Дистрофические нарушения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника наиболее выражены в возрасте от двадцати до пятидесяти лет и являются одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности и нередко – инвалидности больного. До пятидесяти процентов всех оперативных вмешательств в стационарах нейрохирургического профиля проводится по поводу патологии дисков на пояснично-крестцовом уровне.
Грыжи межпозвонковых дисков являются наиболее распространенным и самым тяжелым выявлением остеохондроза позвоночника. При этом формируется болевой корешковый синдром, который может сопутствоваться парезами или параличами мышц нижних конечностей, нарушением чувствительности, нарушением функции тазовых органов. Девятнадцать процентов больных с грыжами межпозвоночных дисков нуждаются в хирургическом лечении.
Причины грыжи межпозвоночных дисков
Заболевание возникает в результате разрыва межпозвонкового диска. Появляющаяся при этом грыжа, выделяясь назад и в сторону, давит на корешок нерва в месте его выхода из спинномозгового канала и провоцирует воспаление, сопровождающееся отеком. Это объясняет, почему боли и потеря чувствительности появляются лишь через сутки после начала болезни. Защемленный корешок нерва посылает в головной мозг болевые импульсы, которые воспринимаются заболевшим так, словно они идут из ноги. Часть нерва, находящаяся вне места давления грыжи практически перестает функционировать, что приводит к резкому снижению чувствительности и появлению слабости в ноге.
Симптомы межпозвоночной грыжи
Практически у всех заболевших главной жалобой является болевой синдром. Очень часто боли возникают в юношеском возрасте после умеренных физических нагрузок, неудобного положения на рабочем месте или в постели. Заболевание часто возникает при наклоне с одновременным поворотом в сторону, нередко в сочетании с поднятием тяжести. Характерна также внезапная, не очень сильная сильная боль в области поясницы. Затем в течение суток появляется боль и слабость в одной из ног, иногда при потере чувствительности боль появляется внутри стопы и нижней части голени или на внешней стороне стопы и внутренней стороне голени. При движениях, кашле, чихании или напряжении, боли в спине и ноге усиливаются и часто становятся настолько интенсивными, что заболевший нуждается в постельном режиме.
Кое-какого улучшения состояния можно достичь в положении лежа, приподняв ноги или положив их на подушку.
Выделяют два этапа развития болезни.
На первом этапе появляется боль в поясничной области, которая говорит о начале дегенеративно-дистрофического процесса. Под действием дегенеративных изменений в позвоночно-двигательных сегментах нарушается довольно сложная структура фиброзного кольца, в нем образуются радиальные трещины, что снижает его прочность. Пульпозное ядро выпячивается, нарушается кровообращение этой зоны, возникает отек местных тканей, спаечный процесс, гипоксия корешка спинного мозга. Возникает болевой синдром, приводящий к миофиксации патологической зоны за счет напряжения мышц спины и по причине этого происходит компенсаторное искривление вышележащих отделов позвоночника. В дальнейшем продолжительная патологическая импульсация приводит к дистрофическим нарушениям суставно-связочного аппарата.
На втором этапе характер болевого синдрома меняется. Возникает компрессионный корешковый синдром, который обусловлен механическим сдавлением и натяжением корешка. При этом возникает отек корешка, нарушается его кровоснабжение. При прямом соприкосновении грыжи межпозвоночного диска с корешком, химическое раздражение вызывает более сильный болевой синдром. Часто при появлении корешковых болей, в пояснично-крестцовой области боли ослабевают или пропадают. По-видимому, это объясняется понижением внутридискового давления по причине разрыва фиброзного кольца.
Очень часто наблюдаются вегетативные нарушения в виде гипотермии кожных покровов, их пастозности, нарушается потоотделение, повышается сухость кожи.
Довольно часто больные занимают вынужденное положение. Компенсаторные позы, понижающие степень давления и натяжения корешка, проявляются сколиозом, уплотнением поясничного лордоза, ограничением сгибания и разгибания туловища, напряжением длинных мышц спины. Изредка заболевшие не могут выпрямить ногу из-за болей. Двигательные изменения в виде парезов или параличей отмечаются редко, они более свойственны для тяжелых случаев. Могут отмечаться трофические расстройства в виде "похудания" за счет атрофии мышц.
