Беременность – это уникальное состояние женского организма, то самое время, когда она «живет за двоих» и «думает за двоих».
Пороки сердца на настоящее время далеко не редкость, но это не всегда противопоказание к вынашиванию беременности и самостоятельным родам. Увеличение частоты пороков сердца в последние годы связано не столько с тем, что ухудшается здоровье населения, сколько с совершенствованием диагностических возможностей. К тому же, на сегодняшний момент разработаны технологии множества корректирующих кардиохирургических операций, многие из которых проводятся в детстве. Поэтому сейчас беременная с корригированным пороком сердца – это часто встречающаяся ситуация. В нашей статье мы расскажем, как грамотно подойти к беременности, какие есть особенности в течение вынашивания и родов, а также о влиянии заболевания женщины на здоровье ее будущего ребенка.
Порок сердца – это стойкое анатомо-функциональное изменение строения структур сердца и магистральных (больших, главных) сосудов. Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобретенные:
1. Врожденные пороки сердца чаще касаются межкамерных перегородок (межпредсердной, межжелудочковой), строения и расположения магистральных сосудов (стеноз или, по-другому, сужение какого-либо отдела аорты или легочного ствола, аномальное расположение аорты и легочного ствола, выход их не из тех отделов сердца, что в норме, патологическая извитость или кинкинг и другие). Существует также понятие малых аномалий сердца (МАС или МАРС), которые включают в себя пролапс митрального клапаны 1-2 степени, дополнительные хорды и другие гемодинамически незначимые пороки.
Бывают комбинированные сложные пороки, которые сочетают в себе несколько аномалий (например, тетрада Фалло включает в себя стеноз легочной артерии, высокий дефект межжелудочковой перегородки, аномальное расположение аорты и гипертрофию правого желудочка).
Врожденные пороки сердца – это следствие эмбриональной патологии, которая может быть обусловлена воздействием какого-либо повреждающего фактора (химические, медикаментозные, лучевые и другие) либо генетическим сбоем в процессе органогенеза.
2. Приобретенные пороки – это, как правило, патологии клапанов и, что реже, магистральных сосудов.
Приобретенные пороки могут проявиться в любом возрасте, у молодых это чаще всего ревматические пороки (до 90% от всех пороков сердца), а также могут быть пороки вследствие перенесенных туберкулеза, сифилиса, эндокардита и сепсиса.
В более старшей возрастной категории к вышеперечисленным присоединяются неревматические пороки сердца, которые обусловлены атеросклеротическим поражением клапанов и сосудов.
Сегодня мы рассматриваем особенности беременности на фоне врожденных пороков сердца. Чаще всего, о пороке сердца женщина знает до беременности, пороки выявляются в детстве, и девочка состоит на диспансерном учете у педиатра и кардиолога, имеет ограничение на уроках физкультуры, иногда получает хирургическое лечение. Но встречаются ситуации, когда о пороке сердца женщина не осведомлена и все диагностические и лечебные мероприятия начинаются на фоне уже наступившей беременности.
Оценка здоровья беременной женщины или пациентки, которая планирует беременность, будет осуществляться на основании ряда диагностических исследований и определения гемодинамических нарушений. Гемодинамические нарушения (сердечная недостаточность) – это общее понятие, обозначающее какое-либо препятствие, затруднение току крови, нарушение кровоснабжения органов и тканей и проявляющееся специфической клиникой.
Клиническая классификация стадий пороков сердца (NYHA):
I класс (сердечной недостаточности нет): нет нарушений в кровообращении, это, так называемый, гемодинамически незначимый порок. Клинически порок ничем не проявляется, толерантность к физической нагрузке высокая.
II класс (начальные проявления сердечной недостаточности): незначительное снижение толерантности к физической нагрузке, при умеренной нагрузке появляется одышка, сердцебиение, слабость.
III класс (выраженные проявления сердечной недостаточности): значительное ограничение физической активности, клиника появляется при ходьбе и незначительной физической нагрузке, беспокоит выраженная одышка.
IV класс: симптомы сердечной недостаточности имеются в покое.
Подготовка к беременности
Если пациентка планирует беременность, то в ее интересах пройти обязательный объем обследования и проконсультироваться, как минимум, с двумя специалистами: акушером – гинекологом и терапевтом.
- Осмотр. Имеет значение цвет кожи (бледность кожи и слизистых, нормальная или пониженная упругость, сухость кожи), наличие акроцианоза (посинение ногтевых фаланг кистей и стоп, губ и носогубного треугольника, которые могут появляться в покое и при нагрузке). Обращает на себя внимание общая конституция пациентки, характер и достаточность питания, размеры таза.
