Неходжкинские лимфомы (син. лимфосаркома, злокачественная лимфома) – это группа злокачественных заболеваний иммунной системы из клеток внекостномозговой лимфатической ткани с широким спектром клинических, морфологических, иммунологических, генетических особенностей, а так же различным течением и прогнозом.
Злокачественные лимфомы по своей природе схожи с лейкемией, но если в случае с лейкозом опухолевые клетки сконцентрированы в костном мозге, то при лимфомах эти же клетки формируют опухолевые массы за его пределами и вовлекают в процесс всю внекостномозговую лимфоидную ткань (лимфатические узлы, тимус, селезенку, миндалины и пр.). Принципиальным различием между этими нозологиями является клиническая картина и вовлеченные области. С точки зрения морфологии, иммунологии и генетики – это однородные заболевания.
При обнаружении в костном мозге более 25% бластных клеток - устанавливают диагноз лейкоз, если менее 25% это расценивается как метастатическое поражение при лимфоме.
Неходжкинские лимфомы занимают третье место в структуре детской онкопатологии после лейкозов и опухолей центральной нервной системы. Частота встречаемости злокачественных лимфом составляет приблизительно 15% от всех злокачественных заболеваний детского возраста. Пик заболеваемости приходится на 5-10 лет, чаще болеют мальчики. У детей младше 5 лет лимфомы встречаются редко.
Неходжкинские лимфомы распространены во всех странах, однако установлены географические закономерности. В экваториальной Африке зарегистрирована самая высокая заболеваемость в мире лимфомой Беркитта, а Т-клеточная лимфома в большей степени поражает жителей Японии.
Причины злокачественных лимфом.
Невозможно выделить единственную причину развития неходжкинских лимфом, так как это не одно, а группа заболеваний, различных по своей природе. Основными факторами риска являются:
Инфекционные агенты. Отмечается достоверная взаимосвязь между лимфомами и Эбштейн-Барр вирусом. Так же значительную роль играет вирус Т клеточной лимфомы человека 1 типа. При изучении опухолевых клеток удалось обнаружить в ДНК фрагменты вирусов, что подтверждает их роль в возникновении болезни. У инфицированных или перенесших в прошлом подобного рода вирусные инфекции, в несколько раз повышен риск развития неходжкинских лимфом. Helicobacter pylori так же относят к факторам риска. В большинстве случаев этот микроорганизм вызывает язвенную болезнь и гастрит, а хронический воспалительный процесс, в свою очередь, может провоцировать лимфому. Повышен риск развития болезни у инфицированных вирусом гепатита С.
Химиотерапевтическое лечение других опухолей в несколько раз повышает риск заболеваемости лимфомами, поскольку применяемые препараты являются токсичными и повреждают генетический аппарат не только раковых, но и здоровых клеток.
Лучевая терапия ребенка по поводу других опухолей, облучение матери во время беременности способствуют развитию лимфом.
Сниженный иммунитет. Предрасполагающим фактором являются иммунодефицитные состояния, когда иммунная система больше не в состоянии уничтожать поврежденные клетки организма. К первичным иммунодефицитам детей относят: синдром Ди Джорджи, синдром Бруттона, синдром Вискота-Олдриджа, синдром Луи-Бар. Вторичные иммунодефициты, как правило, являются следствием ВИЧ инфекции. ВИЧ позитивные дети рискуют в большей степени заболеть неходжкинскими лимфомами.
Генетические заболевания, такие как синдром Дауна, Клайнфельтера, уже подразумевают поражение генетического аппарата, а поврежденный геном – один из весомых факторов риска.
Аутоиммунные заболевания характеризуются агрессией иммунных клеток против собственных органов и тканей. Изменения структуры и функции этих клеток могут провоцировать заболеваемость лимфомами. Наиболее распространенными аутоиммунными заболеваниям детей являются: ревматоидный артрит, системная красная волчанка.
Иммунная система ребенка отличается высокой функциональной активностью. Именно эта особенность и является ее «Ахиллесовой пятой». Быстро делящиеся клетки являются благоприятной почвой для онкогенных мутаций, которые впоследствии приводят к их неконтролируемому росту.
Симптомы злокачественных лимфом.
