Проба и прием Вальсальвы

Проба и прием ВальсальвыНесмотря на то, что в организме человека существуют механизмы регуляции, поддерживающие правильный ритм сердечных сокращений, иногда в силу заболеваний сердца или других органов развиваются нарушения ритма, в том числе и тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений. Учащенное сердцебиение может быть физиологическим, например, как результат адекватной реакции на физическую нагрузку, и патологическим, вызванным серьезными заболеваниями сердечной мышцы. В последнем случае важно оценить тип тахикардии и ее прогностическое значение, в частности, риск развития внезапной сердечной смертности. Для этого врачи разработали целые системы классификаций, градаций и шкал факторов риска, но в данной статье более детально будет рассказано о пробе и приеме Вальсальвы. Последний к тому же при некоторых типах тахикардии имеет лечебный эффект, позволяя быстро устранить неприятные симптомы частого сердцебиения.

Для начала стоит разграничить понятие «пробы» и «приема» Вальсальвы. Проба Вальсальвы – это диагностическое мероприятие, применяемое кардиологами, сосудистыми хирургами, ЛОР – врачами для диагностики заболеваний соответствующих органов. Прием Вальсальвы – это действия пациента, которые направлены на создание высокого давления в полости среднего уха, грудной и брюшной полостях. Эти действия заключаются в глубоком вдохе с последующим глубоким выдохом, с натуживанием и задержкой дыхания на протяжении 15 – 20 сек. То есть проведение пробы Вальсальвы основано на осуществлении одноименного приема. Прием был предложен итальянским ученым в 18 – м веке и применялся для очищения полости среднего уха от гноя в результате перфорации барабанной перепонки под влиянием нагнетаемого воздуха в глотке. В середине 20 -го века применялся в акушерстве в период потуг (период изгнания плода).

На чем основана проба Вальсальвы?

Действие метода основывается на изменении давления в грудной и брюшной полостях при натуживании пациента. В результате изменяется гемодинамика (ток крови по сосудам). Все процессы можно разделить на 4 фазы. Первые две фазы соответствуют периоду напряжения, последние две – периоду расслабления после натуживания. Сначала происходит механическое спадение крупных вен, из-за чего снижается приток крови к сердцу. Это вызывает снижение сердечного выброса, артериального давления и рефлекторное увеличение ЧСС. В начале расслабления пациента приток крови к сердцу восстанавливается и возрастает, повышается выброс крови в аорту и увеличение АД. Здесь подключаются барорецепторы, расположенные в каротидном синусе (участок сонной артерии), улавливающие повышенное АД и посылающее сигналы в головной мозг по нервам от сонной артерии. В головном мозге сигналы передаются на ядра блуждающего нерва, ветви которого, воздействуя на сердце, приводят к замедлению частоты его сокращений. Такая последовательность реакций осуществляется в здоровом сердце и сосудах.

Если же в сердце имеется патологический процесс, например, изменения после инфаркта миокарда, то сердечная мышца не способна менять ритм своих сокращений в ответ на стимуляцию блуждающего нерва. Такое сердце, вероятно, уже изношено и более подвержено риску развития асистолии (остановке), и, как следствие, наступлению клинической смерти.

Кроме этого, натуживание вызывает увеличение давления в венах нижних конечностей. В случае несостоятельности клапанов вен бедра и голени кровь двигается в обратном направлении (ретроградный ток крови), чего в норме быть не должно.

В оториноларингологии натуживание при глубоком выдохе имеет другой эффект – происходит увеличение давления в закрытой носоглотке, что ведет к открытию слуховых (Евстахиевых) труб и увеличению давления в полости среднего уха. Это в случае скопления гноя в среднем ухе может вызвать прорыв (перфорацию) барабанной перепонки с выходом гнойных масс наружу.

