Амблиопия

Амблиопия – снижение остроты зрения одного или обоих глаз, не поддающееся оптической коррекции, возникающее без видимым причин (первичная) или вследствие отсутствия нормальных условий для функционирования сетчатки (вторичная).

Причины амблиопии

В основе развития патологии лежит корковое торможение, которое «выключает» из зрительного процесса плохо видящий глаз, предотвращая развитие диплопии (двоения).

Первичная амблиопия появляется при нарушении развития глазного яблока во внутриутробном периоде.
Причины развития вторичной амблиопии в зависимости от формы:

- обскурационные (вследствие длительно существующих помутнений оптических сред глаза, чаще хрусталика).
- постобскурационные (амблиопия, сохраняющаяся после устранения причины, вызвавшей обскурационную). Например, после замены хрусталика интраокулярной линзой острота зрения не улучшается
- страбизматические (возникают в косящем глазу). В этих случаях кора подавляет изображение от одного глаза, чтобы не было диплопии, и со временем нейроны не проводят нервный импульс к головному мозгу.
- рефракционные (при различных степенях рефракции в двух глазах, когда есть большая разница между ними, и неадекватной коррекции аметропии).
- ахромазийные (связаны с недоразвитием колбочек, поэтому возникает цветослепота). Только двусторонняя.
- комбинированные.

Симптомы амблиопии

Рефракционная амблиопия имеет бессимптомное течение. Выявляется при обследовании (профосмотре) чаще у детей 3-7 лет. Встречается при гиперметропической анизометропии, астигматизме, высокой миопии. При миопической анизометропии бывает реже, т.к. худший глаз используется для зрения вблизи. Развивается амблиопия при следующей рефракции: гиперметропическая разница обоих глаз более 0,5 дптр, астигматическая-более 1,5 дптр в любом меридиане, миопическая более 2,0 дптр.

Аметропическая амблиопия развивается при отсутствии различной рефракции в обоих глазах, но при высоких степенях миопии (более 8 дптр билатерально), гиперметропии (более 5 дптр с двух сторон) и астигматизма (более 2,5 дптр в любом меридиане). Выявляется в основном у детей до 7 лет, редко сопровождается косоглазием.

Обскурационная амблиопия возникает при отсутствии факторов нормального функционирования сетчатки, например, при птозе, помутнении роговицы, катаракте, кровоизлиянии в стекловидное тело.

Страбизматическая развивается при наличии косоглазия. Вариантов несколько. Здоровый глаз фиксирует изображение в области центральной ямки, а косящий либо так же, либо нецентрально, иногда или постоянно, либо вообще с отсутствием  фиксации.

Степени амблиопии в зависимости от остроты зрения:

- низкая (0,4-0,8)
- средняя (0,2-0,3)
- высокая (0,1-0,05)
- очень высокая (более 0,04)

Проявления амблиопии различны, возможно бессимптомное течение. Снижается острота зрения (нет улучшения при коррекции), нарушается цветовосприятие и темновая адаптация, возникает косоглазие (сходящееся, расходящееся и др.). Могут быть органические причины, такие как птоз (полное или неполное опущение века), катаракта (помутнение хрусталика), дистрофия роговицы, гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело).

Диагностика амблиопии

Для постановки диагноза необходимы следующие методы исследования:

- определение остроты зрения с коррекцией и без. У детей, не знающих буквы, используют таблицы с картинками (например, таблица Орловой)
- периметрия, если возможна
- определение цветоощущения с помощью полихроматических таблиц Рабкина

Полихромотические таблицы Рабкина

- темновая адаптация определяется на адаптометре
- тонометрия
- биомикроскопия
- определение угла косоглазия по методу Гиршберга - в норме рефлекс от офтальмоскопа располагается по центру зрачка. При косоглазии асимметричный
- определение вида и угла косоглазия на синоптофоре

Синоптофор

- рефрактометрия при полной циклоплегии (желательно атропинизация в течение 3-4 дней)
- скиаскопия – определение рефракции по характерному движению тени в области зрачка
- исследование в проходящем свете для определения прозрачности сред глаза
- осмотр глазного дня с линзой Гольдмана
- электроретинография для определения функционального состояния сетчатки
- критическая частота слияния мельканий – исследуют состояний нейронов. Показателем служит минимальное количество вспышек света, которое воспринимается как единое целое
- УЗИ глаза – исследуют состояние сред глаза при их непрозрачности и длину передне-заднего отрезка глаза (имеет значение при аномалиях рефракции)
- компьютерная томография, магнитно-резонансная терапия, консультация невропатолога для исключения патологии нервной системы

Лечение амблиопии

Лечение невозможно без врача-офтальмолога, а несвоевременное лечение амблиопии приводит к стойкой потере зрительных функций.

Сначала подбирают оптимальную коррекцию, у детей старшего возраста возможно применение контактных или ночных линз, лазерной коррекции, особенно при анизометропии (различной рефракции обоих глаз). Устраняют причину обскурационной амблиопии (пластика век при птозе, фоторефракционная хирургия при помутнениях роговицы, факоэмульсификация и имплантация ИОЛ при катаракте, рассасывающая терапия или витреэктомия при гемофтальме).

При страбизматической амблиопии применяют пассивную и активную плеоптику.

Плеоптика

Пассивная осуществляется посредством окклюзии ведущего глаза (повышается острота зрения у косящего), а затем переменная окклюзия для перехода косоглазия в альтернирующее (при этом на центральной ямке фиксируется изображение то с одного, то с другого глаза). После этого используют методы активной плеоптики. При адекватной коррекции закрывают ведущий и стимулируют сетчатку косящего глаза (световыми, лазерными, электрическими импульсами и специальными компьютерными программами). Плеоптическое лечение проводят 3-4 раза в год для достижения желаемого эффекта.

Аппаратное лечение является основным при амблиопии. Например, тренировка на «Амблиокоре», при этом в зависимости от активности коры мозга, регистрируемого при электроэнцефалографии, меняются характеристики изображения на компьютере.

Амблиокор

Также используется АСО-стимуляция (посредством цветных световых импульсов), КЭМ, ПС-1, Мозаика ПС-2, Панорама и др.

У детей, которые не переносят окклюзию, применяют метод пенализации атропином лучше видящего глаза. Широкий зрачок резко снижает остроту зрения, тем самым заставляя «работать» амблиопичный глаз. Атропин закапывают 1-2 раза в неделю и следят за тем, чтобы мидриаз был постоянным.

Широко применяют методы физиотерапии – вибромассаж,  рефлексотерапия.

Лечение заканчивают после достижения примерно одинаковой остроты зрения обоих глаз. Если остается косоглазие, то его устраняют хирургическим методом.

Прогноз амблиопии у взрослых неблагоприятен, у детей необходимо адекватное лечение с полной коррекцией.

Врач офтальмолог летюк Т.З.