Лечение межпозвоночной грыжи
Лечение состоит из нескольких этапов. В начальной стадии заболевания для снятия болей в спине достаточно снижения физической нагрузки на позвоночник и принятия обезболивающих. Известно, что диск получает питание из тел прилежащих позвонков. Под воздействием нагрузки диск сжимается и по особым каналам отработанные вещества выходят из диска, при расслаблении питательные вещества поступает в диск. Поэтому для нормального функционирования позвоночника очень важно чередовать положения из «сидя» в «стоя», при возможности принимать положение «лежа». В дальнейшем, такие физические упражнения избавят от необходимости принимать лекарства. Чтобы боли в позвоночнике из-за грыжи прошли, необходимо избегать неадекватных нагрузок на позвоночник, но при этом не забывать тренировать мышцы спины и давать умеренную нагрузку на позвоночник при помощи физических упражнений.
Однако если это не помогает, необходимо более серьезное консервативное лечение с использованием физиопроцедур, массажа, иглорефлексотерапии, внутримышечных инъекций и внутривенных вливаний лекарственных препаратов, непостоянного ношения ортопедического корсета.
Консервативное лечение межпозвоночной грыжи
Лекарства
Первая помощь пациенту при возникновении острых болей в области позвоночника - нестероидные противовоспалительные средства (к примеру диклофенак, индометацин, пироксикам). Благодаря им проходит воспаление в ущемленном нервном корешке и боль исчезает или, как минимум, притупляется, пациент чувствует себя лучше. Но противовоспалительные препараты не стоит использовать более 2 месяцев, чтобы избежать осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. В случае необходимости длительного лечения целесообразнее принимать селективные противовоспалительные средства, которые действуют мягче и реже дают побочные эффекты, Мовалис, к примеру.
Миорелаксанты (препараты для расслабления скелетной мускулатуры: сирдалуд, мидокалм) устраняют болезненный мышечный спазм и в некоторой степени улучшают кровообращение. За счет этих эффектов иногда немного уменьшается боль. Однако нужно учесть, что миорелаксанты расслабляют все мышцы, и значит, ликвидируя мышечный спазм, они также устраняют и полезное защитное напряжение мышц. Поэтому прием миорелаксантов в некоторых случаях может привести к ухудшению самочувствия.
Гораздо большее облегчение может принести страдающему новокаиновая блокада ущемленного сегмента позвоночника. Удачно сделанная новокаиновая блокада с добавлением кортикостероидных гормонов иногда очень эффективно снимает болезненный спазм мышц в области повреждения, уменьшает отек и воспаление ущемленного нерва. В некоторых случаях блокада дает эффект практически сразу, и ее действие продолжается от недели до трех, после чего блокаду можно повторить еще раз (но не раньше, чем через неделю). За курс лечения допускается проводить 3—4 новокаиновые блокады, не переставая при этом восстанавливать позвоночник другими способами. Больше четырех раз блокаду одного и того же сегмента позвоночника делать нежелательно, так как частое введение в одно и то же место анестетиков вкупе с гормонами может привести к атрофии связок этого отдела позвоночника.
Витамины группы В (В1, В6, В12) в теории могут принести некоторую пользу, но эффект от их использования развивается очень медленно и не всегда. Так, витамин В1 должен обладать некоторым расслабляющим действием и восстанавливать проведение импульсов в поврежденном нерве, В6 — обладать слабо выраженным мочегонным эффектом и за счет этого снижать отек нервного корешка, В12 — восстанавливать ткань самого нерва. Но это все голая теория, на практике применение витаминов при грыже диска редко дает какой-либо результат.
Консервативное лечение при грыже диска
Мануальная терапия при лечении межпозвонковых грыж эффективна в тех случаях, когда грыжа сочетается со смещением межпозвонковых суставов. Подобное сочетание имеет место примерно у 70% больных. Именно этим больным можно попытаться провести от двух до семи сеансов мягкой мануальной терапии в сочетании с постизометрической релаксацией. В случае успеха проведенной мануальной терапии многие пациенты отмечают улучшение самочувствия сразу же после первого сеанса, а последующие процедуры позволяют закрепить и улучшить достигнутое положение. Хорошие результаты подобного лечения объясняются, видимо, не только тем, что мануальные манипуляции помогают устранить сопутствующие грыже смещения. Удачная репозиция (вправление) межпозвонкового сустава приводит еще и к тому, что происходит рефлекторное расслабление рядом расположенных спазмированных мышц спины и частично восстанавливается нарушенное кровообращение в прилежащем сегменте позвоночника.
