Нейропатия и полинейропатия (неврит, невропатия)

Нейропатия лицевого нерва (паралич Белла, прозоплегия)

Нейропатия лицевого нерва (паралич Белла) — это поражение лицевого нерва и/или его миелиновой оболочки с двигательными, чувствительными и вегетативными изменениями в зоне иннервации мимических мышц. Лицевой нерв – двигательный нерв, обеспечивающий мимику, жевание, глотание, моргание, нахмуривание… В составе лицевого нерва идет промежуточный нерв, обеспечивающий иннервацию слюнных желез, вкусовую чувствительность двух передних третей языка.

Нейропатия лицевого нерва (паралич Белла) причины

Наиболее уязвимым отрезком лицевого нерва является тот, который расположен в узком извитом канале, где вследствие отека, вызванного, например, воспалением, может наступить его сдавление. Имеет значение наследственная предрасположенность к заболеванию в виде первичной узости канала лицевого нерва.

Провоцирующими моментами являются переохлаждение, травма костей основания черепа, сдавление опухолью мосто-мозжечкового угла или аневризмой позвоночной артерии, отравления, инфекции. Нейропатия может быть осложнением отита, мезотимпанита, паротита, воспалительных процессов в мозге, но может быть и результатом нейротропной вирусной инфекции, чаще опоясывающего герпеса и полиомиелита.

Первичной считают нейропатию инфекционно-токсического, вирусного генеза. Вторичной – при заболевании ЛОР органов, рассеянном склерозе, БАС, опухолях…

Симптомы нейропатии лицевого нерва

Клиническая картина поражения лицевого нерва в основном характеризуется остро развившимся параличом или парезом мимической мускулатуры: отсутствуют морщинки и движения мышц половины лба, глаз не закрывается - лагофтальм, не моргает, невозможно удержать воздух за щекой – он выходит – симптом паруса, при оскале зубов – ассимметрия, угол рта свисает. При попытке есть – еда скапливается за щекой, пить – вода выливается изо рта на пораженной стороне. Может быть слезотечение, слюнотечение или, наоборот - сухость глаза, извращение звуков, вкуса. Это зависит от уровня поражения лицевого нерва.

Крайне редко встречается двустороннее поражение нерва.

Повреждение или воспаление лицевого нерва может возникать на каком либо участке нерва в полости черепа, при прохождении из полости черепа в костном канале с точкой выхода в шилососцевидном отверстии или на лице. В начале заболевания могут появляться легкие или умеренные боли и парестезии в области уха и сосцевидного отростка. Обычно боли возникают одновременно или за 1—2 дня до развития двигательных расстройств. Боли характерны для поражения лицевого нерва до отхождения барабанной струны. Реже боли возникают спустя 2—5 дней после развития паралича мимической мускулатуры и держатся 1—2 нед. Особенно сильные боли отмечаются при поражении лицевого нерва на уровне расположения узла коленца.

В результате неврита лицевого нерва нарушается проводимость нервного импульса от мозга к мышцам лица, отсюда и соответствующие симптомы - парез или паралич этих мышц.

Симптомы нейропатии лицевого нерва зависят от уровня поражения.

1. При поражении надъядерных путей развивается парез или паралич мимической мускулатуры, надбровный и корнеальный рефлексы чаще повышены, сопровождается гемипарезом на стороне прозопареза и поражением подъязычного нерва.
2. При поражении ядра или корешка в стволовом отделе парез мимической мускулатуры сопровождается возможно гипераккузией, альтернирующими синдромами Мийяра-Гублера или Фовилля и поражением отводящего нерва.
3. При поражении в области мостомозжечкового узла развивается паралич или парез мимической мускулатуры, расстройство вкуса на передних двух третях языка, нарушение слюноотделения, сухость глаза, анакузия, гипакузия, надбровный и корнеальный рефлексы снижаются, возможно присоединение поражения слухового, отводящего, реже тройничного нервов.
4. При поражении коленчатого узла – паралич, парез мимической мускулатуры, расстройство вкуса на передних2/3 языка, нарушение слюноотделения, сухость глаза, гиперакузия.
5. При поражении до отхождения большого каменистого нерва – такая же симптоматика.
6. При поражении до отхождения стременного нерва, но ниже большого каменистого нерва – слезотечение может быть или отсутствовать.
7. При поражении в шиловидном отверстии и дистальнее – паралич, парез мимической мускулатуры и возможно слезотечение.

