Кардиосклероз

Причины кардиосклероза
Симптомы
Диагностика
Лечение и образ жизни
Осложнения и прогноз

Способность сердца выполнять свою насосную функцию обеспечивается за счет сокращения каждой мышечной клетки в отдельности. Когда в сердечной мышце развивается какой-либо патологический процесс (воспаление, нарушение питания или гибель кардиомиоцитов), часть этих клеток перестает функционировать, и вместо них в сердце появляется соединительная ткань. Этот процесс называется склерозированием, а формирование рубца вместо миокарда – кардиосклерозом.

В зависимости от объема поражения выделяют очаговый и диффузный кардиосклероз. Очаговый, в свою очередь, может быть мелко- и крупноочаговым, и характеризуется возникновением мелких или крупных рубчиков белесого цвета между неповрежденными кардиомиоцитами. Для диффузного склероза характерно разрастание соединительной ткани в виде решетки, в ячейках которой находятся нормальные миоциты.

На начальных стадиях заболевания оставшиеся неповрежденными миоциты выполняют привычную нагрузку, но рано или поздно возникает нарушение их питания и они не справляются со своими функциями. Опять наступает гибель уже других клеток с постепенным формированием рубцов. Кроме этого, оставшиеся клетки гипертрофируются (утолщаются), а затем растягиваются, что приводит сначала к формированию гипертрофии миокарда, а затем к дилатации (расширению) камер сердца. Это влечет за собой нарушение сократительной функции и изменения гемодинамики - тока крови в сердце и по сосудам с развитием хронической сердечной недостаточности.

Кардиосклероз не является первичным заболеванием, так как он всегда развивается в исходе некоторых сердечных заболеваний, поэтому при обследовании и лечении пациента следует выявлять причину и воздействовать на нее, чтобы предотвратить дальнейшее разрастание рубцовой ткани.

Причины кардиосклероза

К заболеваниям, способным привести к развитию кардиосклероза, относятся следующие:

1. Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда. В течение двух месяцев и более после острого инфаркта развивается постинфарктный мелко- или крупноочаговый кардиосклероз. Опасность крупноочагового склероза в том, что рубец в толще миокарда может привести к формированию аневризмы левого желудочка, то есть часть стенки желудочка представляет собой выпячивание, которое не может сокращаться, из-за чего снижается сердечный выброс, развивается хроническая сердечная недостаточность и может развиться острая недостаточность с отеком легких. Также в полости желудочка может образоваться пристеночный тромб, что чревато развитием тромбоэмболических осложнений.

На рисунке изображен инфаркт миокарда: фиолетовым цветом выделена зона некроза, впоследствии замещающаяся рубцовой тканью.

2. Миокардит – воспалительные процессы в толще миокарда вирусного или бактериального характера. Чаще всего к миокардиту приводят вирусы кори, гриппа, инфекционного мононуклеоза, аденовирусы, стрептококковая, менингококковая инфекции. Особое место занимает миокардит ревматической природы – воспаление сердечной мышцы вследствие острой ревматической лихорадки (ревматизма). В результате перенесенного миокардита развивается, как правило, диффузный кардиосклероз

3. Кардиомиопатия - патологические изменения анатомической структуры миокарда. Бывает рестриктивная (нарушение расслабления камер сердца), гипертрофическая (стенки желудочков утолщены) и дилатационная (камеры сердца расширены и переполнены кровью). К кардиомиопатиям могут приводить эндокринные заболевания – сахарный диабет, ожирение, болезни щитовидной железы, надпочечников; токсическое влияние алкоголя, наркотиков, нарушения питания – уменьшение поступления белка и витаминов с пищей. В результате кардиомиопатии из – за замещения гипертрофированных или растянутых мышечных клеток элементами соединительной ткани развивается диффузный фиброз.

На рисунках изображены гипертрофия миокарда и расширение камер сердца при кардиомиопатиях.

