Панкреатит – это прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит воспалительный процесс, приводящий к ее повреждению и изменению внешне- и внутрисекреторной функций, ведущее к серьезным нарушениям обмена веществ.

Панкреатит острый и хронический1 - пищевод;
2 - желудок;
3 - двенадцатиперстная кишка;
4 - тонкий кишечник;
5 - толстый кишечник;
6 - печень;
7 - желчный пузырь;
8 - селезенка;
9 - поджелудочная железа

Поджелудочная железа – это орган пищеварительной системы, обеспечивающий эффективный процесс переваривания пищи и регуляцию углеводного обмена в организме. Она вырабатывает панкреатический сок (внешнесекреторная функция) и синтезирует гормоны (внутрисекреторная функция), в частности, инсулин – основной гормон, ответственный за поддержание нормального уровня глюкозы в крови. Сок поджелудочной железы содержит уникальный набор ферментов (протеаза, липаза, амилаза) – веществ, расщепляющие основные компоненты пищи: белки, жиры, углеводы. Гормон инсулин регулирует обмен углеводов. Благодаря работе поджелудочной железы обеспечиваются как процессы нормального пищеварения, и усвоение пищи, так и питание тканей и органов.

Частота панкреатита и других заболеваний поджелудочной железы во всем мире растет. В первую очередь это связано с нерациональным питанием, злоупотреблением алкоголя, ухудшением экологической обстановки. Выделяют острый и хронический панкреатит.

Основные причины  возникновения панкреатита:

- злоупотребление алкоголя;
- постоянное употребление большого количества жирной, жареной, копченой, острой пищи;
- ожирение;
- патология гепатобилиарной системы (желчекаменная болезнь, холецистит, гепатит);
- заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, гастриты, опухоли);
- вирусные инфекции (эпидемический паротит, гепатит В);
- эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз);
- травмы поджелудочной железы, в том числе операции;
- курение;
- тяжелая пищевая аллергия;
- прием лекарственных препаратов (тетрациклины, сульфаниламиды, цитостатики);
- муковисцидоз;
- наследственный панкреатит.

Хронический панкреатит может возникнуть еще по ряду причин, об этом в статье "Хронический панкреатит".

Симптомы панкреатита.

Панкреатит острый и хроническийЗапоры, вздутие живота, расстройства пищеварения, тяжесть после еды, дискомфорт в области желудка - это первые звоночки, при которых необходимо обратить внимание на желудок и поджелудочную железу.

Симптомы острого панкреатита

При остром панкреатите происходит нарушение свободного оттока панкреатического сока, ведущего к самоперевариванию железы собственными ферментами. Для этого заболевания характерен резкий болевой синдром. Боль при остром панкреатите возникает в левой части живота, через некоторое время приобретает опоясывающий характер, сопровождается тошнотой, рвотой. Вследствие интоксикации, обезвоживания организма (частая рвота) состояние пациентов может быстро стать тяжелым: падает артериальное давление, нарушается сознание. Может развиться коллапс и шок. Это заболевание относят к неотложным состояниям в хирургии, и оно требует срочного осмотра хирурга и госпитализации в хирургический стационар.

В то же время легкий приступ пациент может "перетерпеть", чего, конечно, делать не следует, потому как без лечения он может перейти в хронический панкреатит, а это уже неизлечимо.

Симптомы хронического панкреатита

В течение хронического панкреатита  выделяют два периода: начальный и период выраженного повреждения поджелудочной железы. В начальном периоде (продолжается около 10 лет) основным симптомом выступает болевой синдром. Боль локализуется преимущественно в верхней и средней части живота, левой половине грудной клетки, в области сердца (как при ишемической болезни сердца) в левой поясничной области (напоминает почечную колику), может распространяться по окружности тела, быть опоясывающей, уменьшаться в положении сидя, при наклоне туловища вперед, чаще возникает через 15-20 минут после еды. Приступ у больного с хроническим панкреатитом классифицируется как острый панкреатит.

Провоцируют боль чрезмерная, жирная, жареная, копченая пища, прием алкогольных и газированных напитков, шоколад, кофе, какао. Боль при панкреатите сопровождается  диспепсическими явлениями – длительной тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, вздутием живота, послаблением стула.  Диспепсические симптомы наблюдаются не всегда и имеют сопутствующий характер, легко купируются при лечении. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы, как правило, остается сохранной.

При длительном существовании хронического панкреатита происходит структурная перестройка ткани поджелудочной железы, уменьшается ее способность вырабатывать ферменты и гормоны, формируется секреторная недостаточность. Боли становятся менее выраженными, а чаще могут вообще отсутствовать. В клинической картине преобладает диспепсический синдром, развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, проявляющаяся синдромами мальабсорбции и мальдигестии.

Мальдигестия – это нарушение переваривания пищи до необходимых для всасывания составных частей. Мальабсорбция – нарушение самого механизма всасывания в тонком кишечнике. Ведущим симптомом является кашицеобразный стул 2-3 раза в день и чаще, «большой панкреатический стул» (обильный, зловонный, жирный). Характерно вздутие живота в результате скопления газов в кишечнике. Происходит потеря массы тела. Появляются признаки гиповитаминоза: снижение зрения в сумеречное время, нарушение пигментации (недостаток витамина А), кровоточивость десен (недостаток витаминов К и С), конъюнктивит, стоматит, зуд кожи (недостаток витаминов группы В), анемия (гиповитаминоз В12 и фолиевой кислоты). Нарушение всасывания кальция приводит к судорогам, болям в костях (остеопороз). Развивается эндокринная недостаточность поджелудочной железы. Появляются эпизоды гипогликемии (снижению уровня сахара в крови) с характерной слабостью, нервно-психическим возбуждением, холодным потом, дрожью в теле. В дальнейшем развивается панкреатогенный сахарный диабет. Отмечается сухость кожи, жажда.

Одним из наиболее частых сочетаний в практике гастроэнтеролога является комбинация хронического панкреатита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), и это тоже накладывает свои симптомы, причем нередко такое сочетание имеет место на фоне ожирения.

Первая помощь при подозрении на острый панкреатит

При подозрении на приступ панкреатита в качестве первой помощи - покой, положение сидя с прижатыми к груди коленями, строгое голодание с приемом четверти стакана воды каждые 30 минут - час, на область поджелудочной железы со стороны спины положить пузырь со льдом. Пверхностное дыхание поможет облегчить приступ.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты принимать нельзя, это сильно затруднит постановку диагноза. Ферментные препараты тоже противопоказаны. Облегчить состояние больного поможет 0,8 мг но шпы или дротаверина гидрохлорида в аналогичной дозировке, при наличии возможности лучше сделать внутримышечно инъекцию раствора папаверина 2 мл, можно заменить препарат раствором но шпы. И нитроглицерин под язык, ну, вдруг это не панкреатит, а инфаркт миокарда.