Прогноз нейропатии лицевого нерва.

При большинстве нейропатий лицевого нерва клинический прогноз благоприятный. Полное выздоровление наступает примерно у 75 % больных. Считают, что максимальное восстановление функций происходит в течение первых трех месяцев, до года. Возможно отсутствие эффекта от лечения, и симптомы пареза мимической мускулатуры остаются в различной степени выраженности. Из осложнений возможно развитие контрактуры, подергивания мышц лица.

Диагностика нейропатии лицевого нерва

Диагноз нейропатия лицевого нерва ставится клинически (то есть, врач при осмотре увидел симптомы заболевания), но для исключения более серьёзной причины или при обнаружении дополнительных симптомов необходимо дополнительное обследование:

• МРТ головного мозга и/или
• КТ головного мозга и костей черепа

Лечение нейропатии лицевого нерва.

В остром периоде нейропатии лицевого нерва назначают сосудистую, антиоксидантную, дегидратационную терапию, гормонотерапию, улучшают метаболические процессы, используют витамины группы В.

Дальнейшие лечебные мероприятия должны быть направлены на ускорение регенерации пораженных нервных волокон и восстановление проводимости сохранившихся, предупреждение атрофии мимических мышц, профилактику контрактур. С 7-10 дня добавляют антихолинэстеразные препараты, прозерин, нейромидин, иглорефлексотерапию, массаж, ЛФК. В зависимости от тяжести заболевания возможно амбулаторное лечение, стационарное – в неврологическом отделении, отделении нейрореабилитации, в последующем возможно санаторно-курортное лечение.

Синдром узла коленца.

Синдром узла коленца (ганглионит узла коленца, невралгия узла коленца, синдром Ханта) вызывается вирусом герпес - зостер. Может протекать в легкой, выраженной и тяжелой форме. Проявляется характерной для ганглионитов триадой: болевым синдромом, герпетическими высыпаниями и гипестезией в зоне иннервации узла. Периодические или постоянные боли возникают преимущественно в области уха, но нередко распространяются на затылок, лицо, шею. Появляются высыпания, которые определяются зоной иннервации коленчатого узла (барабанная полость, барабанная перепонка, наружный слуховой проход, ушная раковина, козелок, противокозелок, область слуховой трубы, язычок, небо, миндалины, нередко лицо и волосистая часть головы). Рядом с коленчатым узлом проходят двигательные волокна лицевого нерва, поэтому синдром включает и симптомы, связанные с поражением этого нерва. Кроме нарушения вкуса в области передних 2/3 языка, у больных отмечается гиперестезия, а в дальнейшем гипестезия в области наружного слухового прохода, передней трети языка и, реже, всей половины лица. Иногда снижается слух, возникают звон в ушах, горизонтальный нистагм и головокружение.
Заболевание может длиться несколько недель, но чаще бывает более продолжительным. В большинстве случаев прогноз в отношении выздоровления благоприятный, хотя и бывают рецидивы.

Лечение синдрома узла коленца.

Назначают противовирусные препараты – герпевир, ацикловир, валоцикловир, препараты витаминов группы В, аналгетики – габапентины. В остальном тактика не меняется.

Поражение тройничного нерва (невралгия)

Тройничный нерв – это V пара черепно-мозговых нервов, которая обеспечивает чувствительную и частично двигательную иннервацию лица и ротовой полости. Глазничная и верхнечелюстная ветви нерва – чисто чувствительные, в составе третьей - нижнечелюстной ветви есть двигательные волокна, иннервирующие жевательную мускулатуру. Тройничный нерв – главный нерв, обеспечивающий чувствительность лица – поверхностную - болевую и тактильную, глубокую – проприоцептивную, поэтому любое его поражение сопровождается болью.

Поражение тройничного нерва называют невралгией. Если для нейропатий (невритов) характерны симптомы выпадения функции нерва, для невралгий характерны симптомы раздражения.

Причины, симптомы и лечение данного состояния подробно описаны в статье Невралгия.