- Пальпация, перкуссия и аускультация. Пальпация (прощупывание) в нашем случае включает пальпацию толчков сердца в определенных местах грудной клетки.
Перкуссия (выстукивание) имеет ориентировочное значение для определения границ сердца и наличия жидкости в отлогих местах плевральных полостей.
Аускультация (выслушивание) имеет большое значение, аускультативно определяется частота сердечных сокращений (ЧСС), длительность и ритмичность сердечных тонов, наличие и характер шумов в сердце.
- Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, ИФА на ВИЧ и гепатиты В и С себе и партнеру, обследование на ИППП себя и партнера (и другие анализы по показаниям).
- Инструментальные исследования: ЭКГ, ЭхоКС, флюорография
Планирующим беременность обязательно нужно выполнить электрокардиографию (ЭКГ) и рекомендуется эхокардиоскопию (ЭхоКС или УЗИ сердца). По ЭКГ грамотный терапевт и врач функциональной диагностики могут предположить наличие проблем с сердцем, и в этом случае ЭхоКС уже будет обязательной процедурой.
При наличии известного порока сердца необходимо:
- ЭхоКС для определения состояния кровообращения, состоятельности клапанов и сократимости сердечной мышцы на данный момент. Совокупные данные физикального обследования и показатели ЭхоКС дают объективную картину состояния здоровья пациентки.
- При наличии регулярно принимаемой терапии пересмотреть ее с точки зрения безопасности для плода (многие группы препаратов категорически противопоказаны при беременности, например ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора и блокаторы рецепторов к ангиотензину II, которые применяются для снижения артериального давления; многие антикоагулянты, которые принимают для разжижения крови, особенно если была операция на сердце). Этим занимается врач – терапевт или кардиолог, замену лекарств лучше произвести минимум за 1 месяц до предполагаемого зачатия. Это необходимо для того, чтобы понять, подходит ли терапия пациентке, и успеть ее откорректировать в случае недостаточного эффекта.
- Пациентки с врожденными пороками часто страдают от умеренного иммунодефицита, часто болеют различными ОРВИ, и у них высок риск осложнений (в частности осложнений на сердце в виде миокардита и эндокардита). Миокардит – это воспаление в мышечной оболочке сердца, которое приводит к формированию очагов кардиосклероза, которые в дальнейшем могут привести к развитию сердечной недостаточности и нарушениям ритма. Инфекционный эндокардит – это воспаление внутренней оболочки сердца - эндокарда, помимо выраженной интоксикации и риса распространения инфекции по всему организму, вплоть до сепсиса, эндокардит грозит формированием вторичных пороков сердца (клапанных) и образованием инфицированных тромбов на клапанах сердца. Инфицированные тромбы, в зависимости от расположения, могут, отрываясь, попасть в разные органы. При попадании такого субстрата в легкие формируется септико – эмболическая пневмония, которая характеризуется распространенностью процесса, тяжелым течением и высокой интоксикацией.
Поэтому, всем беременным с пороками сердца предлагают перед зачатием провести вакцинацию от гриппа и пневмококка. Это поможет защитить организм в случае контакта с инфекцией. Учитывая, что беременность длится около 9 месяцев, а сезон гриппа и ОРВИ растягивается с октября по март, то проведение вакцинации – это оправданный шаг, если у вас нет аллергий на вакцины.
Как заболевание может повлиять на беременность?
Беременность – это состояние, которое по многим параметрам утяжеляет течение практически всех сердечно – сосудистых заболеваний, включая и врожденные пороки сердца.
Во – первых, сказывает набор веса при беременности. Чем больше прибавляет пациентка, тем сложнее сердцу справиться с новой нагрузкой.
Во – вторых, увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК). Во втором триместре формируется так называемый «третий круг кровообращения» (помимо большого и малого круга кровообращения), который представляет собой систему «мать – плацента – плод». Увеличение ОЦК при одноплодной беременности может составлять до 30 – 50% об исходного уровня, а при многоплодной до 45 – 75%!
В – третьих, благополучное течение беременности всегда связано с высоким уровнем прогестерона. Прогестерон призван сохранять гладкие мышцы матки в расслабленном состоянии, но в нашем случае его действие имеет обратную сторону. Прогестерон способствует разволокнению мышечных структур сердца, снижению тонуса сосудов. В совокупности с набором веса и увеличением объема крови это может привести к декомпенсации состояния.
