Резус конфликт при беременности

В соответствии с определением, резус иммунизацией (Rh сенсибилизация/Rh конфликт) называется появление у беременной резус антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных антигенов, т.е, перефразируя проще – это несовместимость матери с резус-отрицательной группой крови с ребенком, имеющим резус положительную группу крови (а не с мужем, как многие думают).

Резус антиген – это белок, находящийся в мембране эритроцитов/красных кровяных телец большинства людей. Кровь таких людей является положительной по системе резус,  а кровь тех лиц, у кого нет этого белка, соответственно, называется резус отрицательной. Около 1/3 популяции являются резус-отрицательными.

У резус- положительных родителей вполне может родиться резус-отрицательный ребенок. В этом случае между «положительной» мамой и ее «отрицательным» ребенком складываются весьма мирные, бесконфликтные отношения: такое сочетание ничем не грозит ни женщине, ни плоду.

При наличии у матери и отца ребенка резус отрицательной группы крови, у ребенка также отрицательный резус-фактор.

А вот при наличии у матери резус-отрицательной крови, а у отца положительной, резус-положительный плод встречается у 60% беременных, однако только в 1,5% этих беременностей развивается несовместимость.

Как правило, при повторной беременности вероятность несовместимости выше, чем при первой.

Механизм развития резус-конфликта

Резус конфликт при беременности

Если резус-положительные эритроциты встречаются с резус-отрицательными, то происходит их слипание - агглютинация. Чтобы этого не произошло, иммунная система резус-отрицательной  матери вырабатывает специальные белки  – антитела, которые соединяются с Rhбелком в мембране эритроцитов плода (антигенами), препятствуя слипанию их с собственными эритроцитами матери. Антитела называются иммуноглобулинами и бывают двух видов: IgM иIgG.

Контакт эритроцитов плода с антителами происходит в пространстве между стенкой матки и плацентой. При первой встрече плодовых резус-положительных эритроцитов с иммунной системой резус-отрицательной матери происходит выработка IgM, размер которых слишком велик, чтобы проникнуть через плацентарный барьер. Именно поэтому, как правило, во время первой беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом конфликт возникает сравнительно редко. Несовместимость развивается при повторном попадании антигенов плода (Rh положительных эритроцитов) в кровоток резус-отрицательной матери, иммунная система которой в таком случае массивно вырабатывает IgG, которые, имея меньшие размеры, проникают через плаценту и вызывают гемолиз, т.е. разрушение эритроцитов плода. Так развивается гемолитическая болезнь плода/новорожденного.

Осложнения резус-конфликта

В результате разрушения эритроцитов происходит токсическое поражение почти всех органов и систем плода продуктом распада гемоглобина, вещества, которое содержится в эритроцитах и отвечает за транспорт кислорода. Это происходит благодаря продукту распада - билирубину. В первую очередь поражается центральная нервная система плода, печень, почки и сердце, в полостях и тканях его накапливается жидкость, которая препятствует нормальному функционированию органов и систем вплоть до внутриутробной гибели в тяжелых случаях. Именно в связи с таким «отторжением» плода у резус-отрицательных матерей часто развивается угроза невынашивания беременности, возрастает риск внутриутробной гибели плода.

Факторы риска резус-конфликта

Делятся на:
1. Связанные с беременностью:
- любой вид прерывания беременности: выкидыш, инструментальный и медикаментозный аборты;
- внематочная беременность;
- роды, а именно, в третий период, когда происходит отделение плаценты от стенки матки;
- осложнение беременности или родов - преждевременная отслойка плаценты, которая сопровождается кровотечением из сосудов плаценты;
- любые инвазивные методы исследования: (амниоцентез, кордоцентез – пункция плодного пузыря или пуповины).
2. Несвязанные с беременностью:
- иммунизация при переливании крови;
- использование одной иглы при внутривенном употреблении наркотиков.

Симптомы резус-конфликта

Клинические проявления у пациентки отсутствуют, её состояние не страдает.

