Преэклампсия

Преэклампсия беременных

Преэклампсия – это патологическое состояние, свойственное только беременным. Раньше в медицинской литературе использовался термин ОПГ-гестоз, ОПГ означало «отеки-протеинурия-гипертензия».

В основе патологических изменений при преэклампсии лежит повреждение эндотелия (внутренняя выстилка всех сосудов). Это приводит, с одной стороны, к спазму сосудов и нарушению питания всех органов, а с другой повышение проницаемости сосудистой стенки, жидкая часть крови пропотевает через сосуды в ткани и образуются отеки. После выхода части плазмы в ткани кровь становится более густой и менее текучей, сердцу труднее «качать» сгустившуюся кровь и, чтобы справиться, организм реагирует повышением артериального давления. Также повышается вероятность образования тромбов (густая кровь + поврежденная выстилка сосудов, к которой «липнут» свертывающие элементы).

Таким образом, преэклампсия – это генерализованное поражение сосудов.

Распростараненность преэклампсии по разным данным составляет от 5 до 20% среди всех беременных женщин, из них на тяжелую преэклампсию приходится около 1%.  Развивается преэклампсия в сроке более 20 недель, причем, чем раньше появились клинические признаки данного патологического состояния, тем серьезней прогноз для матери и плода.

Причины преэклампсии

Как таковых четких причин преэклампсии не существует. Но есть факторы риска, поэтому, когда вы встаете на учет, акушер-гинеколог спрашивает, казалось бы, посторонние сведения. Однако, на основании суммы факторов риска можно сделать вывод о риске развития преэклампсии у данной пациентки и предпринять все возможные меры по предотвращению этого осложнения беременности.

Факторы риска преэклампсии:

1) Первородящие, особенно первые роды в возрасте до 18 лет и более 35 лет
2) Преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия или эклампсия в анамнезе у самой женщины или родственниц первой линии (мать, бабушка, родная сестра)
3) Беременность двойней
4) Акушерские осложнения беременности (пузырный занос, водянка плода)
5) Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения (нелеченная артериальная гипертензия)
6) Обменные заболевания (сахарный диабет, ожирение)
7) Болезни почек, в особенности, сопровождающиеся артериальной гипертензией (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз почек)
8) Аутоиммунные и аллергические заболевания (ревматоидный артрит, антифосфолипидный синдром, бронхиальная астма, различные аллергии, поллиноз)

Симптомы преэклампсии

Умеренная преэклампсия:
- повышение АД от 140/90 мм.рт.ст. до 159/99 мм.рт.ст. ( даже если повышение АД отмечено на одной руке)
- умеренные отеки (стопы, голени, пастозность кистей)
- умеренная протеинурия (0.5-3.0 грамма в сутки)

Преэклампсия беременных

След от надавливания при отеках

Тяжелая преэклампсия:
- повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. и выше (даже однократная фиксация таких цифр АД требует пересмотра лечения и, возможно, госпитализации, следует исходить из сочетания с остальными клиническими проявлениями)
- генерализованный отек (стопы и голени, кисти рук, передняя брюшная стенка при собирании в складку напоминает лимонную корку, кисти рук, отечность лица, отечность и заложенность носа)
- протеинурия (появление белка в моче от 0.5 г/сут и выше)
- тромбоцитопения (снижение уровня свертывающий пластинок крови – тромбоцитов, повышается риск кровотечения; нижней границей нормы по разным данным считается от 150 до 180*109/мл)
- головная боль и тяжесть в теменно-височной области
- боли и тяжесть в правом подреберье и в эпигастрии (область «под ложечкой»)
- тошнота
- рвота
- снижение количества выделяемой мочи (свидетельствует о нарушении функции почек)
- нарушения зрения (мелькание «мушек перед глазами», вспышки света, нечеткость и размытость зрения)
- гиперрефлексия (все рефлексы усиливаются, что говорит о судорожной готовности)
- эйфория, бессонница, возбуждение или, наоборот, заторможенность, снижение скорости реакций
- реже желтуха (возрастает риск осложнения HELLP-синдромом).

Преэклампсия беременных

Клиника тяжелой преэклампсии чаще всего складывается из нескольких симптомов (практически всегда включающих повышение артериального давления).