В настоящее время используется классификация Всемирной Организации Здравоохранения от 2008 года. Лимфомы могут развиваться из незрелых предшественников, а так же из зрелых Т и В лимфоцитов. Наиболее распространенными являются: лимфома Беркитта, диффузная В крупноклеточная лимфома и анапластическая крупноклеточная лимфома. Каждый из вариантов имеет свои характерные особенности течения процесса и прогноз. Однако существуют общие симптомы, позволяющие заподозрить неходжкинскую лимфому.
Симптомы обусловлены видом лимфомы, степенью распространения процесса и локализацией опухоли. Поражение брюшной полости является наиболее часто встречающимся у детей. Любой отдел желудочно-кишечного тракта может вовлекаться в процесс: от желудка до прямой кишки. Но в большинстве случаев процесс затрагивает илеоцекальный отдел (место перехода тонкой кишки в толстую). Именно из-за такой специфической локализации лимфома может имитировать острую хирургическую патологию, такую как острый аппендицит или инвагинация кишечника. Поэтому первым симптомом заболевания может быть боль в животе различной интенсивности, от ноющей до острой и невыносимой. Опухолевые массы могут сдавливать окружающие структуры, тем самым вызывать нарушения функции различных органов. Сдавление мочеточника в скором времени приводит к вторичному гидронефрозу, сдавление внепеченочных ходов – к синдрому желтухи и другим нарушениям печеночной функции.
Второй по частоте локализацией неходжкинских лимфом является грудная полость. Данная локализация быстро приводит к развитию симптомов дыхательной недостаточности: ребенку становится тяжело дышать, он принимает вынужденное положение, в котором легче осуществить вдох. Раздражение трахеи и бронхов опухолевой массой проявляется изнуряющим сухим кашлем, а сдавление одного из бронхов ведет к спаданию легкого. Компрессия магистральных кровеносных сосудов часто проявляется синдромом верхней полой вены: верхняя половина туловища отекает, лицо ребенка синеет, сосуды шеи набухаю, дыхание становится затрудненным.
Третьей локализацией являются периферические лимфатические узлы. В основном это узлы шеи, подмышечные и паховые. Они увеличиваются в размерах, образуют конгломераты в виде виноградной грозди.
С увеличением массы опухоли присоединяются симптомы интоксикации, такие как повышение температуры тела до 38 градусов С, ночная потливость, усталость, снижение аппетита, кожный зуд и потеря массы тела за короткий промежуток времени. В зависимости от распространенности процесса определяют стадию заболевания.
Стадии.
1 стадия. Поражение одиночного лимфатического узла.
2 стадия. Поражение двух и более лимфатических узлов по одну сторону от диафрагмы или первичная опухоль желудочно-кишечного тракта.
3 стадия. Опухолевые массы по обе стороны диафрагмы.
4 стадия. Любая локализация опухоли при поражении центральной нервной системы, костного мозга, костей.
Болезни с которыми можно спутать лимфомы.
При поражении желудочно-кишечного тракта лимфомы могут имитировать различные гастроэнтерологические и хирургические болезни, такие как острый аппендицит, инвагинация, гепатиты, язвы желудка и др. Внутригрудная локализация опухоли может маскироваться под пневмонию и бронхит. Симптомы интоксикации и увеличение лимфатических узлов, прежде всего, наведут на мысль об ОРВИ.
Диагностика.
Ранняя диагностика неходжкинских лимфом у детей затруднена из-за отсутствия характерных симптомов, способности лимфом «маскироваться» под другие заболевания. Порой ребенок не в состоянии точно выразить свои жалобы или родители не придают должного значения словам ребенка.
При подозрении на лимфому родители должны немедленно обратиться за медицинской помощью. В случае с данным заболеванием промедление крайне опасно, поскольку лимфомы склонны к быстрому течению и метастазированию. Врач, заподозривший лимфому, обязан в самые короткие сроки направить на консультацию к детскому онкологу/гематологу для уточнения диагноза и специфического лечения.
К общим методам исследования, позволяющим оценить состояние ребенка и необходимость поддерживающей терапии, относят общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. В крови часто отмечается снижение количества всех клеточных элементов. Общий анализ мочи позволяет выявить поражение почек на ранних стадиях.