Симптомы гемолитической болезни у плода во время беременности можно обнаружить только при ультразвуковом исследовании, ими являются: отечность, накопление жидкости в полостях (брюшной, грудной, в полости околосердечной сумки); вследствие накопления жидкости в брюшной полости плода размеры животика увеличиваются, плод принимает определенную позицию «позу Будды» (когда в отличие от нормы, конечности отведены от увеличенного в размерах животика), увеличение размеров печени и селезенки, увеличение размеров сердца, появляется «двойной» контур головки (в результате отека мягких тканей головы). Также, определяется отек и, соответственно, утолщение плаценты и увеличение диаметра вены пуповины. В зависимости о преобладания того или иного признака, выделяют три формы гемолитической болезни плода: отечную, желтушную и анемическую.

Диагностика резус-конфликта и тактика ведения беременности

Целью наблюдения беременных при резус-иммунизации является: обследование для выявления сенсибилизации, проведение профилактики резус иммунизации, ранняя диагностика гемолитической болезни плода и её коррекция, а также определение наиболее оптимальных сроков для родоразрешения. При постановке на учет по беременности показано определение группы крови, как самой беременной, так и отца ребенка в плановом порядке. При наличии резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной крови у отца, беременным проводят анализ крови на антитела 1 один раз в месяц, отслеживая динамику титра антител. При наличии любого титра антител беременность считается резус сенсибилизированной. Если антитела обнаружены впервые, то определяют их класс (IgM или IgG). Далее анализ крови на антитела проводят ежемесячно, наблюдая пациентку до 20 недель в женской консультации, а после 20 недель – направляют в специализированные центры для определения дальнейшей тактики ведения, возможно, проведения лечения и решения вопроса о методе и сроках родоразрешения.

Начиная с 18 недель проводят оценку состояния плода при помощи УЗИ.

Методы оценки состояния плода делятся на:

1. Не инвазивные методы.
 - УЗИ, при котором оценивают: размеры органов плода, наличие свободной жидкости в полостях, наличие отечности, толщину плаценты и диаметр вены пуповины. Первое УЗИ проводят в сроке 18-20 недель, повторяют в 24-26 недель, 30-32 недели, 34-36 и непосредственно перед родоразрешением. В зависимости от тяжести состояния плода возможно более частое проведение этого исследования, вплоть до ежедневного (как, например, после проведения переливания крови плоду).
- допплерометрия, которая оценивает функциональные показатели сердца, скорость кровотока в крупных сосудах плода и пуповине и т.д.
- кардиотокография оценивает реактивность сердечно-сосудистой системы плода, выявляет наличие или отсутствия гипоксии (недостатка кислорода).

2. Инвазивные:  
- амниоцентез – пункция плодного пузыря с целью забора околоплодных вод для оценки тяжести гемолиза по содержанию билирубина (продукта распада гемоглобина), что является одним из самых точных методов оценки тяжести состояния плода. К сожалению, данный метод чреват многими осложнениями: инфицирование, дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды, кровотечение, преждевременная отслойка плаценты.Показания к проведению амниоцентеза: титр антител 1:16 и более, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелую форму гемолитической болезни новорожденных.
- кордоцентез - пункция пуповины с целью забора крови. Метод позволяет точно оценить тяжесть гемолиза, одномоментно провести внутриматочное переливание крови плоду. Кроме тех осложнений, которые характерны для амниоцентеза, при кордоцентезе так же возможно развитие гематомы пуповины и кровотечения из места пункции.Показаниями для кордоцентеза является определение признаков гемолитической болезни плода при УЗИ, титр антител 1:32 и выше, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелые форму ГБП в прошлом или погибших от нее, высокий уровень билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе.

В связи с возможным риском, перед проведением и той и другой процедуры пациентка должна быть проинформирована врачом о возможности неблагоприятных последствий процедуры и дать свое письменное согласие на её проведение.

Лечение резус-конфликта

В современном акушерстве единственным методом лечения с доказанной эффективностью является внутриутробное переливание крови, которое проводится при выраженной анемии (малокровии) у плода. Такого рода лечение проводится только в стационаре и позволяет добиться значительного улучшения состояния плода и снизить риск преждевременных родов и развития тяжелой формы болезни после рождения.