4. Миокардиодистрофия - нарушение питания миокарда. Это группа обменных нарушений в сердечной мышце, близкая по своему значению к кардиомиопатиям, но имеющая существенное отличие – нарушения питания миокарда могут быть обратимыми при исключении провоцирующего фактора, так как изменения архитектоники сердца не наблюдается до формирования диффузного кардиосклероза. Привести к развитию миокардиодистрофии могут перечисленные в предыдущем пункте заболевания, а также и другие экстракардиальные (внесердечные) факторы – инфекции, анемии, стрессы, аутоиммунные заболевания, почечная и печеночная недостаточность, физические нагрузки, профессиональные занятия спортом.

5. Атеросклероз – отложение холестериновых бляшек в стенках сосудов. Приводит к нарушению питания миокарда из-за непроходимости венечных артерий, что является причиной ИБС и инфаркта миокарда.

6. Гипертоническая болезнь может приводить к развитию ангиогенного кардиосклероза (сосудистого происхождения), так как длительно существующий спазм сосудов, сопровождающий гипертонию, создает дополнительную нагрузку на сердце с развитием гипертрофии левого желудочка.

Симптомы кардиосклероза

Степень выраженности симптомов зависит от проявлений основного заболевания, вызвавшего кардиосклероз, и варьирует от полного их отсутствия до развернутой клинической картины, иногда с внезапным развитием жизнеугрожающих состояний (отек легких, фибрилляция желудочков, разрыв аневризмы левого желудочка и др). Симптоматика кардиосклероза определяется характером поражения миокарда (очаговый или диффузный), а также локализацией рубцов, так как расположение даже мелких очажков вблизи проводящей системы сердца может вызывать стойкие нарушения ритма.

Нередко мелкоочаговый и умеренно диффузный кардиосклероз протекает бессимптомно и выявляется лишь с помощью дополнительных методов диагностики. Однако поводом для обращения к врачу может послужить появление таких симптомов, как:

- одышка, возникающая при значительных, но ранее хорошо переносимых физических нагрузках;
- быстрая утомляемость,
- ощущения сердцебиения при нагрузке и в покое,
- головокружение,
- чувство нехватки воздуха в горизонтальном положении,
- незначительные отеки стоп, возникающие к вечеру.

Все эти симптомы могут быть проявлением начальных стадий хронической сердечной недостаточности, поэтому при их возникновении у пациента с каким либо сердечным заболеванием ему необходимо посетить лечащего врача.

По мере прогрессирования разрастания соединительной ткани, длящегося годами, формируется выраженный диффузный кардиосклероз. Для него характерны следующие симптомы:

- выраженная одышка, сначала при незначительной нагрузке, затем и в покое;
- эпизоды «сердечной» астмы – приступы удушья в положении лежа, чаще в ночное время;
- стойкие нарушения ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся учащенным сердцебиением, перебоями в работе сердца, болями в грудной клетке. Часто развиваются мерцательная аритмия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады
- отеки нижних конечностей, кожи живота, поясницы, в терминальной стадии всего тела;
- боли в правом подреберье и увеличение живота вследствие повышенного кровенаполнения печени.

В случаях трансмурального (обширного) инфаркта миокарда, а также повторных инфарктов у пациента может сформироваться крупноочаговый кардиосклероз. Клинически этот тип может проявляться различными нарушениями ритма, учащением приступов стенокардии, развитием признаков сердечной недостаточности.

Иногда крупный очаг рубцевания под действием внутрисердечного давления как бы выбухает с поверхности сердца, и тогда говорят о наличии у пациента аневризмы сердца (чаще левого желудочка). Это состояние существенно нарушает внутрисердечную гемодинамику, так как аневризматическое выпячивание не способно сокращаться, чтобы вытолкнуть кровь в аорту, в полости аневризмы застаивается кровь, что также приводит к снижению сердечного выброса. Аневризма может протекать как бессимптомно, так и с проявлениями желудочковых тахикардий и хронической сердечной недостаточности.

Диагностика кардиосклероза

Заподозрить данное заболевание можно уже на этапе ознакомления с жалобами и анамнезом (историей жизни) пациента, так как сведения о перенесенных ранее кардиологических и внесердечных заболеваниях играют большую роль в постановке диагноза. Поэтому пациенту необходимо максимально подробно охарактеризовать свои хронические болезни и по возможности предоставить необходимую медицинскую документацию (амбулаторную карту, выписки из историй болезни, результаты проведенных исследований и т.д.).