Однако, слишком грубые и резкие воздействия могут вызвать дальнейший разрыв межпозвонкового диска, усилить спазм околопозвоночных мышц и спровоцировать нарастание отека поврежденных нервных стволов. Все это грозит привести пациента на операционный стол. При лечении грыжи диска допустимы только деликатные воздействия. А в качестве процедуры, предваряющей и облегчающей проведение сеанса мануальной терапии, желательно использовать постизометрическую релаксацию.
Постизометрическая релаксация (ПИР), в сочетании с мануальной терапией или сама по себе, является одним из лучших консервативных (неоперативных) методов лечения протрузии или грыжи диска. Проведенная грамотным специалистом, постизометрическая релаксация позволяет довольно быстро устранить болезненный спазм мышц спины или шеи, и таким образом снизить давление на поврежденный диск и ущемленные нервы. Иногда этого бывает достаточно для того, чтобы значительно улучшить состояние пациента. Однако здесь тоже надо учесть, что неправильное применение метода может привести к существенному ухудшению самочувствия больного. Потому доверять себя можно только в руки проверенных дипломированных специалистов.
Иглорефлексотерапия, проведенная квалифицированным иглотерапевтом, позволяет устранить болезненный мышечный спазм и снизить болевые ощущения. Курс лечения состоит из 8—12 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Гирудотерапия (применение медицинских пиявок) — очень хороший метод лечения грыжи межпозвонкового диска. Во время процедуры пиявки впрыскивают целый набор биологически активных веществ, обладающих способностью «рассасывать» фрагменты выпавшего в полость спинномозгового канала травмированного межпозвонкового диска. Кроме того, впрыснутые пиявками ферменты улучшают кровообращение и обмен веществ в пораженном сегменте позвоночника, а также способствуют скорейшему восстановлению его поврежденных структур. Курс лечения грыжи диска состоит из 10—12 процедур, проделываемых с интервалом в три-четыре дня.
НО биологически активные вещества, выделяемые пиявками, способны вызвать аллергию, а в крайне редких случаях дают и осложнения. Поэтому процедуры необходимо проводить только под контролем врача.
Массаж спины или шеи при грыже диска нужно делать с крайней осторожностью. Чересчур активные действия массажистов при данном заболевании чреваты серьезными осложнениями. Г рубые действия массажистов могут привести к усилению спазма мышц спины; спазм в свою очередь, увеличивает давление на диск и провоцирует дальнейшее «выдавливание» грыжи в просвет спинномозгового канала. Как результат — многократно усиливаются болевые ощущения. И наоборот, если при грыже проводить массаж очень мягко, щадяще, добиваясь лишь ощущения легкого тепла (а не боли!) и расслабления мышц, можно добиться заметного улучшения самочувствия пациента. Курс лечения в этом случае состоит из 8-10 процедур, проводимых через день (но не каждый день).
Необходимо обдуманно использовать мануальный массаж, при повреждении фиброзного кольца этот метод лечения категорически противопоказан! При усилении болей лечение массажем сразу же прекращают.
Поэтому, если пациенту предлагают пройти курс мануального массажа без предварительного выполнения МРТ больного отдела позвоночника, стоит задуматься о квалификации данного специалиста.
При грыже шейного отдела позвоночника, сопровождающейся болью в руке, или при грыже поясничного отдела, сопровождающейся болью в ноге, массаж пораженной конечности делать крайне нежелательно — может произойти усиление отека нервных стволов, идущих от шеи в руку или из поясницы в ногу. Такое случается более чем в половине случаев.
Криотерапия (лечение местным охлаждением посредством использования жидкого азота) вызывает мощное усиление кровообращения в пораженном сегменте позвоночника, уменьшает отек нервного корешка и повышает способность тканей к восстановлению. Метод хорошо зарекомендовал себя именно в комплексном лечении межпозвонковых грыж, в сочетании с другими методами.