Пациенток высокой группы риска (у которых титра антител обнаружен на ранних сроках, тех, у кого титр антител 1:16 и выше, тех у кого прошлая беременность протекала с резус конфликтом) наблюдают в условиях женской консультации до 20 недель, а затем направляют в специализированные стационары для проведения вышеуказанного лечения.

Различные методики очищения крови матери от антител  (плазмаферез, гемосорбция), способы, влияющие на активность иммунной системы (десенсибилизирующая терапия, терапия иммуноглобулинами, пересадка пациентке кожного лоскута отца ребенка) в настоящее время считаются малоэффективными или даже неэффективными.

Но, к сожалению, несмотря на значительные успехи в области коррекции состояния плода, самым эффективным способом является прекращение поступления к нему материнских антител, чего можно достигнуть только родоразрешением.

Родоразрешение при резус-конфликте

К сожалению, при резус-сенсибилизации часто приходится проводить родоразрешение досрочно, т.к. на поздних сроках беременности происходит увеличение количества антител, которые поступают к плоду.
В зависимости от состояния плода и срока беременности, метод родоразрешения индивидуален в каждом отдельном случае. Считается, что кесарево сечение является более щадящим для плода, в связи с чем в тяжелых случаях прибегают именно к нему. При удовлетворительном состоянии плода, сроках беременности свыше 36 недель, у повторнородящей возможно ведение родов через естественные родовые пути с тщательным мониторным контролем состояния плода, профилактикой внутриутробной гипоксии. При ухудшении его состояния в родах, план ведения может быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.

Прогноз при резус-конфликте

Прогноз зависит от того, насколько рано была диагностирована резус иммунизация, от величины титра антител и скорости его нарастания, а также от формы гемолитической болезни плода. Чем раньше обнаружены антитела в крови матери, например, на сроке 8-10 недель, тем более прогностически неблагоприятным это является. Быстрое нарастание титра антител, титр выше 1:16, раннее обнаружение его (на сроках менее 20 недель) является основанием для неблагоприятного прогноза. В таких случаях возрастает не только риск гемолитической болезни плода, но и риск невынашивания беременности.

Наиболее прогностически неблагоприятной формой гемолитической болезни плода является отечная. Такие дети часто требуют лечения в условиях отделения детской реанимации и интенсивной терапии, заменного переливания крови. Наиболее прогностически благоприятной формой является анемическая форма, (в зависимости от выраженности анемии). При желтушной форме определяющим критерием является уровень билирубина. Чем он выше, тем более высока возможность поражения центральной нервной системы плода, которое проявляется в дальнейшем слабоумием, тугоухостью.

Профилактика резус-конфликта

В настоящее время с целью профилактики резус сенсибилизации применяют человеческий антирезусный иммуноглобулин D. Данный препарат имеет доказанную эффективность и существует под несколькими торговыми названиями, такими, как: «ГиперРоу С/D» (США), Резонатив (Франция), антирезусный иммуноглобулин D (Россия).

Профилактику следует проводить во время беременности в сроке 28 недель при отсутствии антител в крови матери, так как именно в этом сроке резко возрастает риск контакта антител матери с эритроцитами плода, в связи с чем увеличивается и риск гемолитической болезни плода. Вследствие введения препарата в крови может появиться титр антител, поэтому после введения препарата определение антител более не проводится.Далее, следует повторить профилактику в течение 72 часов после родов в том случае, если пациентка планирует следующую беременность. При возникновении кровотечений во время беременности, а также при проведении кордо- или амниоцентеза, а также в послеродовом периоде следует повторить введение иммуноглобулина, т.к. резус сенсибилизация может возникнуть при следующей беременности в ответ на попадание крови плода (при кровотечении из сосудов плаценты) в кровоток матери.

Также, следует проводить профилактику инъекцией препарата при любом исходе беременности: выкидыш, медикаментозный или инструментальный аборт, внематочная беременность, пузырный занос в течение 72 часов после прерывания. Особое внимание уделяют кровопотере, при появлении которой дозу препарата следует увеличить.

Врач акушер-гинеколог Кондрашова Д.В.