Диагностика панкреатита.

При боли в животе обязательно вызовите врача. Острый панкреатит можно спутать с другими угрожающими жизни заболеваниями, да и сам он при тяжелом течении смертельно опасен. 

Инструментальное подтверждение патологических изменений в поджелудочной железе:

1. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Определяет увеличение размеров поджелудочной железы, кальцификаты в тканях, нечеткость и неровность контуров, неоднородность структуры, изменение эхогенности, наличие кист, расширение протоков. Чувствительность УЗИ в диагностики панкреатита составляет 80-85%. Поэтому во всех случаях сонографичных изменениях следует сопоставлять с  лабораторными данными, так как результаты УЗИ являются недостаточно специфичными.

2. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)– выявляют увеличение поджелудочной железы, обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, определяет расширения протоков, выявляют поражения соседних органов, злокачественные новообразования.

3. ЭРПХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. В настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике панкреатитов. Чувствительность этого метода составляет 93 -100%.

Лабораторная диагностика панкреатита.

1. Определение фекальной панкреатической эластазы -1. Данным методом определяется лишь человеческая эластаза, поэтому на результаты теста не влияет проведение заместительной ферментативной терапии. Является «золотым стандартом» диагностики хронического панкреатита.
2. Общий анализ крови – появляются признаки воспаления, анемии.
3. Альфа – амилаза крови и мочи – при обострении повышается. Но чувствительность теста не превышает 30 %.
4. Уровень сахара в крови – для выявления сахарного диабета.
5. Общий анализ мочи – проводят для исключения заболеваний почек.
6. ЭКГ и Эхо- кардиография – для исключения заболеваний сердца.

В диагностике панкреатита ведущая роль принадлежит специалисту - врачу терапевту или гастроэнтерологу. Лишь они способны выбрать методы диагностики, их последовательность  у каждого конкретного пациента, чтобы быстро, точно и с минимальными затратами установить правильный диагноз.

Консультация специалистов:

1. Гастроэнтеролога, для выбора тактики лечения.
2. Хирурга, при длительно текущем болевом синдроме, развитии осложнений.
3. Эндокринолога, при развитии сахарного диабета.
4. Кардиолога, для исключения патологии сердечнососудистой системы.

Лечение панкреатита.

Причины развития панкреатита разнообразны и в ряде случаев при их устранении происходит уменьшение симптомов и воспалительного процесса.

Необходимо отказаться от употребления алкоголя, соблюдать диету с низким содержанием животных жиров, исключить прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать повреждающее действие на поджелудочную железу, чрезвычайно важно проводить лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, пищевой аллергии.

Главной целью лечения является устранение боли, коррекция нарушений функции поджелудочной железы, предупреждение и лечение осложнений.

Для устранения болевого синдрома используют ненаркотические и наркотические анальгетики. Дозу анальгетиков подбирает врач, начиная с самой низкой эффективной дозы. Применяют миотропные спазмолитики (мебеверин, но-шпа, спазмолгон).

Для купирования боли применяют панкреатические ферменты, с достаточным содержанием липазы, не менее 10 000 тыс. ЕД. (Креон, панзинорм)  в сочетании  с ингибиторами протоновой помпы (ИПП – омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) как для защиты ферментов от разрушения под действием желудочного сока, так и для создания физиологического покоя поджелудочной железы. Эти препараты показаны только при умеренном обострении хронического панкреатита. Выбор препарата, его дозировку, кратность приема осуществляет только врач.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводят оперативную коррекцию заболевания. Оперативное лечение помогает продлить жизнь этих больных и улучшить ее качество.

Заместительная полиферментная терапия проводится при развитии внешнесекреторной недостаточности. Показанием для ее проведения является прогрессирующая потеря массы тела, стойкий диарейный (частый жидкий стул) синдром. Ее целью является обеспечение достаточной активности липазы в двенадцатиперстной кишке. При правильно подобранной дозе ферментного препарата пациент отмечает увеличение массы тела, нормализацию стула, уменьшение симптомов боли, вздутия живота.

Применение полиферментативных препаратов панкреатина, особенно в традиционных дозах и ферментативных препаратов растительного происхождения является практически бесполезным. Полиферментативная терапия назначается в зависимости от уровня внешнесекреторной недостаточности, согласно данным эластазного теста. При развитии панкреатогенного сахарного диабета  - соблюдение диеты и наблюдение эндокринолога. Выбрать необходимую схему лечения может только специалист – врач терапевт или гастроэнтеролог, используя индивидуальный подход в каждом отдельно взятом случае.

Довольно хорошо себя зарекомендовало лечение хронического панкреатита средствами фитотерапии. О травах и сборах для лечения, а также как их заваривать и какими дозироками принимать в статье Лечение панкреатита травами >>

Диета при панкреатите.

Диета при панкреатитеПри остром панкреатите прием пищи противопоказан до особого распоряжения вашего врача.

Основной принцип диетотерапии в восстановительный период и при хроническом панкреатите – употребление пищи, щадящей желудок, поджелудочную железу и печень.

В период обострения хронического панкреатита,  в первые 1-2 дня назначают голод. Разрешен только прием жидкости 1,0-1,5 литра в сутки (по 200мл 5-6 раз в день). Это щелочная минеральная вода без газа комнатной температуры, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай. По мере улучшения общего состояния пациента переводят сначала на ограниченное, а затем и на полноценное питание. При расширении диеты строго соблюдается принцип постепенности как в отношении объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Есть нужно неторопливо, тщательно пережевывая пищу, 5 раз в день. Современные подходы в диетотерапии не предусматривают исключения из рациона каких-либо продуктов. Исключение или существенное ограничение (особенно в период обострения) индивидуально непереносимых продуктов и продуктов, которые вызывают ухудшение течение болезни.

 Категория продуктов питания  Продукты, неблагоприятные для больных хроническим панкреатитом
 Хлебобулочные изделия  Свежий хлеб, печенье изделия из сдобного теста, жареные пирожки, блины, пицца
 Крупы, каши  Пшено, перловая, ячменная, кукурузная крупы, бобовые
 Мясо, мясные продукты  Жирные сорта мяса: баранина, свинина, утка, субпродукты; колбасы, консервы.
 Первые блюда  Жирные бульоны и супы, борщи, приготовленные на их основе
 Соусы и приправы  Томатные подливы и соусы, поджарки.
 Жиры  Маргарин, куриный, гусиный, бараний, свиной жир.
 Напитки  Крепкий чай и кофе, соки (апельсиновый, грейпфрутовый, яблочный, виноградный, гранатовый), газированные напитки, алкоголь.