Врач при осмотре может выявить следующие объективные признаки кардиосклероза:

- пульс может быть нормальный, учащенный или замедленный, неритмичный, слабого наполнения и напряжения,
- артериальное давление понижено, нормальное или повышено,
- при выслушивании грудной клетки тоны сердца ослаблены, могут прослушиваться патологические шумы и тоны, в легких застойные сухие хрипы в нижних отделах или по всем полям либо влажные клокочущие хрипы (при отеке легких),
- при пальпации (прощупывании) живота определяется увеличенная печень, при перкуссии (простукивании пальцем) - скопление жидкости в полости живота, 
- определяются отеки нижних конечностей, кистей, у лежачих пациентов – поясницы, крестца, всего тела.

Для подтверждения диагноза врач назначает лабораторно – инструментальные методы исследования:

- общий анализ крови – позволяет судить о наличии анемии, воспалительного процесса в организме,
- общий анализ мочи – помогает диагностировать нарушения функции почек (белок, повышенное количество лейкоцитов),
- биохимический анализ крови – определяет нарушения функции печени (печеночные трансаминазы, билирубин) и почек (мочевина, креатинин), наличие сахарного диабета (уровень глюкозы крови),
- иммунологические анализы крови – помогают в диагностике вирусных, аутоиммунных заболеваний, ревматизма,
- гормональные исследования крови – выявляют патологию щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет, нарушения обмена половых гормонов при климаксе и др.,
- УЗИ щитовидной железы, внутренних органов назначаются с целью выявления причин кардиомиопатии или миокардиодистрофии,
- рентгенография органов грудной клетки – может показать расширение границ сердца при кардиомиопатии, застойные явления в легочной ткани,
- ЭКГ стандартная и ее разновидности – мониторирование по Холтеру, чрезпищеводная ЭКГ, ЭКГ с физической нагрузкой (тредмил) или с фармакологическими пробами. Применяются для диагностики нарушений ритма, ишемии миокарда, а также очагов склероза или диффузных изменений миокарда. Признаками склероза на ЭКГ являются отрицательный зубец Т в отведениях, соответствующих зоне поражения (для мелкоочагового склероза), глубокий и широкий зубец Q без подъема или депрессии сегмента ST (для крупноочагового),
- эхокардиография (УЗИ сердца) – метод, позволяющий визуализировать сердце с помощью отражения ультразвука и оценить внутрисердечную гемодинамику, наличие аневризм, пристеночных тромбов, участков гипо- и акинезий миокарда (сниженного или отсутствующего сокращения), рассчитать силу сокращений, фракцию выброса, ударный объем, то есть параметры, характеризующие сократительную способность сердца и количество крови, выталкиваемое в аорту,
- коронароангиография (КАГ)- назначается с целью оценки проходимости коронарных артерий при ИБС, а также решения вопроса о проведении шунтирования или стентирования,
- радиоизотопные исследования сердца (перфузионная сцинтиграфия миокарда) позволяет оценить степень поглощения «здоровым» миокардом радиоактивных частиц с визуализацией изображения на мониторе.

На усмотрение лечащего врача перечисленные методы диагностики могут быть отменены или дополнены другими, такими как МРТ или МСКТ сердца, надпочечников, поджелудочной железы и других органов.

Лечение кардиосклероза

Терапия кардиосклероза заключается в лечении основного заболевания и предупреждении прогрессирования процесса. Непосредственно процесс склерозирования необратим, то есть если уже есть рубцы, никуда от них не деться, а вот предотвратить появление новых рубцов можно и нужно.

В лечении ишемической болезни сердца и профилактике повторных инфарктов миокарда используются такие препараты, как бетта – адреноблокаторы (беталок, карведилол, бисопролол и др), нитроглицерин (нитроминт, нитроспрей) под язык, нитраты продолжительного действия (нитросорбид, моночинкве), ингибиторы АПФ (эналаприл, престариум, нолипрел), мочегонные (гипотиазид, индапамид), антиагреганты (препараты аспирина, препятствующие образованию тромбов – аспирин Кардио, кардиомагнил).