Комментарии  

#25 Ольга 07.02.2017 03:42
Здравствуйте. Первая беременность протекала без каких-либо патологий,все было замечательно. Сдавала на антитела-отрица тельно. Сын родился немного желтушный,но это быстро прошло. Сейчас сыну 4 года, хочу второго ребенка,но теперь страшно. Может необходимо как-то подготовить организм и что делать вообще. Какой риск?
#24 Настя 09.01.2017 19:15
У меня1(-) 4 беременность..1 -ая выкидыш
2-нормальная ребенок здоровый 2(+)нруппа
3-ая здоровый ребенок 2(+) группа..уколов не делала...со второй после родов немного желтушка была...но быстро прошла...щас не знаю..срок 13 полных недель...на УЗИ была вроде все норм...что-то чувствую себя плохо...тошнота некак не проходит....дум аю пора на учет вставать...
#23 Зарина 02.11.2016 15:30
У меня отрицательный, а у мужа положительный резус. 1 беременность закончилась выкидышем (((на 8-9 недели антител не было обнаружено, врач сказал что в следующий раз сдавать кровь на 18 неделе. но направление не дала, а я по своей рассеяности забыла спросить((((сег одня 18 недель, а прием только через неделю. Сходить до нее и спросить? ?? Или дождаться приема? ??
#22 Крис 28.10.2016 15:45
Девочки , привет !
Я на учёт ещё не встала, резус отрицательный муж положительный (срок 8 недель , 2 Б, в 1Б первый ребёнок родился резус +, иммуноглобулин не кололи , т.к конфликта не было ), начитавшись всех форумов пошла и сделала анализ крови в платной клинике дословно "АТ к АГ эритроцитов (кроме АBO)(в т.ч Rh-fact), титр-результат НЕ ОБНАРУЖЕНО , это значит , что пока все хорошо ?
#21 Лиля 07.10.2016 15:38
Укол этот хороший, но очень дорогой (3года назад по курсу он стоял 100долларов). Мне его делали после родов. У меня минус, у мужа плюс, у дочки плюс. Теперь снова беременность16н едель.Гинеколог сразу предупредила, что лучше будет привиться. Пока анализы в норме. Если возможность есть, лучше сделать прививку.
#20 Зуля 22.09.2016 13:29
Простите за ошибку.т.е. резус отрицательный.
#19 Зуля 22.09.2016 12:16
Здравствуйте.у моей сестры 3-я по счету беременность.у неё разум отрицательный,у мужа положительный.с ейчас у неё срок 17 недель .анализ на титры антител показывает результат 1:256.какие шансы родить здорового ребёнка или вообще доносить до срока.не подскажете что ей сделать в этой ситуации.второй ребёнок родился недоношенным и у ребёнка была ГБН анемическая форма.заранее спасибо!
#18 Наталья 05.09.2016 17:25
Здравствуйте .. Родила 15лет на зад .и больше не могу забеременеть аборты не делала был выкидыш на 6-неделе и всё .... у меня 3(-) у мужа 3 (+) . у дочери (+) ..может ли быть что у меня антитела ? влияют ли они на зачатие если да то как с ними бороться ?
#17 елена 22.08.2016 22:17
У меня1-й был выкидыш, 2-я и 3-я беременность дети положительные, а я отриц., а 4-й раз титр был 1:32, мне тоже врачи в частной клинике сказали аборт!!! Я в шоке, пошла к нескольким разным врачам. Мне сказали не очень хорошо, но сейчас все возможно. Будем обследовать, е!ли реб-к будет отр, то все ОК, а если полож-й и антитела будут расти, то будем готовиться при необх-им к переливанию. Сейчас даже на маленьком сроке можно определить гр.крови малыша. Все ОК. Слушайте себя и консультируйтес ь с разными врачами. Опытный врач сказал, что антитела "следовые" от предыдущих беременностей, т.к детки положит-е.
#16 Раиса 15.08.2016 17:26
Здравствуйте ! У меня 2-ая беременность, обнаружены антителла. У меня и у мужа 1-ая положительная группа крови. Возможно ли такое?....
#15 алена 21.07.2016 13:52