Перечисленные симптомы, особенно в сочетании, являются неотложной ситуацией и требуют экстренной диагностики и оказания помощи беременной женщине, являются поводом для вызова бригады Скорой медицинской помощи или самостоятельного обращения в ближайший роддом (если нет возможности вызвать БСМП).

Обследование

1) общий анализ крови (ОАК)
В ОАК мы можем наблюдать сгущение крови из-за того, что жидкая часть крови уходит в ткани (повышается показатель гематокрита), проявления воспаления (повышенные показатели лейкоцитов и СОЭ), снижение уровня тромбоцитов игемоглобина.

2) общий анализ мочи (ОАМ)
В ОАМ прежде всего нас интересует белок, в норме белок отсутствует, показатель 0,033‰ требует контроля ОАМ, более тщательного наблюдения. Стойкое присутствие следов белка в моче требует дообследования.

3) суточная протеинурия
- умеренная от 0.5 до 3.0 граммов в сутки
- выраженная более 3.0 граммов в сутки
Это измерение количества белка, теряемого организмом с мочой за сутки, свидетельствует о нарушении фильтрационной функции почек (в норме большие молекулы белка не проникаются в мочу), помогает заподозрить развитие преэклампсии.

4) биохимический анализ крови (БАК)
В БАК необходимо проверить общий белок и его фракции, АлАТ, АсАТ, билирубин, мочевину, сахар. Это минимальное количество показателей, помогающих диагностировать/исключить более серьезные нарушения.

5) суточное мониторирование артериального давления (СМАД или Холтеровское мониторирование)
Исследование, заключающееся в установке на сутки аппарата измерения АД и записывающего устройства, через определенные промежутки времени в манжету нагнетается воздух, измеряется и фиксируется АД. Пациентка должна вести обычный образ жизни, а также выполнить за сутки несколько позиционных и нагрузочных диагностических проб (полежать определенное время на спине, на боку и так далее, подняться по лестнице). Все события фиксируют в дневнике, чтобы потом специалист функциональной диагностики смог сопоставить подъемы АД и пульса с периодами нагрузки или покоя.

6) консультация терапевта, невролога, окулиста. Если вы посетили терапевта и окулиста до начала ухудшения самочувствия, то следует проконсультироваться повторно.
Невролог проверит рефлексы, очаговую неврологическую симптоматику и заподозрит судорожную активность.
Окулист осмотрит глазное дно, на котором отражаются гипертонические изменения и явления отека.

7) контроль за состоянием плода
- КТГ (кардиотокография) – отражает состояние сердцебиения плода, его шевелений и сократительной активности матки. КТГ может трактоваться как нормотип, сомнительный и патологический.

Преэклампсия беременных

- УЗИ+допплерометрия – визуальный метод исследования, допплерометрическое сканирование показывает кровоток в сосудах матки, пуповине и сосудах плода.

Преэклампсия беременных

Дифференциальная диагностика преэклампсии

При постановке диагноза учитываются такие факты:
- у 30% беременных могут быть значительные отеки в отсутствие преэклампсии (чаще отеки имеют венозную или иную причину, не связанную с беременностью)
- по разным данным до 40% случаев преэклампсии не сопровождается отеками

Иногда вы можете не понять, почему ваш доктор так волнуется и назначает прием препаратов три раза в день. Чтобы разобраться в осложнениях беременности, сопровождающихся повышение артериального давления, приводим эту таблицу.

Гипертензивные состояния, возникающие при беременности

Клинические проявления Хроническая артериальная гипертония (существовавшая ДО беременности) Гестационная артериальная гипертензия Преэклампсия
Время начала подъема АД До 20 недель (обычно с ранних сроков) С 20 недель С 20 недель, вероятность повышается к III триместру
Степень гипертензии I-III I-II I-III
Протеинурия (белок в моче) отсутствует отсутствует обычно наблюдается в различной степени
Повышение мочевины в сыворотке крови (выше 5.5 ммоль/л) отсутствует отсутствует обычно наблюдается
Сгущение крови (определяется по гематокриту в ОАК) отсутствует отсутствует наблюдается при тяжелой преэклампсии
Тромбоцитопения отсутствует отсутствует наблюдается при тяжелой преэклампсии
Дисфункция печени (желтуха) отсутствует отсутствует наблюдается при тяжелой преэклампсии

Примечание:

