Грипп – острое антропонозное заболевание, вызванное РНК-содержащим вирусом, очень заразное, с аэрогенными и контакто-бытовым путями передачи, характеризующееся острым началом, коротким инкубационным периодом и общеинтоксикациоными симптомами с преимущественным поражением дыхательных путей.
В нынешней эпидобстановке, согласно данным НИИ института гриппа, повышение эпидпорога в 2016 году принадлежит серотипу H1N1pdm09, так называемому свиному гриппу. При этом не исключено наличие дрейфа, как в антигене H, так и в антигене N – эти факторы усугубляют звенья патонеза, что приводит и к учащению молниеносного течения, и к формированию необратимых поражений как у детей, так и у взрослых. В настоящее время проводится анализ данных секвекнирования внутренних генов (PB1, PB2, PA, NP, M, NS) данных вирусов. Но по официальным данным ВОЗ, сезонный вирус A(H1N1) не претерпел значительных изменений в сравнении с пандемическим штаммом 2009 г, так что, есть над чем подумать…
Причины высокой заболеваемости:
• высокая изменчивость, указанная выше;
• высокая заразность, особенно в скученных детских коллективах;
• основной источник - больной человек, но наибольшую опасность представляют люди с абортивным течением, тронзиторные вирусоносители и реконволисценты. В первом случае симптомов ещё нет, а источник есть, во втором – симптомов может и не быть (редкий случай), а в третьем симптомов уже нет, но выделение возбудителя есть. Выделение вируса от заражённого в окружающую среду происходит на протяжении 7 дней. При определённых условиях вирусовыделение может составить около 3-4 недель, в частности при серотипе H1N1, при типе В – до 30 дней.
• Эпидзначимость зависит от степени выраженности катаральных симптомов.
В противовес эпидраспространённости можно сопоставить другие данные:
• Относительная не устойчивость во внешней среде: вирусы гриппа выжывают в воздушной среде до 4 часов; в высохших и осевших каплях аэрозоля до 2 недель; в комнатной пыли до 5 недель; Так что, влажная уборка с применением любых дезинфицирующих средств почти полностью ликвидируют опасность устойчивости.
• Невысокая летучесть – радиус рассеивания вирусного аэрозоля составляет около 1 м, но капли диаметром в 1000мкм – удаляются на 11 м.
• Быстрый переход аэрозоля в дисперсную фазу: частицы диаметром до 25 мкм – высыхают мгновенно, около 200 мкм – за 5,2 с. Время активности капельной фазы – незначительная, и заражённые частицы локализованы непосредственно перед больным в радиусе до 1м.
• Стойкий иммунитет. Этот фактор зависит от: местного фактора (секреторного) + общего (гуморального и сывороточного) + клеточного иммунитета; Вирусы должны быть заблокированы на уровне секреторного (IgA) и гуморального иммунитета (M G), а заражённые клетки – блокируются на уровне клеточного иммунитета с помощью Тк (Т-киллеры). При иммунном ответе на первый план выходит интерферон. Дальше включается сложная цепь иммунного ответа, с формированием клеток-памяти. Защитные титры антител сохраняются около 6 мес после перенесённого заболевания, и титры антител к гемагглютинину и нейраминидазе1:40 и выше также являются показателями защиты. Спустя год и более, после перенесённого гриппа, противогриппозный иммунитет реализуется через иммунную память.
Симптомы гриппа у детей
Инкубационный период – от нескольких часов, до 2 суток при А, и до 4 суток – при В. Начало острое, почти молниеносное, и на первый план выходят: общеинтоксикационные симптомы в виде подъёма температуры до фебрильных цифр (38,8-39’C), слабость, головокружение. Отмечаются головные боли, чаще в лобной доле, могут быть болезненны надбровные дуги, глазные яблоки. Возможно сразу, или чуть позже – появляются миалгии и артралгии. Общеинтоксикационные синдромы при гриппе, не редко начинаются без предвестников.
