Роды и ВИЧ-инфекция (видео)

Роды у женщин, имеющих положительный ВИЧ-статус – это особая ответственность, как для врача, так и для самой пациентки. Роды – это, конечно, процесс, начинающийся спонтанно, и предсказать начало и течение родового процесса можно далеко не всегда, но в данном случае следует максимально подготовиться. Чем более пациентка привержена терапии, тем благоприятнее прогноз. 

Передача инфекции от матери к ребенку осуществляется как во время беременности, так и в период родов и грудного вскармливания. Но во время родов самый большой риск передачи ВИЧ от матери к ребенку - до 75%. Все аспекты ведения беременности на фоне ВИЧ-инфекции рассмотрены в статье «ВИЧ-инфекция и беременность». 

Далее мы рассмотрим факторы (аспекты) инфицирования, которые угрожают ребенку во время родов. Акушерско – гинекологические аспекты:

- Преждевременное вскрытия плодного пузыря и излитие вод. Каждый час безводного периода увеличивает риск инфицирования ребенка. Безводный период более 4-х часов повышает риск инфицирования вдвое, независимо от способа родоразрешения. А также при этом сокращается период возможности введения химипрофилактики ВИЧ в родах.  Исходя из вышеизложенного понятно, что ВИЧ-положительным роженицам никогда не производят амниотомию (искусственное вскрытие плодного пузыря и разведение плодных оболочек).

- Стремительные роды. В этом случае сокращается время для проведения химиопрофилактики ВИЧ в родах, а также повышается риск родового травматизма матери и плода. Чем более выраженные разрывы у матери в родах, тем больше у ребенка контакт с кровью матери.

- Затяжные роды и аномалии родовой деятельности. Затяжные роды также увеличивают время контакта крови матери с кожей ребенка, что увеличивает вероятность инфицирования. Аномалии родовой деятельности помимо удлинения периода родов, предполагают проведение родоусиления или родовозбуждения. А такие мероприятия при ВИЧ-инфекции противопоказаны, в этом случае выбор делается в пользу родоразрешения путем операции кесарева сечения.

- Родовые травмы (разрывы слизистой влагалища и промежности с излитием большого количества крови, чем с большим количеством крови контактирует малыш, тем больше у него риск заражения).

Аспекты со стороны плода:

- Крупный плод – это всегда риск аномалий родового акта (клинически узкий таз, дистоция плечиков) и родового травматизма, а значит дополнительного контакта с кровью.

- Недоношенность и гипотрофия плода с массой тела менее 2500 граммов. У недоношенных детей недостаточно сформирована собственная иммунная защита, соответственно, гораздо меньше сопротивляемость любым инфекциям. У гипотрофичных и недоношенных деток, помимо того, очень тонкая кожа, которая легко травмируется.

- Первый ребенок из двойни. Первый ребенок из двойни дольше контактирует с тканями родовых путей матери, что увеличивает риск проникновения инфекции через микротравмы кожи.

- Внутриутробная инфекция плода с поражением кожного покрова (пузырчатка новорожденного, везикулопустулез). Любое поражение или травматизация кожи также увеличивает площадь и длительность контакта с кровью матери.

- Заглатывание околоплодных вод и аспирация (вдыхание околоплодных вод). Попадание околоплодных вод в дыхательные и пищеварительные пути увеличивает риск проникновения инфекции благодаря большой площади соприкосновения биологических жидкостей, а также из-за еще несформированного собственного иммунитета слизистых.

Ведение родов у беременных с ВИЧ

1. Дородовая госпитализация в 38 – 39 недель для определения тактики ведения родов. Пациентка должна поступать с заключением из СПИД-центра, где указаны иммунный статус, вирусная нагрузка, названия выданных на руки препаратов для химиопрофилактики и схема их применения.

Вирусная нагрузка менее 500 копий/мл – возможно консервативное ведение родов.

Вирусная нагрузка более 500 копий/мл или неизвестная – показано оперативное родоразрешение. 

2. Родовая деятельность должна наступать спонтанно. При наличии ВИЧ-инфицирования не допускается применение родовозбуждения и родоусиления.

3. Плановое родоразрешение при ВИЧ-инфекции должно проводиться до начала родовой деятельности и до излития околоплодных вод, только при соблюдении таких условий снижается риск инфицирования ребенка. В этом состоит отличие от плановых операций по другим показаниям, практически всегда операцию планируют как можно ближе к сроку, а лучше с началом родовой деятельности, так как свертывающая система крови успевает адаптироваться и «настроиться» на роды, а значит на потерю крови. При ВИЧ-инфекции риск гипотонических и атонических кровотечений такой же, как в популяции, но здесь на первый план выходит инфекционная безопасность ребенка.