1. Степени артериальной гипертензии
I АД 140/90-159/99 мм.рт.ст.
II АД 160/100-179/109 мм.рт.ст.
III АД 180/110 и выше
2. Мочевина сыворотки крови учитывается при отсутствии серьезных заболеваний почек, присутствовавших до беременности (длительно текущий хронический пиелонефрит, гломерулонефрит с формированием почечной недостаточности и так далее)

Осложнения преэклампсии

1) со стороны матери

- Эклампсия - это грозное осложнение преэклампсии, сопровождающееся отеком головного мозга, судорожными припадками (один или серия, называемая экламптическим статусом), комой и острой гипоксией плода. Смертность от эклампсии имеет тенденцию к снижению и на текущий момент составляет 1 на 2000.

- HELLP- синдром. Название этого патологического состояния– аббревиатура:
H – Hemolisis – гемолиз, то есть разрушение эритроцитов
EL – Elevated liver enzymes – повышение уровня печеночных проб (АлАТ, АсАТ)
LP – Low Platelets – снижение уровня тромбоцитов.
Происходит острое, массивное поражение печени и клеток крови, развивается печеночная недостаточность. Смертность при развитии HELLP- синдрома составляет до 75%.

- Преждевременная отслойка плаценты.

- Преждевременные роды (в сроке от 22 до 37 недель).

2) со стороны плода
- плацентарная недостаточность (дисфункция плаценты),
- хроническая гипоксия плода, ведущая к задержке роста, гипотрофии плода,
- острая гипоксия плода, грозящая гипоксическим поражением центральной нервной системы плода и антенатальной гибелью плода.

Лечение преэклампсии

Если имеет место сочетание отёков и умеренной протеинурии, либо сочетание умеренной и поддающейся лечению гипертензии с отеками ног, то лечение может быть начато амбулаторно и в условиях дневного стационара. Более выраженные патологические проявления подлежат госпитализации в акушерский стационар в отделение патологии беременности для лечения и решения вопроса о родоразрешении.

1) Рациональные физическая нагрузка и питание.
Физическая нагрузка должна быть размеренной, не утомляющей, подойдут прогулки на воздухе, плавание, несложные упражнения на растяжку ( без наклонов тела и поднятия тяжестей). Разумеется, если беременность протекает с явлениями угрозы прерывания или преждевременных родов, то физическую нагрузку следует ограничить.
Следует исключить из питания жирные, острые продукты, ограничить соль до 5 граммов в сутки и жидкость до 1-1.2 литра в сутки ( учитывая супы, каши, соки, фрукты и овощи).

2) Позиционная терапия.
Коленно-локтевое положение 3-15 минут до 6 раз в сутки, если это не провоцирует болей в низу живота и повышения АД. Следует измерить АД до процедуры и через 10-15 минут после. Можно использовать мяч или другие подставки под локти, если вам так удобнее.

Преэклампсия беременных

3) Мочегонные препараты.
Канефрон по 2 драже 3 раза день (спиртовой раствор того же препарата не рекомендуется во время беременности так как прием длительный) применяется по разным схемам, от 10-14 дней до постоянного приема (10 дней приема, 10 дней перерыв и так далее). Выбор схема приема осуществляется врачом (терапевт женской консультации или акушер, ведущие вашу беременность) с учетом результатов анализов, достигнутого эффекта.
Бруснивер по 1 фильтр-пакету 3-4 раза в день. Схему приема и длительность определяет участковый акушер-гинеколог или терапевт.

4) Гипотензивная терапия.
1. Препарат 1-ой линии: метилдопа (допегит), это препарат, безопасный для приема во время беременности.
Допегит 250 мг используется от 1 таблетки 2-3 раза в сутки до 2 таблеток 4 раза в сутки. Дозу определяет врач по переносимости и эффекту.
2. Препараты 2-ой линии: бета-блокаторы (метопролол) и блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин). Используются в качестве дополнительного препарата при неэффективности метилдопы в максимально допустимой дозе. Решение о начале приема этих препаратов и дозы определит врач, так как имеются побочные эффекты для матери и плода.
Эгилок (метопролола тартрат) от 12.5 мг 2 раза в день до 50 мг 2 раза в день.
Беталок-ЗОК (метопролола сукцинат) от 12.5мг до 50 мг 1 раз в сутки( предпочтительнее утром).
Нифедипин (кордафлекс, кодипин, коринфар) 10 мг ситуационно при подъеме АД, принимать таблетку нужно под язык и лежа, во избежание резкого снижения АД и коллапса. В сутки можно принять до 3х таблеток.
3. Прочие: диуретики тиазидного ряда (гидрохлортиазид 12.5-25 мг в сутки), применяются в случае неэффективности вышеперечисленных препаратов, стойком повышении АД, используются реже, так как не проводилось многоцентрового исследования по безопасности приема у беременных. В клинических же наблюдениях неблагоприятного влияния на плод не выявлено.