Реабилитация.

Пациентам в период ремиссии рекомендуется придерживаться режима труда и отдыха. Запрещается курение и употребление алкоголя. Санаторно-курортное лечение – только при стойкой ремиссии и отсутствии симптомов. Показаны бальнеологические курорты с гидрокарбонатными водами малой и средней минерализации. Это Ессентуки, Трускавец, Моршин, Железноводск, Боржоми. Крайне осторожно надо относиться и к физиотерапевтическим процедурам, проводить их только при  стойкой ремиссии.

При остром панкреатите временная нетрудоспособность нередко затягивается. Она зависит не столько от самочувствия больного, сколько от полного исчезновения патологических местных (пальпаторных, сонографических и др.) и лабораторных симптомов. В некоторых случаях требуется последующее временное или постоянное трудоустройство по линии ВКК. Противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, сотрясением тела, травматизацией области живота, контактом с ядами, и работа, препятствующая соблюдению диетического режима.

При тяжелой, затяжной, форме острого панкреатита без оперативного лечения возникает длительная нетрудоспособность, приводящая к инвалидности III или II группы.

Осложнения панкреатита:

1. Панкреонекроз.
2. Рак поджелудочной железы.
3. Механическая желтуха.
4. Панкреатическая кома.
5. Кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
6. Абсцесс поджелудочной железы.
7. Реактивный гепатит.
8. Реактивный плеврит.

При осложнениях происходит изменение привычного характера  заболевания: изменяется характер, локализация и интенсивность болей, она может стать постоянной. Развитие осложнений при хроническом панкреатите может произойти в любом периоде болезни и требует немедленного осмотра врача и госпитализации в хирургический стационар, так как многие осложнения представляют непосредственную угрозу жизни пациента.

Профилактика панкреатита.

Целью профилактики является приостановить прогрессирование воспаления, предупредить развитие осложнений. Пациент находится под наблюдением терапевта. Не реже  двух раз в год проходит диспансерный осмотр, необходимым объемом исследований устанавливает врач, в зависимости от степени тяжести заболевания. Модификация образа жизни. Риск развития осложнений, а в первую очередь рака поджелудочной железы, у употребляющих алкоголь выше в 1,6 раз, чем у тех пациентов  кто отказался от его приема.

Консультация врача по панкреатиту:

Вопрос: Возможно ли при ожирении развитие панкреатита?
Ответ: Безусловно, ожирение способствует развитию хронического панкреатита. Панкреатит, развившийся у больного с ожирением, протекает часто с развитием осложнений. Такому пациенту необходимо постепенно снижать массу тела.

Вопрос: Можно ли принимать пациенту, страдающему хроническим панкреатитом ферментные препараты, содержащие желчные кислоты (фестал)?
Ответ: Ферментативные препараты, содержащие желчные кислоты назначать нельзя, так как желчные кислоты усиливают перистальтику кишечника, вызывают диарею (понос), усугубляя состояние пациента.

Вопрос: Можно ли  больному, страдающему хроническим панкреатитом принимать желчегонные препараты, травы, проводить слепое дуоденальное зондирование, очищение кишечника?
Ответ: Мы не можем предугадать, не попадут ли желчные кислоты в панкреатический проток, что может привести к обострению панкреатита. Лечащий врач должен запретить пациенту проведение подобных манипуляций.

Врач терапевт Востренкова Ирина Николаевна

Панкреатит – это прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит воспалительный процесс, приводящий к ее повреждению и изменению внешне- и внутрисекреторной функций, ведущее к серьезным нарушениям обмена веществ.

Панкреатит острый и хронический1 - пищевод;
2 - желудок;
3 - двенадцатиперстная кишка;
4 - тонкий кишечник;
5 - толстый кишечник;
6 - печень;
7 - желчный пузырь;
8 - селезенка;
9 - поджелудочная железа

Поджелудочная железа – это орган пищеварительной системы, обеспечивающий эффективный процесс переваривания пищи и регуляцию углеводного обмена в организме. Она вырабатывает панкреатический сок (внешнесекреторная функция) и синтезирует гормоны (внутрисекреторная функция), в частности, инсулин – основной гормон, ответственный за поддержание нормального уровня глюкозы в крови. Сок поджелудочной железы содержит уникальный набор ферментов (протеаза, липаза, амилаза) – веществ, расщепляющие основные компоненты пищи: белки, жиры, углеводы. Гормон инсулин регулирует обмен углеводов. Благодаря работе поджелудочной железы обеспечиваются как процессы нормального пищеварения, и усвоение пищи, так и питание тканей и органов.

Частота панкреатита и других заболеваний поджелудочной железы во всем мире растет. В первую очередь это связано с нерациональным питанием, злоупотреблением алкоголя, ухудшением экологической обстановки. Выделяют острый и хронический панкреатит.

Основные причины  возникновения панкреатита:

- злоупотребление алкоголя;
- постоянное употребление большого количества жирной, жареной, копченой, острой пищи;
- ожирение;
- патология гепатобилиарной системы (желчекаменная болезнь, холецистит, гепатит);
- заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, гастриты, опухоли);
- вирусные инфекции (эпидемический паротит, гепатит В);
- эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз);
- травмы поджелудочной железы, в том числе операции;
- курение;
- тяжелая пищевая аллергия;
- прием лекарственных препаратов (тетрациклины, сульфаниламиды, цитостатики);
- муковисцидоз;
- наследственный панкреатит.

Хронический панкреатит может возникнуть еще по ряду причин, об этом в статье "Хронический панкреатит".

Симптомы панкреатита.

Панкреатит острый и хроническийЗапоры, вздутие живота, расстройства пищеварения, тяжесть после еды, дискомфорт в области желудка - это первые звоночки, при которых необходимо обратить внимание на желудок и поджелудочную железу.

Симптомы острого панкреатита

При остром панкреатите происходит нарушение свободного оттока панкреатического сока, ведущего к самоперевариванию железы собственными ферментами. Для этого заболевания характерен резкий болевой синдром. Боль при остром панкреатите возникает в левой части живота, через некоторое время приобретает опоясывающий характер, сопровождается тошнотой, рвотой. Вследствие интоксикации, обезвоживания организма (частая рвота) состояние пациентов может быстро стать тяжелым: падает артериальное давление, нарушается сознание. Может развиться коллапс и шок. Это заболевание относят к неотложным состояниям в хирургии, и оно требует срочного осмотра хирурга и госпитализации в хирургический стационар.