Нейропатия лучевого нерва

Среди нервов верхней конечности лучевой нерв поражается чаще других.

Причины нейропатии лучевого нерва.

Часто нерв поражается во время сна, когда больной спит, положив руку под голову или под туловище, при очень глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич). Больной описывает это как "отлежал руку". Возможны сдавление нерва костылем («костыльный» паралич), при переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча, особенно при аномальных расположениях нерва. Реже причиной являются инфекция (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление свинцом, алкоголем). Самый частый вариант сдавления – на границе средней и нижней трети плеча у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки.

Симптомы нейропатии лучевого нерва.

Нейропатия лучевого нерва сопровождается двигательными нарушениями и изменением чувствительности в зоне иннервации. Симптомы зависят от уровня поражения лучевого нерва.

При высоком поражении лучевого нерва в подмышечной ямке в верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц - разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец супинатора; ослаблено сгибание предплечья. Угасает рефлекс с сухожилия трицепса и несколько ослаблен карпорадиальный рефлекс.
Диагностические тесты при нейропатии лучевого нерва в подмышечной ямке в верхней трети плеча:
- при поднимании руки вперед кисть свисает («висячая» кисть);
- I палец приведен ко II пальцу;
- невозможны разгибание предплечья и кисти, отведение 1 пальца, наложение II пальца на соседние, супинация предплечья при разогнутой руке: ослаблено сгибание в локтевом суставе;
- утрачивается локтевой разгибательный рефлекс и снижается карпорадиальный;
- расстройство чувствительности I, II и частично III пальцев, исключая концевые фаланги, выражено нерезко, чаще в виде парестезии ползание мурашек, онемение).

При нейропатии лучевого нерва в средней трети плеча сохраняются разгибание предплечья, локтевой разгибательный рефлекс; отсутствует расстройство чувствительности на плече при обнаружении остальных описанных выше симптомов.

При нейропатии лучевого нерва в нижней трети плеча и в верхней трети предплечья может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья, выпадает функция разгибателей кисти и пальцев и нарушается чувствительность на тыле кисти. Диагностические тесты позволяют обнаружить повреждение лучевого нерва:
1) в положении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение I пальца;
2) невозможно одновременное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами;
3) если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не удается положить III палец на соседние пальцы;
4) при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонными поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти.

Диагностика нейропатии лучевого нерва

Диагноз ставится при нейрологическом осмотре с учетом жалоб и анамнеза заболевания. Существуют диагностические тесты, которые позволяют достоверно предположить диагноз нейропатии лучевого нерва.

Диагностика глубины повреждения лучевого нерва при нейропатии проводится при помощи ЭНМГ, ЭНМГ проводят и для контроля лечения, выздоровления.

Лечение нейропатии лучевого нерва

Назначают комплексное лечение – антиоксиданты, сосудистая терапия, дегидротация, антихолинэстеразные препараты, препараты витаминов группы В. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК, иглоукалывание, стимуляцию нерва и мышц – миотон, стимул. Оперативное лечение нейропатии лучевого нерва проводят только при полном нарушении проводимости по нерву – нарушении целостности нерва.

Нейропатия локтевого нерва

Нейропатия локтевого нерва среди поражений нервов плечевого сплетения по частоте занимает второе место.

Причины нейропатии локтевого нерва.

Чаще всего причина - это компрессия нерва в области локтевого сустава, возникающая у лиц, которые работают с опорой локтями о станок, верстак, письменный стол и даже при длительном сидении с положением рук на подлокотниках кресел.

Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в локтевой борозде позади медиального надмыщелка или у места выхода нерва, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между головками локтевого сгибателя запястья (синдром локтевого нерва). Изолированное поражение нерва наблюдается при переломах внутреннего мыщелка плеча и при надмыщелковых переломах. Компрессия нерва может возникать и на уровне запястья. Иногда поражение нерва наблюдается при сыпном и брюшном тифе и других острых инфекциях.

Симптомы нейропатии локтевого нерва.

Появляются онемение и парестезии в области IV и V пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья. По мере развития болезни наступает снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев. Кисть при этом напоминает «когтистую лапу».