5) Магнезиальная терапия.
Сульфат магния (сернокислая магнезия) вводится исключительно внутривенно в условиях процедурного кабинета или стационара. Струйное введение показано для купирования острых симптомов, далее назначается капельное введение до насыщающей дозы. Доза рассчитывается индивидуально. Сульфат магния относится к противосудорожным препаратом и является золотым стандартом в профилактике эклампсии (судорог), снижая вероятность их возникновения на 60%. Также магнезия обладает умеренным гипотензивным и мочегонным действием.

6) Профилактика синдрома дыхательных расстройств у плода (СДР).
При риске преждевременных родов, в сроке 24-34 недели показано проведение профилактики СДР плода препаратами глюкокортикоидного ряда. Это мероприятие помогает легким малыша созреть чуть раньше, что повышает вероятность его выживания и адаптации. Наиболее часто используется дексаметазон, процедура производится в дневном стационаре женской консультации, либо в течение госпитализации в круглосуточный стационар.

7) Родоразрешение.
Преэклампсия является состоянием, неразрывно связанным с беременностью и вылечить ее невозможно. Все перечисленные выше подходы помогают стабилизировать состояние и минимизировать риск осложнений для матери и плода, но иногда все усилия оказываются неэффективными. В таких случаях показано родоразрешение.
В случае длительно текущей умеренной преэклампсии, возможно в сочетании с дисфункцией плаценты и гипотрофией плода, показано самостоятельное родоразрешение с продленным обезболиванием (лечебная эпидуральная анестезия).
В случае развития тяжелой преэклампсии показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Выбор метода родоразрешения строго индивидуален и зависит от множества факторов: тяжесть состояния матери, состояние плода и его предлежание, расположение плаценты, готовность родовых путей, соответствие размеров таза матери и головки плода, анамнеза (осложнённые роды/послеродовый период, рубец на матке после кесарева сечения или миомэктомии, мертворождения или родовые травмы и т.д.) и других.

Профилактика преэклампсии до и при беременности

Специфической профилактики преэклампсии не существует. Однако к планированию беременности следует подходить обдуманно. Посетите акушера-гинеколога, у которого планируете состоять на учете, и грамотного терапевта. Вы должны быть уверены, что входите в новое состояние здоровой. Если же вы знаете о наличии хронических заболеваний или выявили их в процессе предгравидарной подготовки, то следует добиться стойкой ремиссии и максимальной компенсации функций. При наличии ожирения обратитесь к эндокринологу, он поможет вам достигнуть оптимального веса.

Регулярное наблюдение у врача и своевременное прохождение лабораторных и инструментальных исследований (в том числе УЗИ скринингов) поможет выявить многие патологические состояния максимально рано и предпринять нужные меры.

Прогноз

При ненадлежащем лечении/отсутствии лечения на 200 случаев преэклампсии приходится 1 случай эклампсии, возрастает риск осложнений со стороны плода и «закрепления» патологических изменений в организме матери (сохранение артериальной гипертензии и нарушений функций почек после родоразрешения).

При регулярном наблюдении и дисциплинированном следовании предписанным назначениям, шанс родить здорового малыша и сохранить свое собственное здоровье значительно повышается. Подавляющее количество наблюдаемых женщин, получающих лечение в полном объеме, благополучно вынашивают и рожают здоровых деток.

Следите за собой и будьте здоровы!

Врач акушер-гинеколог Петрова А.В.

Комментарии  

#1 Виталий 09.07.2017 13:35
Доюрый день! У моей жены подозрение на это страшное заболевание. Беременность 19 недель. Лечение не приносит результатов, белок в моче 5, давление доходит до 180. По ночам задыхается, на данный момент находится в реанимации. Есть ли возможность доносить ребенка или прерывать беременность и спасать жену.