В то же время легкий приступ пациент может "перетерпеть", чего, конечно, делать не следует, потому как без лечения он может перейти в хронический панкреатит, а это уже неизлечимо.

Симптомы хронического панкреатита

В течение хронического панкреатита  выделяют два периода: начальный и период выраженного повреждения поджелудочной железы. В начальном периоде (продолжается около 10 лет) основным симптомом выступает болевой синдром. Боль локализуется преимущественно в верхней и средней части живота, левой половине грудной клетки, в области сердца (как при ишемической болезни сердца) в левой поясничной области (напоминает почечную колику), может распространяться по окружности тела, быть опоясывающей, уменьшаться в положении сидя, при наклоне туловища вперед, чаще возникает через 15-20 минут после еды. Приступ у больного с хроническим панкреатитом классифицируется как острый панкреатит.

Провоцируют боль чрезмерная, жирная, жареная, копченая пища, прием алкогольных и газированных напитков, шоколад, кофе, какао. Боль при панкреатите сопровождается  диспепсическими явлениями – длительной тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, вздутием живота, послаблением стула.  Диспепсические симптомы наблюдаются не всегда и имеют сопутствующий характер, легко купируются при лечении. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы, как правило, остается сохранной.

При длительном существовании хронического панкреатита происходит структурная перестройка ткани поджелудочной железы, уменьшается ее способность вырабатывать ферменты и гормоны, формируется секреторная недостаточность. Боли становятся менее выраженными, а чаще могут вообще отсутствовать. В клинической картине преобладает диспепсический синдром, развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, проявляющаяся синдромами мальабсорбции и мальдигестии.

Мальдигестия – это нарушение переваривания пищи до необходимых для всасывания составных частей. Мальабсорбция – нарушение самого механизма всасывания в тонком кишечнике. Ведущим симптомом является кашицеобразный стул 2-3 раза в день и чаще, «большой панкреатический стул» (обильный, зловонный, жирный). Характерно вздутие живота в результате скопления газов в кишечнике. Происходит потеря массы тела. Появляются признаки гиповитаминоза: снижение зрения в сумеречное время, нарушение пигментации (недостаток витамина А), кровоточивость десен (недостаток витаминов К и С), конъюнктивит, стоматит, зуд кожи (недостаток витаминов группы В), анемия (гиповитаминоз В12 и фолиевой кислоты). Нарушение всасывания кальция приводит к судорогам, болям в костях (остеопороз). Развивается эндокринная недостаточность поджелудочной железы. Появляются эпизоды гипогликемии (снижению уровня сахара в крови) с характерной слабостью, нервно-психическим возбуждением, холодным потом, дрожью в теле. В дальнейшем развивается панкреатогенный сахарный диабет. Отмечается сухость кожи, жажда.

Одним из наиболее частых сочетаний в практике гастроэнтеролога является комбинация хронического панкреатита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), и это тоже накладывает свои симптомы, причем нередко такое сочетание имеет место на фоне ожирения.

Первая помощь при подозрении на острый панкреатит

При подозрении на приступ панкреатита в качестве первой помощи - покой, положение сидя с прижатыми к груди коленями, строгое голодание с приемом четверти стакана воды каждые 30 минут - час, на область поджелудочной железы со стороны спины положить пузырь со льдом. Пверхностное дыхание поможет облегчить приступ.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты принимать нельзя, это сильно затруднит постановку диагноза. Ферментные препараты тоже противопоказаны. Облегчить состояние больного поможет 0,8 мг но шпы или дротаверина гидрохлорида в аналогичной дозировке, при наличии возможности лучше сделать внутримышечно инъекцию раствора папаверина 2 мл, можно заменить препарат раствором но шпы. И нитроглицерин под язык, ну, вдруг это не панкреатит, а инфаркт миокарда.

Диагностика панкреатита.

При боли в животе обязательно вызовите врача. Острый панкреатит можно спутать с другими угрожающими жизни заболеваниями, да и сам он при тяжелом течении смертельно опасен. 

Инструментальное подтверждение патологических изменений в поджелудочной железе:

1. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Определяет увеличение размеров поджелудочной железы, кальцификаты в тканях, нечеткость и неровность контуров, неоднородность структуры, изменение эхогенности, наличие кист, расширение протоков. Чувствительность УЗИ в диагностики панкреатита составляет 80-85%. Поэтому во всех случаях сонографичных изменениях следует сопоставлять с  лабораторными данными, так как результаты УЗИ являются недостаточно специфичными.

2. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)– выявляют увеличение поджелудочной железы, обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, определяет расширения протоков, выявляют поражения соседних органов, злокачественные новообразования.

3. ЭРПХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. В настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике панкреатитов. Чувствительность этого метода составляет 93 -100%.

Лабораторная диагностика панкреатита.

1. Определение фекальной панкреатической эластазы -1. Данным методом определяется лишь человеческая эластаза, поэтому на результаты теста не влияет проведение заместительной ферментативной терапии. Является «золотым стандартом» диагностики хронического панкреатита.
2. Общий анализ крови – появляются признаки воспаления, анемии.
3. Альфа – амилаза крови и мочи – при обострении повышается. Но чувствительность теста не превышает 30 %.
4. Уровень сахара в крови – для выявления сахарного диабета.
5. Общий анализ мочи – проводят для исключения заболеваний почек.
6. ЭКГ и Эхо- кардиография – для исключения заболеваний сердца.

В диагностике панкреатита ведущая роль принадлежит специалисту - врачу терапевту или гастроэнтерологу. Лишь они способны выбрать методы диагностики, их последовательность  у каждого конкретного пациента, чтобы быстро, точно и с минимальными затратами установить правильный диагноз.

Консультация специалистов:

1. Гастроэнтеролога, для выбора тактики лечения.
2. Хирурга, при длительно текущем болевом синдроме, развитии осложнений.
3. Эндокринолога, при развитии сахарного диабета.
4. Кардиолога, для исключения патологии сердечнососудистой системы.

Лечение панкреатита.

Причины развития панкреатита разнообразны и в ряде случаев при их устранении происходит уменьшение симптомов и воспалительного процесса.

Необходимо отказаться от употребления алкоголя, соблюдать диету с низким содержанием животных жиров, исключить прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать повреждающее действие на поджелудочную железу, чрезвычайно важно проводить лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, пищевой аллергии.

Главной целью лечения является устранение боли, коррекция нарушений функции поджелудочной железы, предупреждение и лечение осложнений.

Для устранения болевого синдрома используют ненаркотические и наркотические анальгетики. Дозу анальгетиков подбирает врач, начиная с самой низкой эффективной дозы. Применяют миотропные спазмолитики (мебеверин, но-шпа, спазмолгон).