Вследствие сохранности функции лучевого нерва при нейропатии локтевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми. В связи с сохранностью функции срединного нерва при нейропатии локтевого нерва средние фаланги согнуты, V палец обычно отведен. Отмечается гипестезия или анестезия в области ульнарной половины IV и всего V пальца с ладонной стороны, а также V. IV и половины III пальца на тыле кисти.

Диагностика нейропатии локтевого нерва

Атрофируются мелкие мышцы кисти – межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца. Для постановки диагноза прибегают к специальным диагностическим тестам:
1) при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются неполностью;
2) при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно;
3) в этом же положении кисти невозможны разведение и приведение пальцев, особенно IV и V;
4) при пробе бумага не удерживается выпрямленным I пальцем, не происходит сгибания концевой фаланги I пальца (функция, осуществляемая длинным сгибателем I пальца, иннервируемого срединным нервом).

Лечение нейропатии локтевого нерва

Назначают антиоксиданты, дегидратацию, сосудистую терапию, витамины группы В, антихолинэстеразные препараты. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК, иглоукалывание, стимуляцию нерва и мышц – миотон, стимул. Оперативное лечение проводят только при полном нарушении проводимости по нерву – нарушении целостности нерва, и при наличии тунельного синдрома – Гайона или аркады Стразера – эндоскопическая декомпрессия.

Нейропатия срединного нерва

Нейропатия срединного нерва - это поражение серединного нерва и/или его миелиновой оболочки, сопровождающееся двигательными и чувствительными нарушениями в зоне его иннервации - в I, II, III пальцах рук.

Причины нейропатии срединного нерва.

Травмы верхних конечностей, повреждения при внутривенных инъекциях в локтевую вену, резаные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности, профессиональные перенапряжения кисти (синдром запястного канала) у гладильщиц, столяров, доильщиц, зубных врачей и др. На плече нерв может быть сдавлен «шпорой», расположенной на внутренней поверхности плечевой кости на 5—6 см выше медиального надмыщелка (обнаруживается на рентгенограммах).

Симптомы нейропатии срединного нерва.

Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Наиболее отчетливо выявляется атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей обезьянью лапу.

Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца.

Диагностика нейропатии срединного нерва

Основные тесты для выявления двигательных расстройств при нейропатиисрединного нерва:

1) при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются;
2) при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются;
3) больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных остальных пальцах;
4) нарушено противопоставление I и V пальцев.

Сдавление серединного нерва на уровне запястья проявляется болью или онемением и носит название Туннельный синдром карпального канала.

Лечение нейропатии срединного нерва

Назначают сосудистую терапию, антиоксиданты, дегидратацию, витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, миорелаксанты. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК, иглоукалывание, стимуляцию нерва и мышц – миотон, стимул. При отсутствии признаков восстановления в течение 1—2 мес показана операция (невролиз, сшивание нервного ствола при полном его перерыве, эндоскопическая декомпрессия).

Нейропатия седалищного нерва – радикулопатия S1

Седалищный нерв - самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв – нерв крестцового сплетения, образуется волокнами L4,L5 – S1.

Радикулопатия - это поражение корешков пояснично-крестцового отдела позвоночника, которое проявляется болями и нарушением чувствительности и снижением мышечной силы. Устаревшие термины, применяющиеся ранее относительно понятия радикулопатии - радикулит, ишиас.

Причины нейропатии седалищного нерва

Причиной поражения седалищного нерва может быть ущемление межпозвонковой грыжей, спазмом грушевидной мышцы, большой ягодичной мышцы…

Основными причинами воспаления седалищного нерва являются переохлаждение, заболевания позвоночника, травмы позвоночника, воспаления суставов, сахарный диабет, тяжелые физические нагрузки, различные инфекции.

Симптомы радикулопатии:

Поражение L4 – боли в передних отделах бедра, по внутренней поверхности коленного сустава и голени, гиперестезия по передней поверхности бедра и голени, слабость сгибателей голени и приведения бедра, коленный рефлекс снижается, ахиллов сохранен.

Поражение L5 – боли по ходу седалищного нерва с иррадиацией в первый палец стопы, гипестезия на тыле большого пальца стопы, по передненаружной поверхности голени, слабость тыльного сгибания основной фаланги 1 пальца – невозможно стать на пятку.