По клиническим формам:
1. Типичные: катаральная, субтоксическая, токсическая
2. Атипичная: стёртая, молнеиносная (гипертоксическая)
По ведущему клиническому синдрому (с учётом АФО детского возраста):
1. Стенозирующий ларингит (синдром крупа)
2. Бронхообструкция (астматический синдром)
3. Первичные ранние поражения лёгких (интерстицинальная пневмония), сегментарные поражения лёгких
4. Церебральный синдром и нейротоксикоз
5. Абдоминальный
6. Геморрагический
7. Синдром внезапной смерти
По тяжести процесса:
1. Лёгкая
2. Среднетяжёлая
3. Тяжёлая
По характеру осложнений: пневмония, миокардит, энцефалит, менингит и др.
Изменения со стороны дыхательных путей обусловлено двумя факторами – эпителиотропностью и капилляротоксическим действием. Но эта тропность взаимообразна, т.е не у каждой ткани есть рецепторы к этому вирусу. Таким образом, формируются ринофарингиты, ларингиты, ларинготрахеиты с синдромом крупа, бронхиты с преобладанием бронхообструктивного синдрома, различные пневмонии (отличные по локализации, морфологии и течению процесса) в зависимости от топики поражений, будут преобладать те или иные симптомы: сухой или малопродуктивный кашель чаще в начале заболевания, дистанционные хрипы и одышка – в разгаре заболевания. Тяжесть течения объясняется в данном случае быстрым размножением вируса, массивно колонизирующего эпителиоциты дыхательных путей, с параллельной репликацией вириона и постепенным уничтожением клеток хозяина и как следствие – формирование аутоантител. Морфологиечески это проявляется геморрагическим и гнойно-геморрагическим трахеобронхитом, пневмонией. При несвоевременном начале лечения (в первые 48 ч), процессы могут быть необратимы.
В пользу развитие пневмоний, тяжести течения заболевания и осложнений вызванных ими, а также необратимости процессов может служить генетическая предрасположенность человека к развитию тяжёлых осложнений + быстрое присоединение бактериальных инфекций (в т.ч и эндогенной природы). Так что, в некоторых летальных случаях, ятрогенной причины и вовсе нет, необратимость процессов уже предопределена генетикой при инфицировании, в т.ч и нынешним штаммом свиного гриппа.
Описание ведущих клинических симптомов гриппа (в том числе свиного) в детском возрасте:
- Синдром крупа: острое начало, сопровождающееся беспокойством, осиплостью голоса (но не доходящего до афонии), грубого лающего кашля, нарастания одышки, цианоза кожных покровов.
- Бронхообструкция (астматический синдром): беспокойство с паническим компонентом, грудная клетка в фазе максимального вдоха, участие вспомогательных мышц в фазах дыхания, втяжение межрёберных промежутков, перкуторно- тимпанический оттенок звука, при аускультации – свистящие хрипы, при декомпенсации процесса – цианотичность носогубного треугольника.
- Первичные ранние поражения лёгких:
• Интерстициональная пневмония – помимо общеинтоксикационных симптомов, рука об руку идут респираторные нарушения в виде одышки смешанного характера (достигающей 100 в мин), частый, мучительный приступообразный кашель, кульминирующийся рвотой, у детей первых месяцев жизни – пенистые выделения в углах рта;
• Сегментарные поражения лёгких – чаще поражаются 2,3,4,5 сегменты правого лёгкого, что связанно с циркуляторными расстройствами и отёком межуточной ткани лёгкого в пределах одного сегмента; отличительной чертой сегментарных поражений является несоответствие клинических и рентгенологических данных – т.е при полном отсутствии или очень слабой выраженности клинических симптомов, на рентгенограмме определяются гомогенные крупные тени, соответствующие расположению легочного сегмента.