Для купирования боли применяют панкреатические ферменты, с достаточным содержанием липазы, не менее 10 000 тыс. ЕД. (Креон, панзинорм)  в сочетании  с ингибиторами протоновой помпы (ИПП – омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) как для защиты ферментов от разрушения под действием желудочного сока, так и для создания физиологического покоя поджелудочной железы. Эти препараты показаны только при умеренном обострении хронического панкреатита. Выбор препарата, его дозировку, кратность приема осуществляет только врач.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводят оперативную коррекцию заболевания. Оперативное лечение помогает продлить жизнь этих больных и улучшить ее качество.

Заместительная полиферментная терапия проводится при развитии внешнесекреторной недостаточности. Показанием для ее проведения является прогрессирующая потеря массы тела, стойкий диарейный (частый жидкий стул) синдром. Ее целью является обеспечение достаточной активности липазы в двенадцатиперстной кишке. При правильно подобранной дозе ферментного препарата пациент отмечает увеличение массы тела, нормализацию стула, уменьшение симптомов боли, вздутия живота.

Применение полиферментативных препаратов панкреатина, особенно в традиционных дозах и ферментативных препаратов растительного происхождения является практически бесполезным. Полиферментативная терапия назначается в зависимости от уровня внешнесекреторной недостаточности, согласно данным эластазного теста. При развитии панкреатогенного сахарного диабета  - соблюдение диеты и наблюдение эндокринолога. Выбрать необходимую схему лечения может только специалист – врач терапевт или гастроэнтеролог, используя индивидуальный подход в каждом отдельно взятом случае.

Довольно хорошо себя зарекомендовало лечение хронического панкреатита средствами фитотерапии. О травах и сборах для лечения, а также как их заваривать и какими дозироками принимать в статье Лечение панкреатита травами >>

Диета при панкреатите.

Диета при панкреатитеПри остром панкреатите прием пищи противопоказан до особого распоряжения вашего врача.

Основной принцип диетотерапии в восстановительный период и при хроническом панкреатите – употребление пищи, щадящей желудок, поджелудочную железу и печень.

В период обострения хронического панкреатита,  в первые 1-2 дня назначают голод. Разрешен только прием жидкости 1,0-1,5 литра в сутки (по 200мл 5-6 раз в день). Это щелочная минеральная вода без газа комнатной температуры, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай. По мере улучшения общего состояния пациента переводят сначала на ограниченное, а затем и на полноценное питание. При расширении диеты строго соблюдается принцип постепенности как в отношении объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Есть нужно неторопливо, тщательно пережевывая пищу, 5 раз в день. Современные подходы в диетотерапии не предусматривают исключения из рациона каких-либо продуктов. Исключение или существенное ограничение (особенно в период обострения) индивидуально непереносимых продуктов и продуктов, которые вызывают ухудшение течение болезни.

 Категория продуктов питания  Продукты, неблагоприятные для больных хроническим панкреатитом
 Хлебобулочные изделия  Свежий хлеб, печенье изделия из сдобного теста, жареные пирожки, блины, пицца
 Крупы, каши  Пшено, перловая, ячменная, кукурузная крупы, бобовые
 Мясо, мясные продукты  Жирные сорта мяса: баранина, свинина, утка, субпродукты; колбасы, консервы.
 Первые блюда  Жирные бульоны и супы, борщи, приготовленные на их основе
 Соусы и приправы  Томатные подливы и соусы, поджарки.
 Жиры  Маргарин, куриный, гусиный, бараний, свиной жир.
 Напитки  Крепкий чай и кофе, соки (апельсиновый, грейпфрутовый, яблочный, виноградный, гранатовый), газированные напитки, алкоголь.

Реабилитация.

Пациентам в период ремиссии рекомендуется придерживаться режима труда и отдыха. Запрещается курение и употребление алкоголя. Санаторно-курортное лечение – только при стойкой ремиссии и отсутствии симптомов. Показаны бальнеологические курорты с гидрокарбонатными водами малой и средней минерализации. Это Ессентуки, Трускавец, Моршин, Железноводск, Боржоми. Крайне осторожно надо относиться и к физиотерапевтическим процедурам, проводить их только при  стойкой ремиссии.

При остром панкреатите временная нетрудоспособность нередко затягивается. Она зависит не столько от самочувствия больного, сколько от полного исчезновения патологических местных (пальпаторных, сонографических и др.) и лабораторных симптомов. В некоторых случаях требуется последующее временное или постоянное трудоустройство по линии ВКК. Противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, сотрясением тела, травматизацией области живота, контактом с ядами, и работа, препятствующая соблюдению диетического режима.

При тяжелой, затяжной, форме острого панкреатита без оперативного лечения возникает длительная нетрудоспособность, приводящая к инвалидности III или II группы.

Осложнения панкреатита:

1. Панкреонекроз.
2. Рак поджелудочной железы.
3. Механическая желтуха.
4. Панкреатическая кома.
5. Кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
6. Абсцесс поджелудочной железы.
7. Реактивный гепатит.
8. Реактивный плеврит.

При осложнениях происходит изменение привычного характера  заболевания: изменяется характер, локализация и интенсивность болей, она может стать постоянной. Развитие осложнений при хроническом панкреатите может произойти в любом периоде болезни и требует немедленного осмотра врача и госпитализации в хирургический стационар, так как многие осложнения представляют непосредственную угрозу жизни пациента.

Профилактика панкреатита.

Целью профилактики является приостановить прогрессирование воспаления, предупредить развитие осложнений. Пациент находится под наблюдением терапевта. Не реже  двух раз в год проходит диспансерный осмотр, необходимым объемом исследований устанавливает врач, в зависимости от степени тяжести заболевания. Модификация образа жизни. Риск развития осложнений, а в первую очередь рака поджелудочной железы, у употребляющих алкоголь выше в 1,6 раз, чем у тех пациентов  кто отказался от его приема.

Консультация врача по панкреатиту:

Вопрос: Возможно ли при ожирении развитие панкреатита?
Ответ: Безусловно, ожирение способствует развитию хронического панкреатита. Панкреатит, развившийся у больного с ожирением, протекает часто с развитием осложнений. Такому пациенту необходимо постепенно снижать массу тела.

Вопрос: Можно ли принимать пациенту, страдающему хроническим панкреатитом ферментные препараты, содержащие желчные кислоты (фестал)?
Ответ: Ферментативные препараты, содержащие желчные кислоты назначать нельзя, так как желчные кислоты усиливают перистальтику кишечника, вызывают диарею (понос), усугубляя состояние пациента.