S1 – боль по ходу седалищного нерва, иррадиируют в пятку и 3 – 5 пальцы, гипестезия по задне-наружной поверхности голени, слабость пальцев и всей стопы, угасает ахиллов рефлекс.

Диагностика нейропатии седалищного нерва

Диагноз ставят на основании характерных признаков заболевания, рентгенологических исследований – рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.

Лечение нейропатии седалищного нерва

В острой стадии назначают нестероидные противовоспалительные препараты – иньекционно (внутривенно, внутримышечно), блокады, аналгетические смеси капельно, габапентины, антиоксиданты, сосудистую терапию, витамины группы В, миорелаксанты, антихолинэстеразные препараты, используют наружно мази, гели, сухое тепло, корсетирование.Применяют также физиотерапевтические процедуры – диадинамические токи, электрофорез, магнитотерапия, дарсонваль, миотон, амплипульс, рефлексотерапию, лазеротерапию, водолечение, гимнастику, массаж, мануальную терапию.При неэффективности консервативного лечения и наличия грыжи диска с компремацией корешка проводится нейрохирургическое лечение. Объем оперативного лечения – индивидуален. Очень большое значение имеют лечебная физкультура, массаж, аквааэробика, подводное вытяжение, плавание. Эти мероприятия важны в целях предупреждения осложнений (особенно при длительном заболевании) в виде мышечных и сухожильных контрактур, а также развития тугоподвижности в суставах.

Профилактика

Профилактика радикулопатии заключается в укреплении мышц спины. Для того, чтобы предупредить ишиас, нужно:

• держать спину прямо: ходить с прямой спиной, не сидеть, сильно наклонившись вперед;
• при сидячей работе часто вставать и ходить по комнате;
• регулярно делать физические упражнения для укрепления мышц спины;
• не поднимать тяжестей;
• не переохлаждаться;
• женщинам, особенно, уже имеющим периодически возникающие боли в спине, не стоит носить обувь на высоких каблуках;

Нейропатия большеберцового нерва

В функциональном отношении большеберцовый нерв в значительной мере является антагонистом малоберцового нерва. Двигательные волокна большеберцового нерва иннервируют мышцы сгибатели стопы, мышцы сгибатели пальцев и мышцы ног, поворачивающие стопу кнутри.

Чувствительные волокна большеберцового нерва иннервируют заднюю поверхность голени, подошву и подошвенную поверхность пальцев с заходом на тыльную поверхность концевых фаланг и наружный край стопы, состоящий из волокон малоберцового и большеберцового нервов.

Симптомы нейропатии большеберцового нерва

Двигательные симптомы поражения большеберцового нерва: паралич сгибающих стопу и пальцы мышц (подошвенная флексия) и мышц, поворачивающих стопу кнутри. Ахиллов рефлекс при нейропатии большеберцового нерва утрачен.

Чувствительные расстройства при нейропатии большеберцового нерва наблюдаются на задней поверхности голени, подошве, подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. При нейропатии большеберцового нерва происходит значительная атрофия задней группы мышц голени и подошвы (симптомы - углубленный свод стопы, западение межплюсневых промежутков), стопа находится в разогнутом положении, походка немного затруднена.

Диагностика нейропатии большеберцового нерва

Тесты для определения двигательных расстройств большеберцового нерва:

• Невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев и поворота стопы кнутри.
• Невозможность ходьбы на носках.

На неврологическом осмотре поражение большеберцового нерва можно заподозрить по:

1. типичной "пяточной" стопе;
2. снижению амплитуды движений в голеностопном суставе (обращают внимание на затруднение сгибания стопы, ее приведения, невозможность подъема внутреннего края);
3. снижению силы и тонуса мышц-сгибателей стопы;
4. атрофии мышц-сгибателей стопы и мышц подошвенной поверхности стопы;
5. наличии нарушений ходьбы (ходьба на пятках, невозможность стояния и ходьбы на носках)

Боли при нейропатии большеберцового нерва (и его волокон в составе седалищного нерва) часто бывают крайне интенсивными.
Ранения большеберцового нерва и пучков его в стволе седалищного нерва могут вызывать каузалгический синдром. Вазомоторно-секреторно-трофические расстройства также обычно значительны. В этом отношении существует определенное сходство большеберцового нерва со срединным нервом. Травматический неврит большеберцового нерва может возникнуть при переломе большеберцовой кости.

