Туберкулез легких (видео)

Симптомы туберкулеза.

В соответствии с клиническими проявлениями туберкулеза и изменениями на рентгенограмме выделяют сразу несколько клинических форм заболевания.

Клинические варианты туберкулеза легких.

 Первичный туберкулезный комплекс.
 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
 Милиарный туберкулез легких.
 Диссеминированный туберкулез легких.
 Очаговый туберкулез легких.
 Кавернозный туберкулез легких.
 Инфильтративный туберкулез легких.
 Казеозная пневмония.
 Туберкулема легких.
 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
 Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.
 Цирротический туберкулез легких.
 Туберкулезный плеврит (эмпиема плевры).
 Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

В течение туберкулеза выделяют две основные фазы, в зависимости от активности возбудителя:

1) фаза инфильтрации, характеризующаяся прогрессированием инфекционного заболевания, образованием новых очагов и/или ростом уже имеющихся, возникновением полостей в легких.

2) фаза рассасывания, в которую отмечается стабилизация заболевания. Происходит уплотнение и рубцевание очагов.

Также в зависимости от способности больного выделять в окружающую среду микобактерии различают туберкулез с выделением микобактерий (в историях болезней обычно отмечается как МБТ+) и без их выделения (МБТ–). Последняя форма является более благоприятной, так как в данном состоянии больной не может заразить окружающих.

Внешние проявления заболевания складываются из проявлений общей интоксикации и симптомов поражения легких.

Симптомы общей интоксикации: слабость, снижение работоспособности, уменьшение или полное отсутствие аппетита,  похудание, появление ночных ознобов, эпизоды длительной лихорадки, тахикардия (частота сердечных сокращений больше 80 в минуту). У пациентов возможны некоторые психические изменения, например, развитие депрессии. 

Симптомы поражения легких: длительный (более трёх недель) кашель, чаще всего сопровождающийся отхождением мокроты, иногда с прожилками крови, возникновение прогрессирующей одышки на фоне физической нагрузки. Кровохарканье – распространенный симптом туберкулеза. При тяжелых формах заболевания возможно развитие легочного кровотечения. Если одномоментный объем выделяемой крови превышает 50 миллилитров, то говорят о кровотечении, если не превышает о кровохарканье.   При тяжелых формах заболевания одышка может отмечаться и в покое. Также возможно появление болей в области грудной клетки. Появление неприятных ощущений в груди, связанных с актом дыхания связывают с вовлечением в патологический процесс плевры, так как именно там располагается большинство болевых рецепторов легких. Боль носит острый характер, усиливается при глубоком дыхании, кашле, чихании и в положении лежа на здоровом боку.

Следует отметить, что нет прямой зависимости между интенсивностью симптомов и распространенностью поражения легких.

При обследовании пациента можно выслушать жесткое дыхание, хрипы различного характера (сухие и влажные), возможно локальное ослабление легочных шумов. При перкуссии (простукивании легких) иногда получается выслушать притупление звука. Но в целом, данные, получаемые при общем обследовании пациента неспецифичны.

Какие анализы придется сдавать при подозрении на туберкулез легких.

Обязательные анализы, которые потребуется сделать, при подозрении на туберкулез:

1) анализ крови клинический. В первую очередь обращают внимание на увеличение лейкоцитов, увеличение палочко-ядерных нейтрофилов. Иногда отмечается небольшое повышение концентрации эозинофилов. Снижение концентрации лимфоцитов также возможно и наблюдается обычно при остро прогрессирующих формах заболевания.

2) анализ мочи общий,

3) анализ мокроты с окраской по Цилю–Нильсену (обычно пишут анализ крови на БК) сдают трехкратно, в утренние часы,

4) рентген (не флюорографию) делают в прямой и боковой проекции. Чаще всего патологический процесс локализуется в I–II и VI сегментах легких,

5) проба Манту. Проба расценивается как положительная при диаметре папулы от 5 до 20 миллиметров и  как гиперергическая при диаметре более 21 миллиметра. 
Рекомендуется сдать анализ крови биохимический. Определяемые показатели: СРБ, АСТ, АЛТ, билирубин общий, билирубин прямой, креатинин, мочевина, белок общий и белковые фракции.

