индекс резистентности (ИР)
Маточные артерии
20-23 недели До 2.2 До 0.56
24-27 недель До 2.15 До 0.53
28-31 неделя До 2.12 До 0.54
32-35 недель До 2.14 До 0.52
36-41 неделя До 2.06 До 0.51
Артерия пуповины
20-23 недели До 3.9 До 0.79
24-27 недель До 3.82 До 0.74
28-31 неделя До 3.17 До 0.71
32-35 недель До 2.82 До 0.63
36-41 неделя До 2.55 До 0.62

При нарушении кровотока в сосудах матки и/или пуповины говорят о гемодинамических нарушениях (ГДН):

ГДН I А – нарушение кровотока  одной из маточных артерий (левой или правой), кровоснабжение и дыхание плода не страдает. Чаще всего причиной тут служит различные инфекции, поэтому не удивляйтесь, что выявив по результатам допплерометрии нарушение кровотока I А степени врач порекомендует вам антибиотик или направит на дополнительное исследование на инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз и так далее). Наблюдение в этом случае производится в плановом порядке после проведения лечения.

ГДН I Б – нарушение кровотока в обеих маточных артериях, плодово-плацентарный комплекс напрямую не страдает, однако такое состояние требует немедленного лечения и динамического наблюдения. Как правило, допплерометрия выполняется 1 раз в 3-5 дней при наличии удовлетворительного теста шевелений плода. При сохранении изменений после лечения, решается вопрос о госпитализации и родоразрешении.

ГДН II – нарушение кровотока в пуповине, требует лечения и динамического наблюдения в условиях акушерского стационара.

ГДН III – критическое нарушение кровотока, вплоть до регистрации нулевого кровотока в пуповине, требует немедленного врачебного вмешательства.

При гемодинамических нарушениях II и III степени прогноз может быть различным, по разным данным частота антенатальной гибели плода составляет от 14 до 47%. Поэтому эти состояния требуют стационарного наблюдения и решения вопроса о родоразрешении на любом сроке.

Аномалии пуповины – это неправильное анатомическое строение пуповины и ее сосудов, а также неправильно прикрепление к плаценте. Может выявляться обвитие пуповины вокруг шеи и/или туловища плода, предлежание (петли пуповины перекрывают маточный зев),  наличие 2х сосудов в пуповине вместо 3х или другие вариации количества и развитости сосудов, опухоли или воспаление пуповины, гиперизвитость или, наоборот, недостаточная извитость пуповины.

Решающую роль в данной группе патологий играет наличие/отсутствие нарушение кровотока в пуповине.

Если обнаружены аномалии развития пуповины, то вам предложат дополнительно пройти обследование на хромосомные аномалии плода, так как это один из маркеров генетических заболеваний.

Если кровоток в пуповине нормальный, малыш развивается соответственно сроку, показатели УЗИ и КТГ в норме, то наблюдение производится в плановом порядке.

В случае предлежания петель пуповины ставится вопрос о способе родоразрешения. Ситуация может меняться, поэтому лучше всего сделать дополнительное УЗИ с допплерометрией ближе к предполагаемой дате родов, чтобы уточнить расположение петель пуповины. В случае полного перекрытия внутреннего зева вопрос решается в сторону оперативного родоразрешения путем кесарева сечения, так как в родах есть угроза асфиксии плода (полное пережатие сосудов пуповины и острое кислородное голодание плода).

Маловодие – уменьшение уровня околоплодных вод по отношению к норме в данном сроке.

Многоводие – увеличение количества околоплодных вод в сравнении с нормой.

И маловодие, и многоводие являются состояниями, требующими динамического наблюдения и лечения. Допплерометрия проводится для исключения гемодинамических нарушений. При нормальных показателях кровотока далее наблюдение в плановом порядке, при выявлении ГДН тактика разрабатывается индивидуально.

Резус-конфликт – это состояние, кода происходит отторжение плода организмом матери. Это происходит путем выработки защитных белков (антител) и случается у резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом.

Измерение скорости кровотока в среднемозговой артерии – это важный показатель для контроля возникновения гипоксии плода. Этот показатель наиболее часто измеряется у женщин с риском резус-конфликта, так как быстро отражает объективную картину состояния ребенка. Чем выше скорость кровотока, тем больше выражена гипоксия. 

Среднемозговая артерия
Срок беременности в неделях 23-25 26-28 29-31 32-34 35-37 38-41
Индекс резистентности 0.94 0.89 0.85 0.80 0.76 0.71

При наличии нормальных показателей кровотока и отсутствии антител в крови, пациентка наблюдается в плановом порядке. 

Если выявляются антитела, то допплерометрический контроль кровотока в среднемозговой артерии производится чаще. Частота исследования определяется лечащим врачом и зависит от титра антител, теста шевелений, динамики роста плода (по высоте стояния дна матки) и других показателей.

Если уже зафиксировано ускорение кровотока в среднемозговой артерии, то наблюдение чаще начинают амбулаторно, доплер-контроль кровотока производится с частотой 1 раз в 1-5 дней. В зависимости от динамики состояния и совокупной картины результатов других исследований решается вопрос о госпитализации и родоразрешении на любом сроке. Иногда иммунная реакция так выражена, что приходится родоразрешать женщину в сроке до 30 недель.