4. Исключается выполнение амниотомии (вскрытия плодного пузыря) и эпизиотомии/перинеотомии (инструментального рассечения промежности в родах), наложения акушерских щипцов и вакуум – экстрактора.

5. Динамический осмотр производится по общим правилам, то есть строго по показаниям, чем меньше мы проводим вагинальных осмотров, тем меньше травмируется слизистая родовых путей. Влагалищное исследование проводится при поступлении или при развитии родовой деятельности у пациентки, находящейся на дородовой госпитализации, далее в латентной фазе родов через 6 часов, в I периоде через 4 часа, в потугах 1 раз в час. 

Дополнительные исследования показаны при:

- проведении обезболивания,
- излитии вод,
- появлении кровянистых выделений,
- урежении сердцебиения плода,
- при неясности положения и предлежания плода (головное или тазовое), вставления предлежащей части (неправильное или асинклитическое вставление головки служит показанием к операции кесарева сечения),
- после рождения первого ребенка из двойни,
- если возникает необходимость перевода женщины в другое ЛПУ,
- если решается вопрос об оперативном родоразрешении.

6. Обработка половых путей водным раствором хлоргексидина при каждом осмотре для снижения вероятности обсеменения вирусом.

7. Заблаговременное информирование врача – неонатолога о инфекционном анамнезе мамы, обязательное присутствие неонатолога на родах.

8. По возможности извлечение плода в целом плодном пузыре.

9. Пересечение пуповины на 1-ой минуте после извлечения.

10. Обработка кожи новорожденного сразу после извлечения. Гигиеническая ванна с 0.25% раствором хлоргексидина (50 мл 0.25% раствора хлоргексидина 10 литров воды температурой не менее 37 ºС) для удаления вагинального секрета, следов крови и амниотической жидкости с кожи ребенка.

11. Отказ от прикладывания к груди.

Химиопрофилактика ВИЧ в родах

Химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции во время родов назначается независимо от того, принимала ли женщина препараты ВААРТ во время беременности или нет. 

Основанием для назначения химиопрофилактики служат:

- подтвержденная ВИЧ-инфекция в любой стадии,

- впервые полученный положительный или сомнительный результат тестирования на ВИЧ, включая экспресс - тестирования  тест – полосками установленного образца,

- при невозможности проведения ИФА на ВИЧ и экспресс – тестирования, показанием для химиопрофилактики в родах служат данные анамнеза (внутривенное использование наркотических средств, половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером).

Схемы химиопрофилактики:

Схема №1 Азидотимидин (ретровир) внутривенно капельно от начала родовой деятельности до момента пересечения пуповины. Вводится он в дозе 0.2 мл на 1 кг веса пациентки в первый час схваток, а затем доза снижается до 0.1 мл на 1 кг веса все последующее время.

Схема №2 Невирапин (вирамун) в дозе 200 мг (1 таблетка) однократно с началом родовой деятельности, если роды длятся более 12 часов, то повторяют прием препарата.

Схема №1 более изучена и проверена, а №2 более удобна и экономически выгодна. В разных ситуациях вопрос о способе химипрофилактики решается индивидуально. При высокой вирусной нагрузке могут применяться оба препарата одновременно, так как невирапин усиливает чувствительность организма к азидотимидину.

Следующие схемы являются резервными, они применяются в том случае, если есть противопоказания к первым двум (непереносимость препаратов, затрудненность венозного доступа в экстренных ситуациях или при начале родов вне лечебного учреждения, выраженное побочное действие, либо устойчивость  к терапии).

Схема №3

Азидотимидин (зидовудин, ретровир) в таблетках, 300 мг с началом родовой деятельности, затем по 300 мг каждые 3 часа до момента пересечения пуповины.

Схема №4

Фосфазид (никавир) в таблетках, 600 мг с началом родовой деятельности, а затем по 400 мг каждые 4 часа до момента пересечения пуповины. Если до этого беременная получала азидотимидин, то его следует отменить с началом приема фосфазида.

Химиопрофилактика ВИЧ новорожденному

Химипрофилактика ВИЧ новорожденному проводится независимо от того, получала ли мать химиопрофилактику во время беременности и в родах. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированной матери при любом анамнезе (принимала терапию или нет) называются «ВИЧ-экспонированными».