Можно сдать мокроту на ПЦР (полимеразноцепная реакция) к туберкулезу. Этот метод является на порядок более чувствительным, чем обычная микроскопия мокроты с окраской по Цилю–Нильсену. Крупные диагностические центры могут позволить себе посев мокроты на БК с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам.

Проба Пирке. Является разновидностью туберкулиновой диагностики, при которой диагностический препарат применяют накожно. Затем, через нанесенную каплю туберкулина делают насечку (царапину) специальным скарификатором. Оцениваются изменения на коже. Реакция используется гораздо реже пробы Манту, так как характеризуется меньшей чувствительности и, соответственно, меньшей диагностической ценностью и гораздо большим числом побочных реакций.

Иммунологические способы диагностики туберкулеза.
Иногда для диагностики заболевания применяются серологические методы диагностики. Они основаны на выявлении специфических антител (IgG) к возбудителю туберкулеза. Чаще всего с этой целью применяют ИФА (иммуноферментный анализ), реже РСК, РПГА и т.д. Метод менее чувствителен, чем проба Манту и имеет только вспомогательное значение в диагностике заболевания.

Лучевая диагностика занимает одно из ведущих мест в плане постановки диагноза и контроля за течением заболевания. Иногда вместо рентгена– более информативно проведение компьютерной томографии.
Иногда требуется проведение бронхоскопии, пункции плевральной полости, биопсии легкого. 
Редко для окончательного установления диагноза приходится провести пробное лечение противотуберкулезными препаратами с оценкой рентгенологической картины в динамике.

Лечение туберкулеза легких:

Излечение туберкулеза возможно только в результате применения целого комплекса противотуберкулезных препаратов. Схемы назначения, применяемые дозы и длительность лечения определяет только врач. Лечение туберкулеза легких длительное и исчисляется месяцами. В нашей стране, лечением туберкулеза легких занимаются фтизиатры и пульмонологи.

Практически все противотуберкулезные препараты можно разделить на две группы:  основные и резервные.

Основные – это наиболее эффективные препараты с минимальным количеством побочных эффектов. Именно с них начинают лечение у пациентов с впервые выявленным заболеванием.

Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные):

1) Рифампицин и его аналоги (рифабутин, рифампицин),
2) Изониазид и его аналоги  (фтивазид, изониазид, метазид),
3) Стрептомицин,
4) Пиразинамид,
5) Этамбутол.

Резервные препараты могут быть использованы при выявлении у пациента резистентных (устойчивых) к препаратам первого ряда штаммов микобактерий. Также они используются при наличии аллергических реакций на препараты первого ряда.

Противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные):

1) Фторхинолоны (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин и т.д.),
2) Тиамиды (протионамид,  этионамид),
3) Циклосерин,
4) Аминогликозиды (амикацин, канамицин),
5) Полипептиды (капреомицин),
6) Аминосалициловая  кислота.

При тяжелых формах заболевания – возможно хирургическое лечение в специализированных стационарах.

Профилактическое лечение туберкулеза легких.

При резком увеличении реакции Манту, и в случаях, когда изменений по другим видом обследования ещё нет, фтизиатр может назначить профилактическое лечение туберкулеза 1-2-мя препаратами. При этом подозревается, что у пациента крайне высок риск ранних стадий заболевания. Обычная длительность терапии составляет 2 месяца.

Санаторно-курортное лечение туберкулеза легких.

Важнейший этап лечения туберкулеза легких – санаторно-курортное лечение. Оно рекомендовано всем пациентам на стадии реконвалесценции (выздоровления), а также при легких степенях тяжести заболевания. Метод противопоказан при открытых формах заболевания, бактериовыделении, милиарном туберкулезе. Метод санаторно-курортного лечения туберкулеза отлично себя показывает в комплексном лечении туберкулеза легких у детей. Положительное влияние достигается за счет комплексного воздействия климатических факторов, лечебной физкультуры, диетологического питания.