Для исключения метастатического поражения костного мозга и для дифференциальной диагностики с лейкозами проводят пункцию костного мозга.
С целью раннего выявления вовлеченности в процесс центральной нервной системы осуществляют спинномозговую пункцию.
В первую очередь ребенка направляют на УЗИ брюшной, грудной полости, лимфатических узлов для уточнения локализации опухолевых масс. Проводят рентгенологическое исследование грудной клетки. Для более точного определения зон поражения используют сцинтиграфию. Меченое вещество, введенное внутривенно, избирательно накапливается в пораженных очагах. Компьютерная томографя, магнитно-резонансная томография являются дополнительными методами уточняющими распространенность поражения и вовлеченные структуры организма. При локализации опухоли в желудочно-кишечном тракте возможно эндоскопическое исследование, которое позволяет непосредственно увидеть очаг поражения и взять фрагмент для гистологического исследования.
Установить точный диагноз возможно лишь после гистологического, иммунологического и генетического анализов. В зависимости от вида неходжкинской лимфомы применяют тот или иной протокол лечения.
Лечение злокачественных лимфом.
Основным методом терапии неходжкинских лимфом является полихимиотерапия. Для каждого вида лимфомы предназначен индивидуальный протокол, вот почему настолько необходимо точное определение варианта опухоли.
Лимфомы из клеток предшественников лечат по схожим схемам с острыми лейкозами, а зрелые Т и В клеточные лимфомы являются довольно агрессивными и требуют более длительной и интенсивной химиотерапии.
При тяжелом течении болезни и поражении центральной нервной системы применяют лучевую терапию. Последние годы в лечении неходжкинских лимфом успешно применяют моноклональные антитела, вещества избирательно блокирующие специфические рецепторы на злокачественных клетках и приводящие к нарушению важных обменных процессов, в результате чего опухолевые клетки погибают.
Хирургические методы лечения так же применяются при лимфомах. Это может быть диагностическая биопсия опухолевого образования, экстренные вмешательства при кишечной непроходимости, перфорации кишечника или удаление остаточной опухоли после курса химиотерапии.
Сопроводительная терапия включает в себя применение антибактериальных, противовирусных, противогрибковых препаратов, а так же внутривенные инфузии растворов глюкозы, калия и натрия хлорида для поддержания обмена веществ в организме ребенка. Злокачественное течение болезни и интенсивная химиотерапия быстро приводят к поражению костного мозга и неспособности его обеспечивать адекватное кроветворение. Поэтому очень важно на протяжении всего курса лечения контролировать анализ крови и своевременно осуществлять переливание эритроцитов и тромбоцитов.
Лечение лимфом у детей относится к высокотехнологической помощи и осуществляется по ОМС. Так же возможно получить квоты на лечение в департаменте здравоохранения. Для этого необходимы документы, подтверждающие наличие заболевания (выписной эпикриз из истории болезни, результаты анализов). Активное участие в финансировании лечебных и диагностических процедур принимают благотворительные фонды. Для этого заключается договор между фондом, лечебным учреждением, а так же фармацевтической компанией. Данными вопросами с родителями занимается и лечащий врач.
Инвалидность.
При подтвержденном диагнозе неходжкинской лимфомы ребенок направляется на медико-социальную экспертизу. Инвалидность устанавливается на весь период лечения, а так же на время, в течение которого возможны рецидивы, как правило, около 5 лет.
Прогноз.
Неоднозначный и зависит от типа опухоли и распространенности процесса. При В клеточных лимфомах 1-2 стадии выживаемость достигает 90%. При 3-4 стадии до 75%. При зрелых Т клеточных лимфомах выживаемость ниже и составляет около 60%. Включение в современные протоколы лечения новых препаратов, таких как моноклональные антитела, позволило добиться большей выживаемости пациентов и снижения числа рецидивов. Более благоприятное течение лимфом у детей младше 10 лет.
После лечения важно строго придерживаться рекомендаций лечащего врача. Ребенку необходимо ограничить физическую нагрузку, в течении 1 года дается медицинский отвод от вакцинации. Обучение первые 6-12 месяцев осуществляется в домашних условиях. На протяжении года необходимо регулярно сдавать общий и биохимический анализ крови.
Врач Журавель Е.А.