У меня 3-ое детей. Первым и вторым все хорошо, никаких титров. Третья беременность протекала отлично, но были титры. Заставили рожать в 36,5 недель. Ребенок с желтухой лежал под лампами около недели. Забеременела 4 раз. С первых недель появились титры. На сроке 11 недель 1:32. Заставили сделать аборт и посоветовали сделать стерилизацию. Вот, а сейчас сомнения, может обошлось бы без аборта, такой грех??? Может кто проконсультируе т???
#14 Анна 05.07.2016 05:40
Было трое родов. У меня 3 -, у первого мужа 1 +, у второго мужа 4+. Антител не было. Все дети +. Уколы не делала .
#13 татьяна 25.11.2015 18:58
У меня 1(-)группа крови. У мужа 1(+). Родила 2 детей. У детей 1(+). Во время беременности каждый месяц сдавала кровь на антитела, результат всегда был отрицательным. Никаких уколов не делали.
#12 Татьяна 14.08.2015 13:07
Добрый день .У меня вторая беременность(31 неделя) , у мужа группа крови 3 положительная , у меня 1 отрицательная , всю беременность сдаю каждый месяц анализ титры антител ( все в норме ) а сейчас мне мой акушер гинеколог говорит что надо срочно делать прививку ( антител ) за 7000 р . Надо ли мне ее делать ????
#11 Юлия 04.08.2015 17:26
При рождении второго ребёнка титр антител составлял 1:2040, в результате билорубин у ребёнка 394, реанимация , в первые сутки жизни два заменных переливания крови, кровоизлияние в мозг, низкий гемоглобин,куча других ньюансов, лечение не один месяц. Врачи не давали ни хороших ни плохих надежд. Сейчас нам 10 месяцев ребёнок розвивается как и все детки. Благодарна реаниматологам которые сделали всё возможное чтобы спасти ребёнка. А причиной всего этого кошмара стала халатность врача у которого я была на учёте и лаборантов которые не делали анализов ( за всю беременность сдавала кровь на антитела 1 раз и то он не был сделан). Будьте бдительны, особенно при повторных родах и если у вас с мужем разные резусы. Настаивайте сами на сдачи крови на антитела каждый месяц на пртяжении всей беременности.
#10 Инна 24.07.2015 20:17
Яна, у вас не могло быть резус конфликта, если у вас кровь положительная!
#9 Яна 24.07.2015 14:57
выносила первую дочь с титрами 1:16,родила в 39 недель здоровенькую!се йчас вторая беременность и тоже такой же титр 1:16.у меня,мужа и дочери 1 положительная группа крови
#8 Студенты ТГМУ 18.04.2015 06:23
Поблагодарим Вас от имя всех студентов ТГМУ (Таджикистана)4 -го курса, группа-41 за информации который мы от Вас получили.
#7 Алеся 05.01.2015 13:32
Здравствуйте. У меня в 13 недель титр составлял 1:4000 какова вероятность что это следственные антитела.
#6 Daria 25.12.2014 10:40
Насколько увеличивается вероятность неблагоприятног о исхода во вторую беременнсть если иммуноглобулин после первых родов не делали?
#5 Яна 04.09.2014 08:22
У меня первая беременность,ни абортов,ни выкидышей не было,18 недель,титр уже 1:16(( ложат в больницу
#4 татьяна 28.08.2014 15:21
девушки, речь не идет о первой беременности. Имеются в виду вторая и последующие. Поэтому и девушкам с отр. группой крови нельзя делать аборты, т.к. последующие беременности могут закончится выкидышем...
#3 а 22.06.2014 09:33
если у плода резус отриц, антитела у вас к антигенам плода не выработаются!
#2 Катя 13.05.2014 14:21
У меня та же ситуация была, мне не делали.
#1 Дарья 13.05.2014 14:20
У меня такая ситуация, беременность первая, срок 32 недели, резус отрицательный, два раза сдавала кровь на антитела, ничего не обнаружено. Нужно ли мне делать укол иммуноглобулина ?

Новое видео с нашего канала: