Сепсис

Сепсис (с древнегреческого - гниение) – это ответ всех органов и систем организма на инфекцию, протекающий как тяжелое генерализованное острое или хроническое инфекционное заболевание крови, развивающееся на фоне глубокого иммунодефицита или сенсибилизации к антигенам возбудителя.

Для того, чтобы поставить диагноз "сепсис", должно быть не менее двух критериев из следующих перечисленных:

• температура тела более 38°С или менее 36°С;
• частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту;
• число дыхательных движений более 20 в минуту или порционное давление углекислого газа мене 32 мм.рт.ст.;
• лейкоцитов более 12 или менее 4, а незрелых нейтрофилов более 10%.

Причины сепсиса

Непосредственная причина сепсиса – результат избыточного системного саморазрушения. Эти симптомы объединены в SIRS (systemic inflammatory response syndrome - синдром системного воспалительного ответа), в результате чего формируется полиорганная недостаточность (ПОН). Происходит неуправляемая аутодеструкция, которая приводит к истощению иммунных ресурсов.

Сепсис наиболее часто вызывают следующие возбудители: S.pyogenes, S.epidermidis, S.aureus, E.coli, Proteus spp, K.pneumonia, P.aeruginosa, S.pyogenes, S.pneymoniae, E.faecalis, Candida albicans. Зачастую микрофлора является сочетанная, т.е формируется микст-инфекция. 

Причина возникновения сепсиса: острые гнойные заболевания мягких тканей (раневой сепсис, флегмона, абсцесс, обширные ожоги, лактационные маститы) и перитонит. Заражается человек от своей же эндогенной флоры из дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.

Причины генерализации инфекции, то есть ее распространения по всему организму:

• неправильная хирургическая тактика и неадекватный объём хирургических реакций;
• неправильный выбор антибиотикотерапии, дезинтоксикационного и симптоматического лечения;
• нарушение иммунореактивности;
• наличие сопутствующей патологии;
• широкое распространение антибиотикоустойчивых штаммов.

Симптомы сепсиса

Самое опасное в течении сепсиса - многоликость его симптомов, т.к он может протекать в виде септицемии (т.е на первый план выступают общеинтоксикационные проявления без видимых участков нагноения), или септикопиемии (наличие очагов инфекции: послеоперационные инфицированные швы, различные изъязвления, обширные ожоговые или раневые поверхности, абсцессы, флегмоны, остеомиелит и т.д).

На сегодняшний день наиболее опасен стафилококковый сепсис, т.к он достаточно агрессивно ведёт себя в организме, благодаря своим адгезивным, токсическим и ферментативным патогенным фактором(темолизин, лейкоцидин, эритрогенный токсин, стрептокиназа, гиалуронидаза, плазмокоагулаза). Также настораживает его быстроформирующаяся антибиотикоучтойчивость. Клинически эта форма сепсиса проявляется в виде рожистого воспаления и целлюлита со скоплением желтоватого гноя в очаге воспаления. Стрептококк обладает антифагоцитарной активностью, и к очагу воспаления не поступают нейтрофилы, таким образом возбудитель некоторое время остаётся нетронутым.

Кишечная палочка вызывающая нагноительные процессы, не имеет чёткого ограничения, а воспалительный процесс распространяется по подкожной клетчатке с образованием нагноительных карманов, гной ржавого цвета, неприятный запах слабо выражен. При развитии этого сепсиса наблюдается гипотония, ДВС-синдром, эндотоксический шок. Симптомы очень разнообразны, т.к этот возбудитель имеет высокий потенциал к межштамовому генетическому обмену, так и к межвидовому (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии). Наиболее распространены штаммы, тропные к мочевыводящим путям и ЦНС, они вызывают диарею и гемолитико-уремический синдром.

Колиформные бактерии. Особенности сепсиса, вызванные этими возбудителями заключаются в сложности лечения, т.к это связано с наличием штаммов, обладающих множественной устойчивостью. Заражение чаще происходит при сообщении общего кровотока с пищевым каналом.

Протеи. При возникновении сепсиса данной этиологии, более редко возникают гнойные очаги, но это один из опаснейших видов септического процесса, т.к трудности в лечении возникают не только из-за антибиотикоустойчивости (к большенству антибиотиков!), но и из-за прямого подавления антибактериальной активности лекарственных препаратов, а также подавления фагоцитарной активности.

На сегодняшний день, у всех грамм-отрицательных микроорганизмов прослеживается наличие «островков патогенности» - это комплекс генов, локализованных на хромосомах, и кодирующих факторы, подавляющие защитные реакции хозяина. Эти факторы подавляют все виды синтеза белка.

Диагностика сепсиса

Сепсис, как клинический синдром, трудно поддаётся определению, т.к синдром системной воспалительной реакции не может рассматриваться как «сепсис», и только тогда, когда концентрация воспалительных цитокинов и других воспалительных медиторов превышает предельно допустимую концентрацию, нарушается баланс между про- и антивоспалительными медиаторами - повреждается контролирующая функция иммунной системы.

Диагностика заключается лишь в контроле над резервными способностями органов и систем, которые при различных клинических случаях находятся под большим ударом. Под контролем находятся: дыхательная система, сердечно-сосудистая система, кислотно-щелочной состав крови для предотвращения смены рН в сторону алкалоза или ацидоза, функция почек.

Так например со стороны сердца и сосудов часто наблюдают:

• аритмии;
• «сердечные» отёки или асцит;
• акроцианоз;
• на ЭКГ – очаговые изменения миокарда, т.е в определённых отведениях (I, II, III, V₁ и т.д) будут отслеживаться отклонения от вариантов нормы;
• падение пульса и давления несмотря на кардиологическую поддержку;
• признаки нарушения периферической микроциркуляции (симптом белого пятна, петехии, геморрагии).

При оценке дыхательной системы, обращают внимание на:

ЧДД (частота дыхательных движений);

Газовый состав крови (парциальное давление кислорода и углекислого газа в периферической крови) помогает контролировать динамику изменений КЩР (кислотно-щелочного равновесия). Оценка функции печени:

• размеры печени;
• Уровень билирубина, с преимущественным доминированием какой-либо фракции (непрямого или прямого билирубина);
• Концентрация АлТ (аланинаминотрансфераза), АсТ (аспартатаминотрансфераза), ЩФ (щелочная фосфотаза);
• На фоне печёночной недостаточности, помимо желтухи, часто возникают кровотечения из-за гепатоассоциированной патологии гемостаза.

Оценка функции почек предопределяет показатели минутного/ почасового/ суточного диуреза, электролитов, мочевины, креатинина крови, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции.

Со стороны поджелудочной железы, в качестве критериев диагностики берут УЗИ-признаки, концентрацию амилазы в крови и моче.

При оценке функции ЖКТ: диарея и рвота.

Со стороны надпочечников смотрят на систолическое давление, которое опускается ниже 90 мм.рт.ст и аллергические реакции, которыке могут завершиться анафилактическим шоком.

Оценка иммунокомпетентной системы оценивается по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), который является единственным доступным способом оценить состояние и реактивность иммунной системы. Этот интдекс рассчитывается по формуле Кальф-Калифа и, нормальным показателем считается 0,3-1,5 условн.ед. Повышение этого показателя может быть связано с исчезновением эозинофилов, относительного числа сегментоядерных, палочкоядерных, юных нейтрофильных гранулоцитов, или снижением лимфоцитов и моноцитов. Достоинством ЛИИ является перевод гемограмм в числовые показатели, отражающие интоксикацию и недостаточность иммунитета.

Лечение сепсиса

Из-за возникновения полиорганной недостаточности, а также отсутствия чётких диагностических критериев, врачами-соавторами, специализировавшимися по данной теме, была создана таблица «клинико-лабораторной стадийности органных повреждений» (Д.Н. Сизов и соавт 1998г), облегчающая подбор лечебных мероприятий.           

Лечение заключается в ликвидации возникших осложнений, которые в большинстве своём являются реанимационными. Так например при возникновении острой почечной недостаточности применяют гемофильтрацию, гепатопротекторы и гемодиализ, при нарушениях гемодинамики – восстановление сосудистой проницаемости и объёма циркулирующей крови, при кардионедостаточности – кардиостимулирующие и вазотропные средства, при легочной недостаточности применяют ИВЛ, при стрессовом кровотечении применяют Н2 гистаминовые блокаторы/ блокаторы протонной помпы/ сукральфат. Что касается антибиотико-терапии, то антибиотики должны назначаться по результатам бактериальных исследований или против наиболее вероятных возбудителей. Для последнего случая также создана таблица:

Осложнения сепсиса

ДВС-синдром, аритмии, желудочно-кишечные кровотечения на основе стрессовых факторов, кишечная реперфузия и т.д. Исход при осложнениях в большенстве случаев неблагоприятен и заканчивается летальным исходом.

Врач терапевт Шабанова И.Е.