- Церебральный синдром и нейротоксикоз:
• Церебральный синдром включает в себя судорожные, менингеальные и энцефалические проявления: превалируют чаще тонико-клонические судороги, охватывающие верхние конечности и мышцы лица, длящиеся около 2 минут; Менингиальные симптомы проявляются головной болью и рвотой и ригидностью затылочных мышц, при этом, изменений в ликворе нет; Энцефалический синдром проявляется более длительными тонико-клоническими судорогами.
• Нейротоксикоз проявляется в виде головной интенсивной боли без чёткой локализации, часто сопровождаются рвотой, не приносящей облегчения.
-Абдоминальный синдром: абдоминальные боли, локализованные чаще вокруг пупка, возможны эпизодические случаи диареи.
-Геморрагический синдром: носовые кровотечения, мелкие точечные кровоизлияния в слизистые оболочки, геморрагической сыпью на коже.
Изменения со стороны сердечнососудистой системы: миокардиты, проявляющиеся вялостью и малоподвижностью у детей, бледностью кожи, лабильностью пульса, на ЭКГ – снижение вольтажа всех зубцов. Но зачастую, эти миокардиты имеют благоприятный исход.
Со стороны ЦНС: менингит, менингоэнцефалит, геморрагический энцефалит. На первый план могут выходить такие клинические симптомы как судороги, светобоязнь, гиперестезии и парестезии, также, помимо общемозговых, могут присоединяться и очаговые неврологические симптомы.
Клинические проявления могут быть очень вариабельными, т.к каппиляро- и эпителиотоксичность включают в себя возможность обширных поражений как из-за большой площади гистологической распространённости, так и из-за антигенной «схожести» разных тканей.
Особенности течения гриппа у детей от 1 до 3 лет:
течение в этом возрасте особенно тяжёлое с выраженной интоксикацией, поражением ЦНС, развития менингоэнцефалического синдрома. Слабые проявления катаральных явлений. Сегментарные поражения лёгких, крупозный и астматический синдром.
Грипп у новорождённых и детей первых лет жизни:
постепенное начало заболевания, с незначительного подъёма температуры, острым началом. Симптомы гриппозной интоксикации выражены часто незначительно. На первый план выходят объективные изменения: бледность кожных покровов, отказ от груди, отсутствие прибавки в весе. Иногда - слабые каторальные явления в виде заложенности носа (сопение), редкого кашля. Несмотря на слабо выраженные симптомы начальных проявлений, последующее течение гриппа тяжёлое с риском летальных исходов, возрастающих при свином гриппе в 3 раза. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма и отсутствием иммунологиечкой памяти.
Самым неблагоприятным осложнением, развивающееся чаще у детей – является синдром Рея, в основе которого предопределяется острой энцефалопатией и жировой дистрофией печени (патогенез этого синдрома изучен недостаточно).
Диагностика гриппа у детей
Из-за вероятных осложнений важно вовремя выявить грипп, и начать его эффективное лечение. Сегодня сделать это не составляет никакого труда, потому как современные экспресс-тесты позволяют за считанные минуты самостоятельно определить вирус гриппа при первом же подозрении. Они продаются в аптеках, определяют грипп типа А, В и в том числе определяет подтип H1N1 - свиной грипп.
В поликлинике вам могут назначить анализы:
1. Экспресс-диагностика на выявление вирусного антигена в эпителии слизистых оболочек верхних дыхательных путей методом ИФА; результат готов через 3 часа.
2. Серологическая диагностика направлена на обнаружение нарастания титра антител в 4 (для детей в 2) и более раз в парных сыворотках взятых в начале болезни и в период реконволесценции. В практике, обычно используют РСК и РТГА.
У новорожденных определяются материнские противогриппозные антитела, получающих грудное молоко – до 10 мес жизни, а при искусственном вскармливании – до 3 месяцев. Пассивный иммунитет, полученный от матери – неполноценный, поэтому при вспышках заболеваний, в роддомах заболеваемость новорожденных выше, чем среди их матерей.