Лазеротерапия помогает за счет активизации местного кровообращения и способности улучшать «рассасывающие» процессы. Однако в этом смысле метод уступает и гирудотерапии, и криотерапии, и массажу. К плюсам лазеротерапии можно отнести безопасность метода.
Остальные физиотерапевтические процедуры, такие как магнитотерапия, электро- и фонофорез, электромиостимуляция, ультразвук, диадинамические токи, помогают примерно половине больных. Но в 30—40% случаев такие физиотерапевтические процедуры приводят к ухудшению самочувствия больных с межпозвонковой грыжей: при этом заболевании различные разогревающие и электростимулирующие воздействия могут усиливать отек воспаленных нервных стволов и провоцировать обострение болевых ощущений.
Вспомогательные средства лечения
Шейный воротник или поясничный бандаж (в зависимости от того, в каком отделе позвоночника, шейном или поясничном, находится грыжа) — обязательно используются в острый период болезни. Специальный воротник при грыже шейного отдела позвоночника позволяет отдохнуть и расслабиться мышцам шеи, и за счет этого уменьшает их спазм. Кроме того, фиксируя шею в определенном вытянутом положении, воротник выполняет роль тракционного (вытягивающего) приспособления и позволяет уменьшить давление на поврежденный диск.
В остром периоде болезни воротник можно носить до 3х часов в сутки, обязательно снимая на время сна, а в период выздоровления воротник надевают максимум на 2 часа в день.
Поясничный бандаж при грыже поясничного отдела позвоночника в острой фазе болезни должен применяться в то время, которое пациент находится в вертикальном положении, и сниматься на время отдыха. К сожалению, в отличие от шейного воротника, поясничный бандаж не дает вытягивающего эффекта, но он тоже позволяет отдохнуть и расслабиться мышцам спины. Кроме того, он предотвращает нагрузку на диски во время ходьбы, наклонов, подъема тяжести.
В течение первых 3-6 месяцев после начала лечения стоит обязательно носить бандаж во время выполнения физической работы и ношения тяжестей (даже после устранения всех симптомов болезни).
Лечебную гимнастику в остром периоде болезни проводить довольно рискованно. Упражнениями можно усилить раздражение и отек зажатого нервного корешка. Любые физические нагрузки лучше отложить до того времени, когда будут устранены симптомы сдавления нерва, то есть до того времени, когда полностью уйдет боль из пораженной конечности. Только после этого можно начать потихоньку разрабатывать спину или шею плавными (и безболезненными) наклонами, поворотами и вращениями.
Вытяжение позвоночника (тракция) проводится с помощью тракционного аппарата или вручную. Наибольшую эффективность тракция имеет в шейном отделе, поскольку там слабее сопротивление связок и мышц. При лечении грыжи поясничного или грудного отделов тракция менее результативна: во-первых, вытяжение по продольной оси не учитывает естественных изгибов позвоночника, а во-вторых, не может до конца преодолеть сопротивление мышц спины. Ведь в этих отделах мышцы гораздо толще и сильнее, чем в шейном отделе позвоночника.
В целом, по данным медицинской литературы, тракция оказывала положительное воздействие в половине случаев при выпячивании диска и почти никогда — при выпадении пульпозного ядра. К тому же необходимо учитывать, что положительный результат при тракционной терапии чаще всего достигается только на начальных стадиях болезни, в первый месяц после появления грыжи. Однако нужно понимать, что если в течение первой недели эффекта от вытяжения нет, то дальнейшее его применение нецелесообразно — улучшения, скорее всего, уже не будет.
Покой и самостоятельное вытяжение позвоночника. При остро возникшей межпозвонковой грыже соблюдение постельного режима является обязательным условием выздоровления. Нарушать его можно только на короткое время (например, для проведения лечебных процедур). Острый период болезни желательно проводить в кровати, и лишь после уменьшения болей и ликвидации защемления нерва можно постепенно и потихоньку начинать двигаться. Никаких тяжестей и резких движений.