Тщательный контроль резус-отрицательных пациенток и назначение дополнительных исследований помогает снизить риск гемолитической болезни новорожденного (болезнь, связанная с массивным распадом клеток крови плода/новорожденного).

Преэклампсия – это патологическое состояние в организме матери, сопровождающееся отеками, артериальной гипертензией и избытком белка в моче. Для плода преэклампсия опасна развитием гипоксических состояний.  Поэтому женщины с умеренной преэклампсией подлежат более частому контролю, измеряется кровоток в маточных и пуповинных сосудах. При развитии гемодинамических нарушений тактика разрабатывается строго индивидуально в зависимости от тяжести состояния.

Неиммунная водянка плода – это накопление излишней жидкости в тканях и полостях плода. Причины здесь различные, но прогноз всегда очень серьезный. Контроль допплерометрии проводится в индивидуальном порядке.

Задержка роста плода (ЗРП) – это отставание размеров плода от срока беременности (гестационного срока). Это состояние требует более частого наблюдения, чтобы вовремя выявить появление гемодинамических нарушений.

ЗРП I степени – отставание от гестационного срока на 2 недели
ЗРП II степени – отставание на 2-4 недели
ЗРП III – отставание более 4х недель

ЗРП I степени, при отсутствии других нарушений, наблюдается амбулаторно, возможно назначение лечения (если задержка роста связана с инфекцией или нарушением свертываемости) с доплер-контролем после лечения.

ЗРП II и III степени требуют динамического наблюдения и решения вопроса о досрочном родоразрешении. Если тактика решается в пользу динамического наблюдения, то доплер-контроль проводится с частотой примерно 1 раз в 2-5 дней.

Задержка роста плода может быть симметричной и асимметричной (например, размер головы отстает на 2 недели, а тело на 4-5 недель). В этом случае наблюдение начинают амбулаторно, назначается дополнительное исследование (допплерометрия, кардиотокография), частота исследований индивидуальна. При отсутствии динамики в наблюдении, решается вопрос о госпитализации в отделение патологии беременности.

Неравномерное развитие двойни – состояние, когда один из плодов отстает в развитии. В норме незначительная разница в массе есть всегда. Здесь значительную роль играет допплерометрия, исследование производится отдельно у каждого плода и цифры могут различаться, если у обоих малышей показатели кровотока в пределах нормы, то волноваться не стоит.

Допплерометрия при беременности

Синдром фетофетальной трансфузии. Измерение кровотока в пуповине – очень важный диагностический аспект, так как прямо отражает состояние плода. При двойнях, особенно если это монохориальная моноамниотическая двойня (у которой все питающие и защитные структуры общие на двоих), могут выявляться такие патологические состояния, как синдром фетофетальной трансфузии (неравномерное распределение кровотока, когда один из плодов начинает страдать, вплоть до нулевого кровотока в пуповине одного из плодов). Сейчас в некоторых клиниках есть возможность лечения данного состояния (наложение клемм, разобщающих кровоток плодов).

Противопоказания к допплерометрии

Противопоказаний к проведению допплерометрии нет, метод безопасен и выполняется столько раз, сколько требуется.

Допплерометрия НЕ проводится в случаях, очевидно, подлежащих экстренному вмешательству (выпадение петель пуповины, явное влагалищное кровотечение, тяжелое состояние матери, вызванное эклампсией, острым жировым гепатозом, HELLP-синдромом, травмой, не связанной с беременностью, инсультом и т.д.). Проведение допплерометрии в указанных случаях удлиняет время обследования и ухудшает жизненный прогноз матери и плода.

Как проводится допплерометрия?

Вы приходите в кабинет УЗИ в назначенное время. Специальной подготовки не требуется, исследование проводится трансабдоминальным датчиком, то есть на кожу живота наносится нейтральный проводящий гель и врач водит датчиком, измеряя параметры кровотока, как и при обычном УЗИ. Исследование занимает примерно от 5 до 30 минут.

Допплерометрия при беременности

С результатом допплерометрии вы идете к своему акушеру-гинекологу, при наличии тех или иных нарушений желательно попасть на прием в тот же день, чтобы начать лечение (если потребуется) как можно раньше.

Заключение доплеромерического исследования будет содержать краткую характеристику: «норма», «плацентарные нарушения с ГДН IА», «нулевой кровоток в пуповине II плода» и так далее. 

Подробное разъяснение и дальнейшую тактику вам расскажет ваш акушер-гинеколог. Примерные сроки и частоту наблюдения при разных патологических состояниях мы рассмотрели выше, но повторю, что в каждом случае тактика индивидуальна.

Никогда не отказывайтесь от предложенного контрольного исследования, мы не можем спросить малыша о его самочувствии, но имеем возможность провести безопасное исследование, показывающее объективную картину и помогающее подобрать лечение, выбрать тактику наблюдения и решить вопрос о пролонгировании беременности. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач акушер-гинколог Петрова А.В.

Добавить комментарий

Если Вам это близко, выговоритесь. Поделитесь с товарищами по несчастью, и Вас обязательно поддержат!
Обратите внимание: рекламные сообщения не размещаем.

Защитный код
Обновить