Лечение гриппа у детей
Прежде чем говорить о лечении, всегда стоит помнить о многих факторах: уровни доказательности, бюрократических препятствиях (не всегда, то что не доказано является бездейственным и наоборот), формировании устойчивости к препарату. Так или иначе, только вы ответственны за здоровье своих детей. Думайте взвешенно.
На данный момент, по данным ВОЗ и НИИ инстута гриппа (последнему лично я больше склонна доверять), препаратами выбора считаются:
- Ингибиторы нейраминидазды («Тамифлю» и «Реленза»), «Арбидол», применяют при первых признаках гриппа и для профилактики у детей в возрастных дозировках. Это противовирусные препараты, действуют непосредственно на вирус.
- Интерфероны альфа и гамма: виферон, интерферон, циклоферон и т.д. Это иммуномодуляторы.
Допустима комбинация вышеперечисленных препаратов, но в этом может быть компетентен только врач, т.к при неправильном подборе средств, могут быть непредвиденные осложнения ввиду индивидуальной непереносимости.
Что касается хорошо известного «Ремантадина», то в настоящее время данный препарат не рекомендован для лечения гриппа A/H1N1/2009. И это связано с тем, что выделенные современные штаммы вируса H1N1pdm2009 устойчивы к данному препарату.
Также необходимо включать и симптоматическую терапию:
- лекарства от температуры (ибупрофен, парацетамол, но ни в коем случае не аспирин),
- муколитики/мукорегуляторы при кашле (мукалтин),
- антигистаминные (супрастин),
- поливитаминные препараты.
Основные выводы, касаемые лечения и обращения за помощью:
• при первом и возможном контакте ребенка с потенциальноинфекционным больным, необходимо повысить свою бдительность в виде контроля температуры, приём профилактических противогриппозных препаратов (Арбидол);
• Если же симптомы у ребенка уже появились (имеется ввиду в эпидсезоне): подъём температуры, плохо поддающейся снижению жаропонижающими, быстрое нарастание общей инфекционно-токсической симптоматики – необходимо обращаться за помощью к врачу.
• Если ставится вопрос о госпитализации, вы должны обсудить все нюансы с вашим лечащим доктором: если вы отказываетесь от госпитализации сами или своего ребёнка, то понимаете ли вы всё коварство молниеносного течения и развития необратимости за считанные часы;
Если же ваш лечащий врач не видит надобности в госпитолизации, обсудите с ним все варианты сотрудничества на взаимовыгодных условиях, чтобы течение уже случившегося заболевания всегда было под чётким контролем.
В любом случае, грипп лучше предотвратить, нежели лечить.
Профилактика гриппа у детей
В качестве профилактики используются вакцины различных групп по схеме вакцинации. При вакцинации, используются живые аттенуированные, и инактивированные вакцины (цельновирионные, расщеплённые, субъединичные). При выборе той или иной вакцинопрофилактики, всегда стоит помнить о том, что каждый тип вакцины имеет разные сроки и пути формирования поствакцинального иммунитета. Вопрос должен решаться планомерно и индивидуально, т.к пострививочный иммунитет сохраняется на протяжении нескольких лет.
Прививки против гриппа, по возможности, должны получать все дети, начиная с 6 месячного возраста, по некоторым данным. Противопоказания к вакцинации имеют дети следующей категории:
- Дети с хроническими легочными заболеваниями;
- Дети с болезнями сердца и сосудов в стадии неполной компенсации;
- Дети, получающие иммунодепрессивную терапию и с иммунопатологией;
- Дети с метаболическими нарушениями.
Для детей, до 6 мес, важно создать эпидемически благоприятные условия в виде иммунизации взрослых, находящихся в тесном контакте с этими детьми.
Немаловажно полноценное питание ребенка для поддержки иммунитета.
Врач терапевт Шабанова И.Е.