Обычный ровный матрас и простая перьевая подушка такой толщины, которая дает возможность вашей голове (когда вы лежите на боку) располагаться горизонтально, а не отклоняться вниз или вверх, так же будут способствовать выздоровлению. Если спать без подушки, голова отклоняется вниз, и в течение всей ночи сдавливаются сосуды и нервы на нижележащей стороне шеи, что приводит к еще большему их ущемлению.
При шейной грыже не следует спать на животе, так как длительный разворот головы в этом положении может ухудшить самочувствие. При грыжах поясничного и грудного отделов оптимальное положение — лежа на спине с согнутыми ногами; под ноги в этом случае рекомендуется подложить подушку или валик из свернутого одеяла.
Кроме того, при поясничной грыже можно попытаться существенно улучшить самочувствие за счет нехитрого приспособления, сделанного из обычной кровати. Кроме нее, понадобятся два кирпича (или такой же толщины деревянные бруски) и ремешки (лямки) от рюкзака. Кирпичи (бруски) подкладываем под ножки кровати под изголовьем, а из ремешков делаем петли и фиксируем их у изголовья с таким расчетом, чтобы, продев в петли руки (плечи), больной мог лежать, не испытывая неудобств. Подложив под поясницу сложенное вчетверо махровое полотенце и продев руки в лямки, рекомендуется полежать так около 3—4 часов, можно и дольше. Под давлением собственного веса тело и позвоночник слегка растягиваются, и при правильном выполнении нагрузка на поврежденный диск уменьшается. Критерием полезности данного приспособления служит уменьшение боли при его использовании. Если же боль в течение 3—4 дней не уменьшается или даже усиливается, вытяжение надо прекращать.
Все остальные варианты самодеятельного вытяжения поясницы, такие, как вис на двери, турнике и т. д., при большой грыже практически бесполезны. Во-первых, повиснув на руках, невозможно расслабиться. Во-вторых, подобное вытяжение не учитывает естественного изгиба (лордоза) поясницы, который в варианте с кроватью учитывается и формируется за счет подложенного махрового полотенца.
На первом этапе лечения межпозвоночной грыжи консервативное лечение может быть амбулаторным, т.е. без постоянного нахождения в больнице. При неэффективности такого лечения необходимо госпитализироваться в стационар, где будет расширен объем проводимого лечения и нет необходимости каждый день добираться домой (ехать длительное время в «одном положении» в транспорте или авто).
Консервативное лечение при межпозвонковой грыже диска не приводит к излечению, то есть сама грыжа никуда не пропадает, однако лечение способствует уменьшению выраженности симптомов и облегчает страдания пациента, развивается ремиссия. При соблюдении рекомендаций врача период ремиссии может длиться до нескольких лет.
Главный недостаток консервативного лечения: оно не воздействует на причину заболевания - непосредственно грыжу межпозвоночного диска, а только лишь снимает воспаление нервного корешка, сдавленного грыжей. При возобновлении прежней двигательной активности, межпозвонковая грыжа диска вновь надавливает на нервный корешок и воспаление возобновляется с новой силой. Таким образом, нужно полностью исключить сильные физические нагрузки не только на время лечения, но и впоследствии.
Консервативное лечение межпозвоночной грыжи диска занимает достаточно длительное время от 2 недель до 2-4 месяцев. Кроме того, приходится принимать большое количество лекарств, неблагоприятно воздействующих на слизистую оболочку желудка и 12-перстой кишки, вызывая гастриты и язвы. Если у пациента уже имеется язва желудка, то из-за болей в желудке прием препаратов иногда становится вовсе невозможным. Так же при этом страдает печень и почки, которым приходится «перерабатывать» все эти препараты. Очень часто развивается аллергия на лекарства. Физиолечение, включающее различные прогревания и т.д., так же имеет свои ограничения в применении.
Если консервативное лечение, проводимое в полном объеме не дало результата, т.е. острые боли ушли, но остались тупые, ноющие боли, мешающие нормально жить, заниматься профессиональной деятельностью, спортом или же вам противопоказано консервативное лечение и вас это не устраивает, тогда необходимо обратиться за консультацией к нейрохирургу и обсудить с ним другие возможные варианты лечения, в том числе хирургические.