Нейропатия малоберцового нерва

Малоберцовый нерв отвечает и за движение и чувствительность. Малоберцовый нерв является одной из двух основных ветвей седалищного нерва и состоит в основном из волокон L4, L5 и S1–спинальных нервов.

Двигательные волокна малоберцового нерва иннервируют, главным образом, мышцы разгибатели стопы, разгибатели пальцев и мышцы, поворачивающие стопу кнаружи.

Симптомы нейропатии малоберцового нерва

Стопа при поражении малоберцового нерва свисает, слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Заметно исхудание мышц на передненаружной поверхности голени. Походка больного при неврите малоберцового нерва становится весьма типичной («перонеальная, петушиная», «стэпаж»): больной, чтобы не задевать пола носком свисающей стопы высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.
Диагностика поражения большеберцового нерва

Существуют следующие основные тесты для малоберцового нерва:

• Невозможно разгибание (тыльная флексия) и поворот стопы кнаружи, а также разгибание пальцев.
• Невозможно становиться на пятки и ходить на пятках.

На неврологическом осмотре поражение малоберцового нерва можно заподозрить по:

1. типичной "свисающей" стопе;
2. снижению амплитуды движений в голеностопном суставе (затруднение разгибания стопы и пальцев, отведение стопы, подъем ее наружного края);
3. снижение силы и тонуса мышц-разгибателей стопы и мышц, отводящих стопу;
4. атрофии мышц-разгибателей стопы и группы малоберцовых мышц (мышц передненаружной поверхности голени);
5. нарушению ходьбы по типу "петушиной походки", невозможность становиться и ходить на пятках.

Диагностика уровня повреждения малоберцового и большеберцового нерва, а также результат лечения при нейропатиях проводится при помощи электронейромиографии - ЭНМГ.

Лечение нейропатий большеберцового и малоберцового нерва

В лечении используют нестероидные противовоспалительные препараты, сосудистую терапию, дегидратацию, антиоксиданты, витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, введение лекарств в биологически активные точки, рефлексотерапию, амплипульс, стимул, миотон, массаж.

В зависимости от тяжести нейропатий лечение может проводиться амбулаторно, в стационаре, отделении нейрореабилитации. В восстановительном периоде – санаторно-курортное лечение.

Нейропатия, вызванная травмой

Травма - это одна из причин нейропатий (невропатий). В результате травмы нерва возникают его структурные изменения как в аксонах, так и в телах нейронов. Дегенеративные изменения в клетках характеризуются хроматолизом, отеком, перемещением субстанции Ниссля к периферии нервной клетки и рядом других.

В аксонах дистальнее места его повреждения наступает валлеровская дегенерация. Аксоплазма и миелин распадаются и подвергаются фагоцитозу, в результате чего остаются пустые футляры, сформированные эндоневрием. Регенерирующие со стороны клетки аксона прорастают вдоль сохранившихся футляров до периферии. Происходит миелинизация вновь сформированных волокон шванновскими клетками, мигрирующими в просвет аксональных футляров. Если в силу разных причин регенерирующие аксоны не проникают в футляры, последние фиброзируются, а теряющие направление роста аксоны образуют концевые невромы. При нарушении иннервации бездействующие мышцы подвергаются атрофии, склерозируются и через 2 года мышца замещается соединительнотканной рубцовой тканью.

В связи с этой закономерностью, когда реиннервация происходит раньше этого срока, можно ожидать функционально значимый эффект. С этой точки зрения последствия повреждения проксимальных участков нервов менее благоприятны в связи с более длительной регенерацией нерва.

Различают несколько степеней повреждения нерва при травме:

I – функциональное нарушение проводимости; II – нарушение анатомической целостности отдельных аксонов; III – нарушение анатомической целостности всего нерва.

В зависимости от механизма травмы различают ушиб нерва, его непосредственное повреждение острым ранящим предметом, сдавление.