Индивидуальные риски
Женщины с I и II классами нарушения кровообращения подлежат диспансерному учету, беременность не противопоказана, но риски следует переоценивать в течение беременности, так как мы не знаем, как поведет себя организм беременной. Но у таких пациенток относительно низкий риск развития осложнений (около 6%) и материнской смертности по кардиологическим причинам.
Пациентки с III классом нарушения кровообращения имеют высокий риск осложнений со стороны сердца, и увеличивается процент невынашивания беременности. Материнская смертность составляет от 5% до 15% по разным данным, это очень высокий показатель. III класс гемодинамических нарушений уже означает, что организм не справляется даже с бытовой нагрузкой (поход в магазин, мытье полов, подъем на 1 этаж). Состояние беременности создает такую нагрузку, при которой быстро наступает состояние декомпенсации функций сердечно – сосудистой системы. В этом случае вынашивание беременности противопоказано по состоянию здоровья матери. По поводу таких случаев всегда собирается консилиум врачей, включающий лечащего акушера – гинеколога, кардиолога и ответственного административного работника ЛПУ (начмед, заведующий отделением). Женщине разъясняется тяжесть состояния, риски для ее здоровья и жизни, риски для плода. Каково бы ни было заключение консилиума, но окончательное решение всегда принимает пациентка.
Случаи планирования беременности у пациенток с IV классом нарушения кровообращения практически не описаны.
Ведение беременности с пороками сердца
Выше мы описали, почему у «сердечниц» беременность должна быть запланированной. При таком подходе вам не придется переживать, что принимаемые препараты отрицательно подействуют на плод, не будет неясности в отношении наличия/отсутствия и тяжести сердечной недостаточности.
- Ранняя постановка на учет. Этот пункт полностью зависит от женщины. Ранней считается явка в женскую консультацию до 12 недель. Но в нашем случае в сроке 12 недель вы уже должны будете находиться в отделении кардиологии на первой плановой дородовой госпитализации. Поэтому постарайтесь нанести визит акушеру – гинекологу примерно в 7 – 8 недель беременности.
- Плановая дородовая госпитализация. По стандарту плановая дородовая госпитализация осуществляется 3 раза в течение беременности, дважды в кардиологическое отделение и в третий раз в отделение патологии беременных. В идеале, должна быть преемственность ведения пациентки, это доступно, если родильный дом или перинатальный центр входит в состав многопрофильной больницы, где есть кардиологическое отделение.
1 госпитализация в 12 недель нужна для оценки тяжести состояния пациентки и решения принципиального вопроса о том, можно ли вынашивать беременность. Если консилиум вынес заключение, что показано прерывание беременности по медицинским показаниям, то женщина принимает решение. Если она отказывается от прерывания, то заполняется добровольный информированный отказ от прерывания беременности. Но это не значит, что она лишается медицинской помощи. Весь объем лечебно – диагностических мероприятий будет выполнен в соответствии с показаниями.
2 госпитализация в сроке 28 – 32 недели (в кардиологическое отделение) нужна, так как именно в этом сроке происходит наибольшая нагрузка жидкостью. Сформирована система «мать – плацента – плод», объем циркулирующей крови значительно увеличился, сердцу труднее качать возросший объем крови, а легким успевать насыщать кровь кислородом. Именно в этом сроке происходит большинство декомпенсаций состояния при пороках сердца любой этиологии, при артериальной гипертонии, нарушениях ритма и проводимости и болезнях почек. Во время этой госпитализации производится коррекция лечения (если оно есть) выносится решение о дальнейшем вынашивании. В случае стойкой декомпенсации состоянии, развитии осложнений со стороны матери и плода, угрозе жизни матери производится досрочное родоразрешение (для этого пациентку переводят в родовспомогательное учреждение III уровня медицинским транспортом в сопровождении медработника).
3 госпитализация производится за 2 недели до предполагаемой даты родов в отделение патологии беременных (на койки патологии беременных). В течение данной госпитализации решается, главным образом, вопрос о способе родоразрешения, особенностях ведения родов. При необходимости пациентка еще раз осматривается кардиологом.
- Лечение порока, как такового, возможно только кардиохирургическим путем. К этому методу прибегают в случае угрозы жизни женщины, но такие ситуации, к счастью редки.