Хирургическое лечение межпозвоночной грыжи
Хирургическое лечение крайне сложно, требует серьезного оборудования, высокой квалификации хирурга, но и операция вернет на место далеко не каждый диск. Но бывают ситуации, когда без оперативного вмешательства не обойтись. Например, неоспоримым показанием к срочной операции, когда откладывать ее нельзя и промедление преступно, является полная или частичная парализация с нарушением деятельности внутренних органов.
Если, к примеру, у пациента с поясничной грыжей вдруг существенно нарушилось мочеиспускание и способность опорожнять кишечник (речь, конечно, не идет об обычных запорах), надо срочно обращаться к нейрохирургам и делать операцию. Это обязательное показание к экстренному оперативному лечению межпозвонковой грыжи диска.
Кроме того, существует еще 4 вида «относительно-обязательных» показаний к операции.
1. Если в течение полугода от начала терапевтического лечения, несмотря на правильные действия врача и старательное выполнение пациентом всех врачебных предписаний, состояние больного не изменилось в лучшую сторону или ухудшилось, следует признать необходимость операции.
2. Хирургическое вмешательство необходимо тем пациентам, у которых, несмотря на проводимое лечение, продолжает нарастать слабость мышц по ходу нервного корешка, и когда эта слабость нарастает достаточно быстро. В этом случае с операцией лучше не тянуть.
3. Операция почти наверняка потребуется в том случае, если мы имеем дело с большой секвестрированной грыжей диска. То есть в том случае, если от грыжи оторвался (или почти оторвался) большой кусочек хрящевой ткани. Поскольку вправить такой кусочек (секвестр) не получится, то в случае сильных болей или в случае неврологических нарушений (например, нарастания слабости в мышцах ноги или нарушения чувствительности по ходу нерва) его лучше удалить оперативным путем. Но если неврологических нарушений пока нет и боли вполне терпимые, то торопиться с операцией не обязательно — во многих случаях секвестрированные грыжи удается рассосать с помощью медицинских пиявок, а иногда они даже постепенно усыхают или рассасываются сами.
4. Когда в результате правильного лечения состояние пациента улучшается на какое-то время, но потом неизбежно наступает ухудшение, и так повторяется несколько раз, и если при этом ухудшение каждый раз затрагивает один и тот же отдел позвоночника, один нерв, то рано или поздно все-таки придется думать об операции.
Во всех остальных случаях операции можно избежать.
Реабилитация после операции
Подробно рассказать обо всех используемых современной медициной восстановительных мероприятиях в одной статье не представляется возможным, поэтому остановимся на основных и самых эффективных.
Оптимальным является комплекс из шести процедур: массаж, лечебная гимнастика, гирудотерапия (медицинские пиявки), электромиостимуляция и инъекции биостимуляторов (алоэ, стекловидное тело). При этом каждая из процедур выполняет свою особую роль.
Массаж улучшает кровообращение, «размягчает» мышцы, делает их более пластичными, устраняет мышечные «зажимы», повышает силу мышц и их работоспособность.
Электромиостимуляция улучшает проведение нервных импульсов и способность к сокращению восстанавливающихся мышц.
Криотерапия вызывает мощное усиление кровообращения и за счет этого ускоряет обмен веществ в зоне воздействия, что способствует, в свою очередь, восстановлению поврежденных во время операции структур.
Гирудотерапия и инъекции биостимуляторов применяются для размягчения и рассасывания послеоперационных рубцов, для активизации процессов заживления тканей.
Гимнастика проводится для укрепления «мышечного корсета» и профилактики рецидивов грыжи. При этом обязательно сочетают укрепляющие силовые упражнения с упражнениями для растяжения позвоночника.
При этом необходимо избегать упражнений, сильно скручивающих позвоночник. И ни в коем случае не должно быть никакой энергичной, «рывковой» гимнастики. Все упражнения во время послеоперационного периода нужно выполнять крайне медленно, осторожно, постепенно увеличивая объем движений, но не форсируя его увеличение.
При правильном проведении послеоперационных мероприятий больной встает на ноги в срок от одной до четырех недель после операции, а через шесть месяцев, скорее всего, забывает том, что когда-то его беспокоила грыжа диска.