Туберкулез  при беременности.

Чаще всего наличие туберкулеза является противопоказанием для сохранения беременности. Дело в том, что развитие беременности может активировать течение заболевания, а проводимое лечение чрезвычайно токсично для плода. Кроме того,  описаны случаи внутриутробного заражения туберкулезом плода от инфицированной матери.

Лечение туберкулеза народными средствами.

Основу лечения туберкулеза должны составлять официальные лекарственные препараты «классической» медицины. Народные способы и средства лечения занимают здесь только вспомогательную роль и НИКОГДА не могут заменить полноценную лекарственную терапию. 

Несколько популярных народных рецептов:

1) «регулярно пейте кумыс». Отличная рекомендация. Приём молочных и кисломолочных продуктов (в том числе и обычных йогуртов и кефира) – благотворно влияют на кишечник и уменьшают токсичность некоторых противотуберкулезных препаратов.

2) «ежедневно есть барсучий или медвежий или собачий жир». Регулярное употребление животных жиров действительно необходимо больным туберкулезом. Для этого достаточно ежедневно употреблять мясные продукты. Эффективность именно данных видов жиров не доказана. Есть заблуждение, что барсуки, собаки и т.д. не болеют туберкулезом и поэтому их жир является чудодейственным средством. Это заблуждение. Они также подвержены туберкулезу.

Особенности питания и образа жизни с туберкулезом легких.

Огромное значение имеет правильное питание. Пациент на фоне лечения, да и после него тоже, должен ежедневно употреблять мясные продукты, свежие фрукты и овощи. 

Практика показывает, что ежедневное употребление молока и кисломолочных продуктов несколько снижает выраженность побочных эффектов противотуберкулезных препаратов. 
Никакого алкоголя на фоне лечения!

При обнаружении случаев туберкулеза необходимо провести тщательную дезинфекцию помещения. Если пациент  является активным бактриовыделителем – рекомендована его изоляция в специальном стационаре. В помещении, где проживает больной проводят регулярную дезинфекцию.

Всех пациентов обучает так называемой «дисциплине кашля». При позывах к кашлю пациент должен отворачиваться от людей, прикрывать рот рукой. Мокроту надо сплевывать только в специально предназначенную для этого индивидуальную плевательницу, снабженную плотной крышкой. Плевательница должна регулярно дезинфицироваться.

Постельные принадлежности, одежда, посуда, полотенца, предметы гигиены  и т.д. должны быть индивидуальными.

Пациенту необходима разумная физическая активность. Лучше всего прогулки в парковой зоне. Хороший эффект оказывает использование дыхательной гимнастики, например, по методу Стрельниковой. Перед тем как заняться дыхательными упражнениями обсудите своё желание с врачом. При некоторых формах заболевания они противопоказаны.

Туберкулез у детей.

К сожалению, туберкулез встречается у детей также часто, как и у взрослых пациентов. В детском возрасте туберкулез зачастую характеризуется более тяжелым течением, что связано с возрастными особенностями функционирования иммунной системы. Чаще отмечаются диссеминированные (распространенные) формы заболевания, развитие туберкулезного сепсиса, появление внелегочных очагов (туберкулез почки, туберкулезный менингит и т.д.). Часто туберкулез длительно принимают и лечат как затянувшийся или хронический бронхит.

Лечение туберкулеза легких у детей проводится по тем же принципам, что и у взрослых пациентов. Прогноз при своевременно начатом лечении,  как правило, более благоприятный, чем у взрослых пациентов.

Возможные осложнения туберкулеза легких и прогноз

Туберкулез – очень серьёзное заболевание, возникновение которого может привести к развитию целого ряда осложнений. Типичными являются возникновение легочного кровотечения или кровохарканья, легочная или сердечно-легочная недостаточность, пневмоторакс (вследствие нарушения целостности легочной ткани воздух попадает в грудную полость, что приводит к полному или частичному спаданию  легких и развитию дыхательной недостаточности), амилидоз и т.д.