Показания:

- ВИЧ-инфекция у матери,

- анамнез матери (внутривенное использование наркотиков, контакт с ВИЧ-инфицированным партнером) даже при отрицательном результате на ВИЧ на данный момент.

Начало приема препарата рекомендуется с 8 часа жизни новорожденного, до этого в крови циркулирует препарат, полученный от матери. Начало химиопрофилактики позже 8 часов снижает ее эффективность, а спустя 72 часа не имеет смысла, так как, если произошло заражение, то вирус уже внедрился в клетки и начал свое размножение.

Схема №1

Азидотимидин (ретровир) в форме сиропа по 0.2 мл сиропа на 1 кг веса ребенка строго каждые 6 часов в течение 6 недель. Доза каждую неделю пересчитывается на вес ребенка.

Схема №2

Невирапин по 0,2 мл суспензии на 1 кг веса ребенка однократно в сутки в течение 3 дней с интервалом в 24 часа. Доза также корректируется по весу малыша.

Обе схемы являются основными, но вторая используется в тех случаях. Когда нет уверенности в том, что ребенок будет получать профилактику 6 недель.

Грудное вскармливание и ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция является абсолютным противопоказанием к грудному вскармливанию. 

Во время грудного вскармливания попадание вируса от матери к малышу может происходить двумя путями:

- С грудным молоком. В грудном молоке высока концентрация вируса иммунодефицита и вероятность инфицирования ребенка составляет около 10% даже при однократном кормлении.

- Через проглатывание крови, которая может выделяться из трещин сосков. Таким образом, после родов сразу исключается прикладывание к груди. А далее необходимо грамотно и максимально бережно подавить лактацию, чтобы избежать типичных осложнений (лактостаз, мастит).

Как подавить лактацию?

Сразу хотим предупредить, что перетягивание груди полотенцем или обкладывание льдом могут повлечь за собой осложнения, а вот лактацию подавят вряд ли. Воспалительные явления на фоне застоя молока всегда развиваются достаточно быстро, но у ВИЧ-инфицированных женщин, в связи с дефицитом иммунитета, они развиваются практически всегда, а также чреваты генерализацией инфекции, вплоть до акушерского сепсиса.

На данный момент применяют:

- Бромокриптин (аналоги: бромокриптин-рихтер, абергин, парлодел).

Для подавления лактации применяют по ½ таблетки 2 раза в день 2 дня, начиная с первого дня после родов или операции кесарева сечения. Препарат известен давно, применяется во многих клинических случаях, которые сопровождаются повышенным уровнем пролактина. Переносится, как правило, удовлетворительно. Чаще всего из побочных действий отмечается тошнота, возможна рвота, а также головокружения, головные боли, ортостатические коллапсы (обморок при резком вставании из положения лежа).

- Достинекс (аналоги: агалатес и берголак) для предотвращения лактации принимают 2 таблетки (1 мг) однократно в первый день после родов или операции кесарева сечения; для подавления установившейся лактации принимают по ½ таблетки 2 раза в день в течение 2-х дней (суммарная доза также 1 мг, но при уже запустившемся процессе лактации ее нужно подавлять плавно, чтобы не вызвать гормонального сбоя и обмороков). Препарат, как правило, переносится хорошо. Из побочных действий чаще других бывают головокружение, учащенное сердцебиение, реже тошнота и рвота.

При правильном приеме и соблюдении режима дозирования не случится даже первых «приливов» молока, лактация угаснет, и вы сможете кормить малыша адаптированными смесями.

ВИЧ-инфекция у новорожденного

При несоблюдении правил химиопрофилактики во время беременности и родов, при прикладывании к груди, ребенку грозит врожденная ВИЧ-инфекция (ВИЧ-эмбриофетопатия) либо приобретенная в раннем неонатальном периоде. Выкидыши на ранних сроках, случаются, как правило, при сочетании ВИЧ-инфекции с другими заболеваниями и хроническими интоксикациями.

ВИЧ-эмбриофетопатия:

- Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по диспластическому типу.

ЗВУР по диспластическому типу характеризуется наличием стигм дизэмбриогенеза и асимметрией тела.

Стигмы дизэмбриогенеза: микроцефалия (несоразмерное уменьшение мозгового отдела черепа), гидроцефалия (накопление жидкости в полостях головного мозга), дисплазия лица (выпирающие лобные бугры, короткий нос с деформированным или сплющенным корнем, косоглазие, экзофтальм – выпученные глаза), аномальное расположение и изъяны в формировании ушей, двойной зрачок, пороки развития нёба, крипторхизм (неопущение яичка).