Медикаментозное лечение подразумевает компенсацию осложнений порока сердца:
- допегит 250 мг (доза от 1 таблетки 2 раза в день, до 2 таблеток 4 раза в день) применяется при повышении артериального давления,
- бета-блокаторы (метопролол в суммарной дозе до 100 мг в сутки) применяется для коррекции тахикардии, повышения АД. Дозы подбираются индивидуально.
Вышеперечисленные препараты являются относительно безопасными для приема во время беременности. Далее мы перечислим препараты, которые применяются реже, только по строгим показаниям, когда польза для матери превышает потенциальный вред для плода.
- сердечные гликозиды (дигоксин) применяется для лечения тахикардии и повышения сократительной силы миокарда,
- мочегонные препараты (гипотиазид) применяются для лечения отеков и разгрузки сердечного русла (выведения лишней жидкости).
Возможные осложнения
1. Декомпенсация сердечной недостаточности
Декомпенсация сердечной недостаточности проявляется усилением одышки (вплоть до одышки в покое), появлением и нарастанием отеков (начиная от отеков стоп до распространенных отеков – анасарки), скопление жидкости в плевральных полостях, перикарде (сердечной сумке), брюшной полости.
2. Отек легких
Повышение давления в сосудах легких, пропотевание жидкой части крови в альвеолы (легочные пузырьки), что фатально нарушает функцию легких, газообмен резко снижается, от кислородного голодания страдают все орган и ткани, но в первую очередь головной мозг. Лечится данное состояние в условиях реанимации.
3. Пароксизмальные нарушения сердечного ритма
Пароксизмальная (приступообразная) аритмия может приводить к серьезным гемодинамическим нарушениям, вплоть до остановки сердца (в крайних случаях). Плоду в этот период угрожает декомпенсация хронической гипоксии, вплоть до антенальной гибели плода.
Роды с пороками сердца
В зависимости от клинической ситуации решается, как будут происходить роды.
При отсутствии нарушений кровообращения (гемодинамически незначимый порок) разрешено родоразрешение через естественные родовые пути. Особенностью тактики является ведение родов на фоне продленной лечебно – эпидуральной анестезии (ЛЭА). ЛЭА, помимо непосредственного обезболивания, расширяет сосуды нижних конечностей, а значит, снижает нагрузку на легкие и снижает риск отека легких. Обезболивание, кроме комфорта роженицы, обеспечивает снижение выработки адреналина, которое помогает избежать чрезмерного учащения пульса и повышения артериального давления. Но ЛЭА в некоторых случаях может понижать артериальное давление, поэтому необходимо тщательно контролировать гемодинамические показатели роженицы. Также ограничено применение окситоцина для родовозбуждения и родоусиления, его применение должно осуществляться строго по показаниям, через инфузомат, под контролем гемодинамических показателей.
Показания для оперативного родоразрешения определяются индивидуально в зависимости от тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, акушерской патологии и патологий со стороны плода.
Влияние пороков сердца матери на плод
Самой главной проблем деток у женщин с сердечной патологией, в том числе и с врожденными пороками сердца, является гипоксия плода.
Гипоксия плода – это состояние кислородного голодания плода, под влиянием которого развиваются разнообразные последствия. Гипоксия плода вообще бывает острой и хронической. В случае сердечной патологии имеет место хроническая гипоксия плода, которая развивается постепенно, но может декомпенсировать и привести к тяжелым последствиям.
Следствием хронической гипоксии плода являются:
- внутриутробная задержка роста и развития плода. Ребенок рождается с меньшей массой тела, чем в популяции, это называется гипотрофией новорожденного.
- Повышение риска самопроизвольного прерывания и преждевременных родов.
- Антенальная гибель плода вследствие декомпенсации хронической гипоксии.
Нужно ли какое-то обследование и лечение родившемуся ребенку?
Дети, рожденные матерями с пороками сердца, оцениваются по общим правилам. Если состояние ребенка удовлетворительное, то он может находиться на совместном пребывании с матерью до момента выписки.
Далее, при наблюдении в детской поликлинике, таким детям показано выполнение ЭхоКС для исключения врожденного порока сердца, так как эта патология имеет наследственный характер.
Прогноз
При компенсированном состоянии прогноз для матери и плода относительно благоприятный, при выраженной сердечной недостаточности существует опасность для жизни матери. В любом случае следует прислушиваться к рекомендациям лечащего врача акушера – гинеколога и консультирующего кардиолога.
Беременность у женщин с пороком сердца – это не редкость. Залог благополучного течения и завершения беременности в разумном подходе, планировании и соблюдении врачебных рекомендаций. Следите за собой и будьте здоровы!
Врач Петрова А.В.