Медикаментозное лечение миокардитов сводится к назначению противовирусных и антибактериальных препаратов (рибавирин, антибиотики пенициллинового ряда и др), антиагрегантов и антикоагулянтов при необходимости (аспирин, гепарин), нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесулид, диклофенак), иммуностимулирующих, общеукрепляющих препаратов и витаминов (интерферон, витамины группы В, карнитин и др).

Терапия кардиомиопатии и миокардиодистрофии направлена на лечение первоначальных заболеваний – тиреотоксикоз, сахарный диабет, алкоголизм, анемия. Также назначаются беттаблокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензиногену (лориста). Эти препараты обладают кардиопротекторными свойствами, то есть предотвращают дальнейшее ремоделирование миокарда. Выписываются антиоксиданты (убихинон, карнитин, цитохром С), витамины (фолиевая и липоевая кислоты, витамины группы В), препараты, улучшающие питание сердечной мышцы (рибоксин, мексидол) и препараты магния и калия (магнерот, панангин).

Гипертоническая болезнь лечится теми же антигипертензивными препаратами, седативными (успокоительными средствами).

Лечение атеросклероза заключается главным образом в соблюдении диеты и приеме липидснижающих препаратов (аторвастатин, ловастатин, симвастатин).
При возникновении нарушений ритма и проводимости назначаются антиаритмические препараты (аллапинин, пропанорм, кордарон), беттаблокаторы, антиагреганты и антикоагулянты (варфарин).

Терапия хронической сердечной недостаточности направлена на ликвидацию застоя в малом и большом кругах кровообращения и на нормализацию сократительной способности миокарда. Назначаются комбинации из всех вышеперечисленных препаратов, в схемы лечения добавляются сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин).

Хирургическое лечение назначается в случае отсутствия эффекта от медикаментозной терапии и заключается в установке электрокардиостимулятора при нарушениях ритма, иссечении стенок аневризмы левого желудочка, аорто – коронарном шунтировании и стентировании коронарных артерий при ИБС.

Индивидуальная схема лечения устанавливается лечащим врачом на очном приеме. Заниматься самодиагностикой и самолечением недопустимо.

Образ жизни при кардиосклерозе

При развитии данного заболевания пациент должен раз в полгода или в год посещать кардиолога, при необходимости других специалистов – эндокринолога, терапевта, кардиохирурга с регулярным проведением диагностических мероприятий.

Пациенту необходимо вести здоровый образ жизни с полным отказом от алкоголя и курения, с адекватной двигательной активностью на свежем воздухе (без значимых физических нагрузок). В первые две недели после инфаркта миокарда очень важно соблюдать полный постельный режим, а в последующем больше отдыхать, дольше находиться на свежем воздухе, правильно питаться и не испытывать значительных психоэмоциональных нагрузок для хорошего протекания раннего восстановительного периода, так как именно в это время идет процесс рубцевания сердечной мышцы.

При любых кардиологических болезнях, приведших к кардиосклерозу, назначается диета с ограничением поваренной соли, животных жиров, исключением жирных, жареных, острых, соленых блюд. Рекомендуется больше употреблять овощей, фруктов, кисломолочных изделий. Разрешаются нежирные сорта мяса и рыбы. При внесердечных заболеваниях, послуживших причиной кардиосклероза, диета обговаривается врачом индивидуально (например, при анемии, сахарном диабете).

Осложнения кардиосклероза

Основными осложнениями являются острая сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков, тромбоэмболические осложнения, разрыв аневризмы левого желудочка.

Профилактикой осложнений служит своевременная диагностика (например, пристеночных тромбов в сердце), грамотное лечение возникших нарушений ритма с применением хирургических методов лечения, если в этом возникает необходимость, а также применение антикоагулянтов под контролем лабораторных показателей свертывающей системы крови (например, прием варфарина под регулярным контролем МНО).

Прогноз

В целом прогноз кардиосклероза благоприятен при регулярном приеме назначенных препаратов. При развитии осложнений прогноз утяжеляется и определяется их характером.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.