Как правило, в формировании подобного симптомокомплекса принимает участие совокупность факторов, сопутствующих ВИЧ-инфекции (наркотические вещества, алкоголь, гепатиты В и С, хламидиоз, герпетическая и цитомегаловирусная инфекция).

В отличие от постнатального (инфицирование после родов), врожденное инфицирование ВИЧ характеризуется быстрым развитием симптомов и бурной прогрессией, у большинства развернутая клиническая картина наблюдается, начиная с 3 – 6 месяцев жизни.

Непосредственно после рождения такие детки часто страдают от дыхательных расстройств (РДСН), гипогликемии (снижения сахара крови), гипертермии (повышение температуры тела), метаболических расстройств (ацидоз) и неврологических нарушений.

РДСН (респираторный дистресс – синдром новорожденных)  - это симптомокомплекс дыхательных расстройств, который характеризуется дыхательной недостаточностью, приступами апноэ (отсутствие дыхания). Причина РДСН в нарушении синтеза сурфактанта, жироподобного вещества, которое поддерживает воздушность легких после первого вдоха и препятствует спаданию альвеол.

Как наблюдают ребенка после родов?

Прививки

ВИЧ-экспонированные дети прививаются согласно общему календарю прививок, но с некоторыми особенностями.

- БЦЖ. В роддоме осуществляется вакцинация БЦЖ (вакцина против туберкулеза), после которой может наблюдаться регионарное увеличение лимфатических узлов, редко более тяжелые реакции. Без вакцинации БЦЖ у таких детей высок риск первичного инфицирования туберкулезной палочкой практически сразу после выхода из роддома.

- АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), прививка от гепатита В являются инактивированными вакцинами, у ВИЧ-экспонированных детей сохраняется полноценный ответ на прививку, и вацинация проводится по общему графику.

- Оральная вакцина против полиомиелита нежелательна, вместо нее используется инактивированная полиовакцина (ИПВ), которая вводится по общему графику.

- Живые вирусные парентеральные вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита проводят по общим правилам.

- Сезонная вакцинация (включая гриппозную) проводится с заменой оральных живых вакцин на инактивированные.

- Проводится активная вакцинация против пневмококковой инфекции при помощи убитых вакцин, так как высок риск тяжелого течения пневмонии.

Иммунитет ВИЧ-экспонированных детей не всегда формирует полный ответ на вакцину, то есть защита от инфекции частичная. При контакте с инфекционным больным целесообразно дополнительно вводить готовые специфические сыворотки (противостолбнячную, противокоревую и так далее). Иммуноглобулины в таких сыворотках начинают действовать сразу.

После выписки из роддома

После того, как мать и ребенка выписали из роддома, необходимо в ближайшее время встать на учет в СПИД-центр. За ребенком наблюдают, контролируют лабораторные данные, а также (самое главное) определяют антитела к ВИЧ в крови малыша.

Исследования:

1) специальные исследования

- ПЦР (полимеразная цепная реакция) на ВИЧ в 2 и в 4 месяца
- ИФА (иммуноблоттинг по показаниям) на ВИЧ в 6, 12 и 18 месяцев

2) лабораторные исследования

- общий анализ крови + тромбоциты
- биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза)
- протеинограмма (количество и соотношение белков крови)

3) инструментальные исследования

- УЗИ органов брюшной полости в 6 и 12 месяцев
- ЭКГ в 1 – 3 месяцев, затем в 1 год (УЗИ сердца по показаниям)

В течение 1.5 лет в его крови циркулируют материнские антитела. По истечении 1.5 лет решается вопрос о снятии ребенка с учета и определения его ВИЧ-статуса («положительный» или «отрицательный»). 

Для снятия ребенка с учета должны быть выполнены 3 условия:

- отсутствие антител к ВИЧ методом ИФА
- отсутствие гипогаммаглобулинемии (гамма-глобулины – это защитные белки крови)
- отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции.

Такая тактика правомерна в случае отсутствии признаков врожденной ВИЧ-эмбриофетопатии, отсутствии признаков ВИЧ-инфекции (замедленный набор массы тела, замедленное психомоторное развитие, распространенное увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки и другое). При наличии симптомов ребенок подлежит углубленному обследованию и лечению в любом возрасте. 

Ответственность пациентки и слаженная работа медицинского персонала – это основа инфекционной безопасности,  значит и здоровья ребенка. Это тот случай, когда от сознательности будущей матери действительно зависит прогноз для начинающего свою жизнь малыша. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач Петрова А.В.