Показания для проведения пробы Вальсальвы

Проба может применяться при следующих заболеваниях:
- диагностика видов тахикардии совместно с регистрацией ЭКГ
- оценка риска смертности после инфаркта миокарда в зависимости от уровня вариабельности сердечного ритма, вызванной вагусным влиянием на сердце (влиянием блуждающего нерва)
- оценка функции клапанного аппарата вен нижних конечностей совместно с допплерографическим исследованием
- оценка проходимости слуховых труб.

Прием Вальсальвы используется в таких ситуациях, как:
- самостоятельное купирование симптомов учащенного сердцебиения. Возможно в том случае, если у пациента диагностирована синусовая или наджелудочковая тахикардия (предсердная или узловая). Применяется как вариант вагусных проб, которым пациента обучает врач.
- устранение неприятных ощущений в среднем ухе при погружении дайверов под воду
- ликвидация перепадов давления в среднем ухе у пассажиров самолета при наборе высоты и при посадке.

Противопоказания для проведения пробы

Самостоятельно нельзя использовать данный метод при тахикардии, сопровождающейся болью в сердце, потерей сознания, удушьем, резким снижением АД. В таком случае нужно вызывать скорую помощь.

Врач не будет проводить исследование, если у пациента есть такие заболевания:

- острый инфаркт или инсульт
- тромбоэмболии артерий (легочной, брызжеечной, бедренной)
- острые хирургические заболевания (аппендицит, перитонит)
- острый тромбоз вен нижних конечностей
- пролиферативная ретинопатия (заболевание сетчатки глаз)
- лихорадка, сепсис, острое инфекционное заболевание
- обострение любого хронического заболевания

Методика приема/пробы Вальсавы

В кардиологии проба проводится под контролем врача в положении лежа или сидя с одновременной регистрацией ЭКГ и АД. Пациента просят глубоко вдохнуть, затем плавно глубоко выдохнуть в мундштук с узким отверстием в течение 15 – 20 сек. Затем можно расслабиться и восстановить дыхание. Далее проводится анализ кардиограммы.
В сосудистой хирургии проба проводится до и после ультразвукового исследования сосудов и голеней. Пациента просят встать, вдохнуть и попытаться выдохнуть с закрытым ртом. То есть сам выдох не осуществляется, вместо него происходит натуживание и напряжение грудных и брюшных мышц. Сразу же проводят допплер – исследование сосудов нижних конечностей для оценки тока крови в венах.

Прием Вальсальвы осуществляется подобным образом – вдох и попытка выдоха с натуживанием. Пассажирам самолета рекомендуется вдохнуть, закрыть ладонью нос и рот и выдыхать не ртом, а стараясь вытолкнуть воздух в уши.

Оценка результатов

При оценке риска внезапной сердечной смерти у лиц с органическим поражением сердца результат интерпретируется следующим образом. На кардиограмме рассчитываются самый длинный и самый короткий интервал между двумя сокращениями желудочков (интервал R - R). Соотношение длинного к короткому должно составлять более 1.7. Показатель называется коэффициентом Вальсальвы. Коэффициент в пределах 1.3 – 1.7 считается пограничным значением, а ниже 1.3 достоверно свидетельствует о высоком риске сердечной смерти. Это обусловлено недостаточной рефлекторной реакцией сердца на влияние блуждающего нерва.

При оценке проходимости вен голеней рассчитываются показатели, полученные в результате УЗИ с допплером. Если ретроградная скорость кровотока более 30 см/с и продолжительностью более 1 сек, это свидетельствует о неспособности вен удерживать кровь при повышении в них давления. В таком случае проба считается положительной.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Комментарии  

#1 Николай Петрович 24.08.2015 13:00
Слушайте, проба (приём) Вальсавы оказывается известен почти всем с детства. Большинство из нас летали на самолёте или ездили на машине в горах, и случалось что "закладывало уши". В этом случае, родители или знакомые рекомендовали закрыть руками нос и постараться выдохнуть через уши. Сразу же слух восстанавливалс я. Но я и предположить не мог, что этот простой метод (с задержкой на 15-20 секунд) имеет и лечебный эффект, в частности снижает ЧСС. Спасибо за столь простой и наглядный (с фотографией) метод объяснения!!!