Самостоятельную группу составляют инъекционные повреждения (при неправильно произведенных инъекциях лекарственных препаратов непосредственно в нервный ствол).

Причины травмирования нерва:

• операции
• ранения, в том числе после инъекции препарата
• удары и длительные пережатия
• переломы костей и вывихи суставов

Симптомы нейропатии, вызванной травмой зависят от локализации нерва и уровня его поражения - это нарушения двигательной функции (парез, паралич), нарушения чувтвительности в зоне иннервации пораженного нерва - онемения, усиление, ослабление чувствительности. Нейропатия седалищного нерва при его сдавлении вызывает «прострел» - разлитые боли по всей ноге.

Лечение травматического неврита

Травматический неврит, вызывающий стойкую болевую симптоматику (невралгию), или гипестезию (снижение чувствительности), или парез мышц (снижение силы) хорошо поддаётся лечению, но лечение длительное и комплексное.

Назначают витамины группы В с и Е, противовирусные препараты, антихолинэстеразные препараты, дибазол, дуплекс, гомеопатические средства. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК, иглоукалывание, стимуляцию нерва и мышц ( физиотерапия устраняет парестезии и боли, восстановливает силу в мышцах при травматических невритах). При отсутствии признаков восстановления в течение 1—2 мес показана операция (невролиз, сшивание нервного ствола и т.д.)

Принципы хирургических вмешательств при поражениях периферических нервов.

Цель операции – создать условия для прорастания аксонов вдоль футляров погибших нервных волокон. Необходимо точное анатомическое сопоставление концов поврежденных нервов без их натяжения.

Непременным условием успеха этих операций является использование микрохирургической техники– микроскопа, специальных инструментов, атравматичных игл с тончайшими нитями. Операции при повреждении периферических нервов должны осуществляться специалистами, имеющими достаточный опыт. В связи с этим при оказании помощи пострадавшим с ранениями конечностей (при которых наше всего имеется повреждение нервов) не обязательно одновременно производить операцию на поврежденных нервах, если нет необходимых условий для ее выполнения.

Характер операции в значительной степени определяется особенностями повреждения нерва. Так, при полном анатомическом перерыве нерва иссекают края нерва до появления нормальной его структуры. Края нерва должны быть сближены, чтобы при сшивании не было его натяжения. Это может быть выполнено путем мобилизации нерва или перемещением его в новое, более короткое ложе. При этом надо иметь в виду, что нервный ствол может быть выделен без опасения нарушить его кровоснабжение на участке, длина которого равна 50 его диаметрам. Если сопоставление концов нерва невозможно, необходимо использовать трансплантаты – фрагменты нервов, имеющих меньшее функциональное значение. Для этой цели обычно используют поверхностные чувствительные нервы – поверхностный малоберцовый, срединный кожный нерв предплечья и некоторые другие.

Сшивание концов поврежденного нерва осуществляется таким образом, чтобы пораженные фасцикулы были сопоставлены друг с другом. Швы могут быть наложены на эпиневрий или на периневрий. Количество швов должно быть минимальным, но достаточным, чтобы добиться правильного сопоставления отдельных фасцикул. Большоеколичествошвов приводит к пролиферации соединительной ткани и затрудняет регенерацию нерва. При большом расстоянии между концами нерва, как было указано ранее, применяется трансплантат, который располагается таким образом, чтобы его внутренняя структура по возможности соответствовала структуре поврежденного нерва. В ряде случаев для этого приходится использовать несколько фрагментов взятого для трансплантации кожного нерва, который может быть значительно тоньше поврежденного.

После завершения операции необходима иммобилизация конечности в течение 8 нед.

При частичном повреждении нерва в толще его может сформироваться концевая неврома. В этих случаях производят иссечение невромы и рубцовой ткани. Восстановление поврежденной части нерва осуществляется за счет трансплантата.
При тупой травме нерва возможно повреждение составляющих его волокон при внешней анатомической непрерывности нерва. В этих случаях целесообразно освободить нерв от окружающих его сращений (произвести невролиз), дождаться срока, в течение которого наступает регенерация нерва (скорость регенерации аксонов составляет приблизительно 1 мм/сут).
При отсутствии признаков восстановления функции нерва могут возникнуть показания для иссечения пораженного участка и реконструкции его с помощью трансплантата.