Вопрос: Можно ли  больному, страдающему хроническим панкреатитом принимать желчегонные препараты, травы, проводить слепое дуоденальное зондирование, очищение кишечника?
Ответ: Мы не можем предугадать, не попадут ли желчные кислоты в панкреатический проток, что может привести к обострению панкреатита. Лечащий врач должен запретить пациенту проведение подобных манипуляций.

Врач терапевт Востренкова Ирина Николаевна

Симптомы острого панкреатита

Симптомы панкреатитаНередко удается сразу распознать острый панкреатит, если думать о его возможности у пациента с внезапно начинающимися болями в верхнем отделе живота и сразу произвести отсеивающие пробы, по меньшей мере определить амилазу в сыворотке крови и/или моче и контролировать количество лейкоцитов (и формулу) в динамике.

Наиболее частые симптомы острого панкреатита: боль в 90—100% случаев, в половине случаев отдающая в спину, тошнота и/или рвота в 75—85%, метеоризм, парез кишечника, эластическое напряжение брюшной стенки 70—80%, «резиновый живот» - 50%, прощупывается уплотнение в эпигастрии у 10—20% пациентов, желтушность у 20%, повышенная температура в 60—80% случаев, иногда рвота кровью и черный стул, транзиторная гипертония 10—15%, шок 40—60%, анурия, олигурия у 20% пациентов с панкреатитом.

Боль очень редко отсутствует при остром панкреатите, в отличие от нередко встречаемых безболевых форм инфаркта миокарда. Таким образом, боль (наряду с амилаземией и амилазурией) является ведущим симптомом острого панкреатита. За исключением очень легких случаев заболевания, боль имеет специфику.

Особенности боли как симптома при остром панкреатите

Боль начинается внезапно, чаще ночью (больной просыпается от боли) и/или после обильной (жирной) еды и употребления алкоголя, локализуется глубоко в эпигастральной области, отдает в спину, в левую или правую сторону. Для острого панкреатита типична опоясывающая боль. Характерно беспокойство пациента во время боли: больные мечутся в постели, садятся с притянутыми к груди коленями, встают на четвереньки. При начавшихся осложнениях - развитии перитонита (жировые некрозы) больные начинают избегать движений, лежат и стонут. Боль с самого начала интенсивная, постоянная (не коликообразная!), сверлящая, пронизывающая. Иногда она быстро нарастает и через несколько часов человек может впасть в состояние шока. Несмотря на сильнейшую боль, живот при прощупывании в первые часы приступа мягкий и болезненный лишь при глубокой пальпации. Очень характерно несоответствие между интенсивностью боли и данными пальпации. Позже присоединяются симптомы раздражения брюшины.

Часто острый панкреатит протекает с тошнотой и рвотой, которая бывает упорной и в отличие от кратковременной рвоты при остром холецистите может продолжаться в течение суток. В отличие от рвоты при заболеваниях желудка она не облегчает состояние больного. У одних больных сначала возникает боль, а потом — рвота, у других — наоборот. Рвота желчью не характерна для панкреатита.

Другие симптомы острого панкреатита

Среди симптомов  типичны метеоризм и уменьшение или полное исчезновение перистальтики кишечника, запоры. Опорожнение кишечника отсутствует.

Иногда удается в глубине брюшной полости прощупать увеличенную поджелудочную железу или чаще неясную массу, обычно ощущаемую лишь при повторном сравнении симметричных мест справа и слева. Для обнаружения такого образования следует использовать также другие приемы пальпации. Ограниченную болезненность и/или резистентность удается иногда установить следующим приемом: пациент лежит на правом боку с согнутыми к животу притянутыми ногами (в таком положении внутрибрюшные органы перемещаются вправо), вдавливая руку глубоко в левое подреберье, удается прощупать поджелудочную железу.

В среднетяжелых и тяжелых случаях через несколько часов повышается температура тела. Характер и длительность лихорадки свидетельствует о выраженности органических изменений в поджелудочной железе. В легких случаях повышение температуры отсутствует или достигает субфебрильного уровня в течение 1—3 дней. В более тяжелых случаях температура может держаться повышенной 5—10 дней, обычно не выше 39°С. При более высокой температуре надо думать об осложнениях.

При остром панкреатите часто наблюдаются тахикардия (учащенный пульс), иногда повышенное, но лишь в самом начале, а чаще пониженное артериальное давление. Резкое падение давления и другие симптомы выраженного шока (холодный пот, бледность, общая слабость, ступор) в последние годы встречаются редко (очевидно, в связи с усовершенствованием неотложной помощи). Все же шок при остром панкреатите считается классическим симптомом. При шоке и боли всегда следует исключить инфаркт миокарда.

В связи с раздражением диафрагмального нерва может возникнуть мучительная икота. Раздражение и ограничение движений диафрагмы обусловливают затруднения дыхания — одышку и частое поверхностное дыхание.

Желтуха может оказаться симптомом холедохолитиаза, увеличения головки поджелудочной железы и сдавления внутрипанкреатического отдела общего желчного протока. Небольшая желтушность склер и кожных покровов возможна как следствие гемолиза (всасывание крови из пищеварительного тракта и перитонеальной полости и др.).

Симптомы осложнений острого панкреатита

Асцит, симптомы кровотечения из желудочно-кишечного тракта (гематомезис, мелена), олигоили анурия встречаются лишь при тяжелых формах панкреатита и являются по существу его осложнениями. В тяжелых случаях наблюдается также ряд классических кожных симптомов острого панкреатита: высыпания, напоминающие коревую сыпь; пятнистый или сетевидный цианоз кожи передней стенки живота; сине-красная или коричневая окраска и отек кожи в области пупка (симптом Куллена); такая же окраска кожи в области угла, между XII ребром и позвоночником (симптом Турнера). Последние два симптома обусловлены попаданием кровянистого, богатого ферментами экссудата в фасциальное пространство стенок живота.

В очень тяжелых случаях возникают энцефалопатия (психозы и др.), коагулопатии, миокардит и др.

Симптомы острого алкогольного панкреатита

Алкогольный панкреатит протекает чаще в геморрагической форме. В этом случае поставить диагноз помогает, кроме перечисленных выше, еще ряд «печеночных» симптомов: значительно увеличенная печень, сосудистые звездочки на коже плеч и «печеночные ладони». 

Степени тяжести заболевания

Течение острого панкреатита бывает легким, среднетяжелым и очень тяжелым. Оценить тяжесть заболевания помогают цифровые показатели риска.

Легкий (отечный) панкреатит характеризуется удовлетворительным или даже хорошим общим состоянием. Боль и амилазурия могут быть единственными симптомами. Иногда наблюдаются кратковременная рвота, невысокая температура и небольшой, скоропреходящий лейкоцитоз. Осложнения не возникают, и в результате лечения больные выздоравливают в течение нескольких дней.