Развитие туберкулеза легких практически всегда приводит к склерозированию легочной ткани, появлению рубцов и кальцинатов. Распространенность этих «остаточных» явлений зависит от исходных размеров очага и от клинической формы заболевания. 

При отсутствии лечения смертность от туберкулеза достигает 50% в течение первых двух  лет заболевания. 

Профилактика туберкулеза.

Наибольшее значение в профилактике туберкулеза легких играет своевременное выявление активных бактериовыделителей, их изоляция и своевременное лечение.

Массовая вакцинация от туберкулеза вакциной БЦЖ не спасает от возникновения заболевания (проанализируйте ситуацию: привиты практически 100% населения, а больных меньше не становится), а является профилактикой возникновения тяжелых форм заболевания.

Большое значение в профилактике туберкулеза имеет адекватное питание. Суточный рацион должен содержать достаточное количество белков, витаминов  и калорий. Практика показывает, что люди сидящие  добровольно или вынужденно на диетах, имеют больше шансов получить туберкулез легких.

Ответы на часто задаваемые вопросы по теме туберкулез легких:

При каких симптомах можно подозревать развитие туберкулеза?
Вот несколько настораживающих признаков:
Появляется затяжной кашель с отхождением мокроты. Иногда в мокроте обнаруживаются следы крови. Беспокоит одышка на фоне обычной до этого времени физической нагрузке. Пациент отмечает резкую утомляемость, упадок сил, снижение аппетита. Наблюдается повышенная потливость. Длительное время регистрируется небольшое повышение температуры тела.
При обнаружении данных симптом  – срочно к врачу. Своевременное начало лечения – главный залог успеха.

Ребенку дали направление на рентген легких, что бы исключить туберкулез (увеличение пробы манту за год с 3-х миллиметров до 10 миллиметров). Не опасна ли лучевая нагрузка? Ребенку 5 лет. 
Лучевая нагрузка при проведении 1-2- х снимков в год минимальна  и не оказывает вреда для здоровья. На мой взгляд, излучение от регулярного использования мобильного телефона гораздо более агрессивное.
К тому же, если пропустить заболевание на ранних стадиях (а без рентгена это вполне можно сделать), то это уже прямая угроза для здоровья и жизни.

Как часто можно делать пробу Манту?
Реакция полностью безопасна. Можно делать хоть каждый месяц, а то и чаще, если есть показания. 

Как долго проходит лечение ребенка в стационаре и можно ли постоянно находиться там с ребенком?
Длительность стационарного лечения туберкулеза зависит от формы заболевания, устойчивости микобактерий к антибактериальной терапии и исчесляется месяцами. Вопрос о нахождении матери решается индивидуально, но чаще всего, если позволяют условия учреждения (наличие индивидуальной палаты) идут на встречу желанию родителей.

Когда снимают с учета после лечения туберкулеза?
С учета могут снять не раньше через год после эффективного лечения, при отсутствии рецидивов заболевания. Также пациент не должен быть бактериовыделителем на протяжении года.

Какое дополнительное обследование должны произвести в туб. дспансере по поводу виража манту, если анализы мочи, крови и рентген грудной клетки в норме и Показано ли в данном случае профилактическое лечение (Ребенок аллергик)? 
Есть более чувствительный диагностический тест: диаскинтест. Это относительно новый, более чувствительный, чем туберкулин диагностический препарат. Процедура постановки такая же, как и при пробе Манту. Если он будет отрицательным – то можно отказаться от профилактического лечения и повторить анализы через некоторое время, если положительный – то скорее всего потребуется лечение.
В последнем случае лечение проводится совместно врачами аллергологом и фтизиатром. 

Можно ли отказаться от ежегодной пробы манту при наличии противопоказаний и чем ее заменить?
Если были аллергические реакции на предыдущие введения пробы Манту в прошлом, то это, безусловно, противопоказание для проведения очередного теста. Заменой может быть ежегодная флюорография.

врач пульмонолог, аллерголог-иммунолог, к.м.н. Майоров Р.В.