При отрыве корешков от спинного мозга восстановление непрерывности пораженного нерва невозможно. В этих случаях возникает необходимость в использовании других функционально близких нервов для хотя бы частичного восстановления утраченной функции. Так, при отрыве корешков плечевого сплетения от спинного мозга можно попытаться восстановить (хотя бы частично) важную функцию мышечно-кожного нерва руки с помощью межреберного нерва. С этой целью пересекают оба нерва и сшивают центральный конец межреберного нерва с периферическим концом мышечно-кожного. После завершения перехода «прорастания» аксонов к мышцам необходимо «переучивание», чтобы межкостный нерв стал выполнять функцию мышечно-кожного нерва.

При травматическом повреждении плечевого сплетения могут возникнуть показания для хирургической реконструкции поврежденных стволов.

Для полноты эффекта после операции необходимо восстановительное лечение (специальные упражнения, физиотерапевтические процедуры). В течение периода регенерации нерва необходима электростимуляция мышц в зоне иннервации, что позволяет предупредить их дегенерацию и склерозирование.

Эффект операции определяется многими факторами. Помимо технической возможности восстановления непрерывности нерва, имеют значение время, прошедшее после травмы, длина пораженного нерва, состояние кровоснабжения (например, одновременное ранение крупных сосудов приводит к нарушению кровоснабжения нерва и неблагоприятно сказывается на восстановлении его функций) и ряд других факторов.

ЛФК при лечении невропатий

Физические упражнения, используемые при лечении невропатий, делятся на 2 группы: упражнения, содействующие усилению кровоснабжения нервов конечностей (динамические упражнения для суставов конечностей, на координацию, на повышение устойчивости вестибулярного аппарата), и упражнения, содействующие восстановлению функции паретичных мышц (пассивные, идеомоторные, в стимуляции активных движений, активные свободные упражнения и упражнения с сопротивлением) .

Упражнения первой группы являются средством усиления кровоснабжения мышц и нервов конечностей.

Усиление кровоснабжения нервов, вовлеченных в патологический процесс, необходимо для уменьшения и ликвидации в них воспалительных явлений.

Из упражнений этой группы главное значение имеют динамические упражнения для суставов конечностей, так как источники кровоснабжения мышц и нервов конечностей едины. Усиление кровоснабжения работающих мышц, естественно, усиливает кровоснабжение нервных стволов. Усилению кровоснабжения нервов служат динамические упражнения для суставов верхних конечностей (при невропатиях верхней конечности) и динамические упражнения для суставов нижних конечностей (при невропатиях нижней конечности).

Кроме того, усиление кровоснабжения спинномозговых корешков и нервов может быть достигнуто за счет упражнений на координацию и повышение устойчивости вестибулярного аппарата.

При выполнении данных упражнений усиливается кровоснабжение корешков и нервных стволов за счет усиления кровоснабжения спинного мозга. Таким образом, за счет всех указанных упражнений улучшается кровоснабжение нервных стволов как с периферии (динамические упражнения для суставов конечностей), так и с центра (упражнения на координацию и на повышение устойчивости вестибулярного аппарата).

При невропатиях верхней конечности используют упражнения на повышение устойчивости вестибулярного аппарата, при невропатиях нижней конечности - на координацию.

На фоне упражнений, усиливающих кровоснабжение нервов конечностей, выполняются упражнения, направленные на восстановление функций паретичных мышц.

При отсутствии активных движений используют пассивные упражнения, идеомоторные и упражнения в стимуляции активных движений.

Пассивные упражнения являются прообразом восстанавливаемых будущих активных движений. По своему воздействию на организм больного они являются наиболее щадящими. Значение пассивных упражнений заключается в том, что при их выполнении создаются попытки посылки потока проприоцептивных импульсов в нервные центры, заторможенные из-за отсутствия сокращений парализованных мышц. Кроме того, пассивные упражнения противодействуют развитию контрактур в суставах. С помощью пассивных упражнений улучшаются трофика парализованной конечности, крово- и лимфоток в ней, что особенно важно при невропатиях и полиневропатиях.