Среднетяжелое заболевание обусловлено выраженным распространенным отеком и небольшими некрозами поджелудочной железы. Общее состояние больного неудовлетворительное: бледность, слабость, учащение пульса, фебрильная температура, сниженный диурез, сильная боль, продолжительная рвота, симптомы паралитического илеуса, небольшая желтуха, выраженный лейкоцитоз, присоединение левостороннего плеврита и другие симптомы (как правило, не очень продолжительные)

Если осложнения не развиваются, то больной выздоравливает, т. е. клинические и лабораторные признаки исчезают в течение 7—14 дней. Возможны осложнения («затяжная форма острого панкреатита»), чаще образование псевдокисты.

Тяжелый острый панкреатит наблюдается при выраженном, распространенном геморрагическом и деструктивном процессе (некроз поджелудочной). Быстро нарастают различные описанные выше симптомы, расстройства многих систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, нервной. Наблюдается олигурия или даже анурия, в крови гиперамилаземия и азотемия; при субтотальном некрозе поджелудочной железы уровень амилазы резко падает. Болезненность и инфильтрат в области поджелудочной при глубокой пальпации и симптомы перитонита свидетельствуют о развитии осложнений. Шок, кома, диабетический ацидоз, пневмония, перитонит, уремия, интоксикация могут быстро ухудшить состояние больного и стать причиной летального исхода.

Отмечена фазность тяжелого острого деструктивного панкреатита. В 1-й фазе наблюдаются «ферментная токсемия», панкреатический шок, 2-я фаза характеризуется временным улучшением самочувствия больного и может закончиться выздоровлением, если не произошло инфицирования некротизированных участков железы. Длительность 2-й фазы в среднем 6—10 дней, 3-я фаза начинается с присоединения гнойно-гнилостной инфекции и образования абсцессов в поджелудочную железу, сальниковой сумке, печени, развития диффузного перитонита, сепсиса. Эта фаза длится от 10 до 60 дней. В течение 1-й фазы умирает 22% больных, 2-й фазы — 7% и 3-й фазы — 21,5% больных. 

Диагностика острого панкреатита

Диагностика острого панкреатита, как и его основных осложнений, нетрудна, если последовательно применять перечисленные ниже приемы диагностики. Особенно это необходимо тогда, когда нет возможности сразу использовать информативные, но сложные методы исследования.

С помощью целенаправленого расспроса больнога врач выясняет предпосылки к заболеванию и жалобы. Исследует физикальные данные: подсчет пульса, измерение артериального давления и температуры в динамике, пальпацию живота, осмотр рвотных масс.

В самом начале исследования следует сделать ЭКГ и позже (через 4—6 ч) повторить ее, чтобы исключить инфаркт миокарда.

Собирают мочу для исследования, измеряют диурез.

Основную роль в лабораторной диагностике острого панкреатита играет повторное определение активности амилазы в сыворотке крови и/или в моче и активности липазы в сыворотке крови. Исследования крови и мочи желательно повторять через каждые 6, 12 или 24 ч в зависимости от возможности. В истории болезни следует отмечать часы исследования.

Со 2-го или 3-го дня от начала болезни при среднетяжелом и тяжелом течении необходимо исследовать содержание кальция в сыворотке крови. Вследствие липолиза и отложения кальция в «стеариновых пятнах» уровень сывороточного кальция падает, что является прогностически плохим симптомом. Может возникнуть даже тетания.

В программу лабораторных исследований желательно включать определение в крови сахара, щелочной фосфатазы, гематокрита и других электролитов.

Применяется УЗИ - современный и безопасный способ исследования. В ультразвуковом изображении железа увеличена, с нечеткими контурами и со сниженным количеством эхо-сигналов. Имеются эхо-свободные зоны — псевдокисты. Точные критерии диагноза острого панкреатита (увеличение железы, участки с ослабленной интенсивностью тени) получают также с помощью компьютерной томографии. В ряде случаев исследовать поджелудочную при помощи УЗИ мешает выраженный метеоризм.

Возможно рентгенологическое исследование — обзорный снимок области поджелудочной железы и желчных путей важен при подозрении на острый панкреатит. Кальцификаты поджелудочной железы, камни в желчном пузыре, симптомы пареза кишечника помогают в диагностике. Проводится также рентгенологическое исследование легких и сердца.

Компьютерная томография применяется лишь в неясных случаях.

Не столько для диагностики, сколько для контроля патологического процесса тогда, когда болезнь прогрессирует, используют лапароскопию.

Рекомендации по наблюдению больных тяжелым острым панкреатитом в течение двух первых дней заболевания.

Первоочередные исследования: амилаза крови или мочи; сахар крови; ЭКГ; УЗИ; обзорные снимки грудной клетки и живота.

Каждый час контролируются пульс, артериальное давление, количество мочи.

Каждые 8 ч регистрируются температура тела, гематокрит, сахар крови, электролиты крови (калий, натрий, кальций, магний).

Клинический осмотр 2 раза в день.

Ежедневно контролируются амилаза крови или мочи; количество лейкоцитов, тромбоцитов; креатинин крови; общий белок крови и его фракций, свертывающая система крови; кальций крови; УЗИ.

Опыт свидетельствует о необходимости более частого контроля ЭКГ, количества лейкоцитов, а также более частого, чем 2 раза в день, клинического осмотра пациента в течение первых 2 дней заболевания.

Параллельно проводится дифференциальная диагностика. Неожиданный, нехарактерный для острого панкреатита результат любого исследования должен по возможности подтверждаться повторно (исключение технических погрешностей) и вызвать у врача мысль о других заболеваниях, о сочетанной патологии.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита

В первую очередь следует исключить инфаркт миокарда, поэтому необходимы целенаправленный расспрос и физикальное обследование больного, повторное электрокардиографическое исследование. При возможности надо использовать ферментную диагностику (определение активности АС АТ, АЛ АТ и креатининфосфатазы в сыворотке крови).

При инфаркте миокарда возможна небольшая гиперамилазурия (гиперамилаземия) и, наоборот, при остром панкреатите можно наблюдать снижение сегмента ST и зубца Т в основных и прекордиальных отведениях, исчезающее при улучшении клинической картины. В ервые часы развития острой коронарной недостаточности электрокардиографические симптомы могут отсутствовать.

Чрезвычайно важно быстро дифференцировать острый панкреатит и те заболевания брюшной полости, которые требуют неотложного хирургического вмешательства (острый аппендицит, перфорация язвы, высокий заворот кишечника).

Диагноз «острый аппендицит» часто требует большого клинического опыта и знаний, но раннее появление симптомов раздражения брюшины и локализация болей, как правило, справа помогают в большинстве случаев даже малоопытному врачу проводить дифференциальную диагностику.

Острый панкреатит приходится отличать от инфаркта миокарда, перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, заворота кишечника, аппендицита, тромбоза мезентериальных сосудов, инфаркта селезенки, базального плеврита, холелитиаза, острого холецистита, нефролитиаза, острых гинекологических заболеваний, внематочной беременности, расслаивающей аневризмы аорты, острой интермиттирующей порфирии, дебюта диабетической или печеночной комы.

Протоколы диагностики панкреатита

Острый панкреатит характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией. Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма. От этого зависит тактика диагностики и лечения больного

I фаза - ферментативная, первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый острый панкреатит.

Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность - 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого острого панкреатита является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.
Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность - 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз - до 1,0 см). Нетяжёлый острый панкреатит сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

II фаза - реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза - расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы: 1. асептические расплавление и секвестрация - стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей; 2. септические расплавление и секвестрация - инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Больных с диагнозом "острый панкреатит" по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.

Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите, ферментативная фаза.

Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.

1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);
в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);
г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;
д) лапароскопические признаки острого панкреатита.
Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике острого панкреатита, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) - выполняются по показаниям (см. протокол IV).

2) Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжёлый или нетяжёлый). Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого острого панкреатита, следующие:
а) клинические:
- перитонеальный синдром;
- нестабильная гемодинамика - тахи- (>120 в 1мин) или брадикардия (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;
- олигурия (менее 250мл за последние 12 часов);
- энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий);
- наличие "кожных" симптомов (гиперемия лица, мраморность и др.);
б) общий анализ крови: - гемоглобин выше 150г/л;
- лейкоцитоз выше 14х109/л;
в) биохимический анализ крови:
- глюкоза выше 10 ммоль/л;
- мочевина выше 12 ммоль/л;
г) ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

3) Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в п.2, позволяет диагностировать тяжёлый острый панкреатит, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.

4) Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХРГ.

5) Оптимальным видом лечения острого панкреатита в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.

Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата

Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками реактивной фазы деструктивного (тяжёлого или среднетяжёлого) панкреатита, тогда как при отёчном (лёгком) панкреатите эти признаки не выявляются.

1. Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) реактивная фаза ОДП характеризуется:
1.1 лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;
1.2 УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке).
2. Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследовании клинико-лабораторных показателей и данных повторных УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания).
3. В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография зоны поджелудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов реактивной фазы:
3.1 Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.
3.2 Асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.
3.3 Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

Диагностика гнойных осложнений острого панкреатита

Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости.

Критерии ИП и ГНПП:
1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:
1.1 Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОДП.
1.2 Островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок, прекальцитонин и др.).
2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).
3. Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции. Решение о наличии у пациентов ГНПП принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1). Остальные признаки являются дополнительными.

Лечение острого панкреатита

ПанкреатитТактика лечения острого панкреатита зависит от фазы и степени тяжести заболевания.

Лечение нетяжёлого острого панкреатита

1) Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
- голод;
- зондирование и аспирация желудочного содержимого;
- местная гипотермия (холод на живот);
- анальгетики;
- спазмолитики;
- инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией.

2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту.

Интенсивная терапия тяжёлого панкреатита

Основной вид лечения - интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом остром панкреатите является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом. Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

Специализированное лечение.

1) Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток заболевания): - препарат выбора - сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; - препараты резерва - квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в).
2) Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).
3) Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4).
4) Гистопротекция: - антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок - первые 5 суток заболевания); - антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
5) Детоксикация: - при тяжёлом остром панкреатите показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза; - процесс детоксикации при тяжёлом остром панкреатите может также достигаться путём эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки.
6) Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом).

Протокол лапароскопической операции

Лапароскопия показана:
- пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
- при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Задачи лапароскопической операции при остром панкреатите:

а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии - мезентериального тромбоза и др.); к признакам острого панкреатита относятся: - наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; - наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови); - наличие стеатонекрозов;
б) выявление признаков тяжёлого панкреатита: - геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый); - распространённые очаги стеатонекрозов; - обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;

Верификация серозного ("стекловидного") отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

в) лечебные задачи:
- удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости;
- лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения);
- холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии;
- при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха;

Лапароскопия противопоказана при:

- нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);
- после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

Тактика лечения перипанкреатического инфильтрата

У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОДП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Состав лечебного комплекса:

1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.
2. Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжёлом остром панкреатите) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый острый панкреатит).
3. Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва - карбапенемы).
4. Иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) - 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня).

Лечение гнойных осложнений острого панкреатита

1. При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства - гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.

2. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
2.1 Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца).
2.2 Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
2.3 Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:
- при тяжёлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока,
- заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;
- при стойком и выраженном ССВР - антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры);
- при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается по формуле: абсолютное число лейкоцитов х процентное содержание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов / 100%) - цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000 - 1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2-5 введений).

Комментарии  

#12 александр 27.05.2017 21:17
Если знать почему панкреатит появился то его спокойно можно вылечить, вообщем пропейте кишечный антисептик стопдиар или энтерофирил и все пройдёт, неболейте. И не забывайте мы живём в мире бактерий
#11 Елена 28.03.2016 09:24
Буду следовать советам...
#10 Ира 08.02.2016 14:13
Все симптомы хронического панкреатита у меня налицо... Спасибо за такую подробную статью.
#9 Модератор 04.12.2015 16:30
По просьбам пациентов добавили лечение панкреатита травами :)
#8 Любовь 16.06.2015 06:13
Очень доступно и ясно. Хотелось бы чтобы было добавлено печение лекарственными травами,если это необходимо
#7 Юлия 06.06.2015 15:49
Я страдаю хр.панкреатитом .мне кроме мезима ничего не назначают,а мне не лучше
#6 Татьяна 06.04.2015 04:31
Очень хорошая статья, все описано доступно и понятно, спасибо!
#5 Артём 12.09.2014 23:53
Есть лечебную грязь предлагаете? Или тело мазать? Не смешите
#4 Сергей Львович 25.08.2014 20:11
Спасибо.
#3 Светлана 26.07.2014 15:52
Статья очень хороша.Все просто ,доступно. Спасибо автору.
#2 Светлана 26.07.2014 15:50
Панкреатит лечится голодом.И желательно в стационаре под наблюдением врача.Ставят капельницы. 2 недели,а потом полгода жесткая диета,затем диета на всю оставшуюся жизнь.
#1 Лара 30.06.2014 08:48
кто-нибудь пробовал лечить хронический панкреатит лечебной грязью?