Болезнь Лайма (Искодовый клещевой боррелиоз, Системный клещевой боррелиоз) - хроническая, природно-очаговая бактериальная инфекция, с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи, характеризующаяся поражением кожи, нервной и сердечнососудистой систем.
Болезнь вызывают по крайней мере пять известных бактерий рода Borrelia типа спирохет (к ним иногда применяют название Borrelia burgdorferi [en] s.l., то есть в широком смысле). Borrelia burgdorferi s.s. доминирует как возбудитель болезни Лайма в США, в то время как Borrelia miyamotoi[en] Borrelia afzelii[en], Borrelia garinii[en], Borrelia bavariensis[en] и Borrelia spielmanii[en] — в Евразии. Тут же стоит сказать, что болезнь Лайма — самая распространённая болезнь, передаваемая клещами и кровососками в Северном полушарии!
История Болезнь Лайма
Первое зарегистрированное сообщение о боррелиозе датируется 1975 годом в США. Так в штате Коннектикут, в горое Олд-Лайм, были зарегистрирован случаи болезни. Это было обращение двух женщин, чьим детям был постановлен диагноз «ювенильный ревматоидный артрит». Однако последующие исследования, проведённые в отделении командой медиков во главе с Алленом Стиром (англ. Allen Steere) показали, что болезнь возникает после укуса клещей. А вот артрит часто сочетался с мигрирующей кольцевидной эритемой.
Основной переносчик болезни — иксодовый клещ (Ixodes damini), он был выявлен в 1977 году. Хотя и другие кровососущие могут передавать это заболевание. В 1982 году Вилли Бургдорфер (англ. Willy Burgdorfer) впервые выделил из клещей спирохетоподобные микроорганизмы рода Borrelia, впоследствии названные Borrelia burgdorferi. Американские исследователи нашли Borrelia burgdorferi в крови и спинномозговой жидкости больных бореллиозом, а у ряда пациентов удалось обнаружить и антитела к B. burgdorferi. Эти данные позволили полностью расшифровать этиологию и эпидемиологию болезни Лайма. Заболеванию дали такое название по городу, где были выявлены первые больные. Болезнь Лайма в настоящее время зарегистрирована в 25 штатах США. Клинические проявления заболевания, сходные с системным клещевым боррелиозом, отмечены в Прибалтике, северо-западных и центральных районах России, а также в Предуралье, на Урале, в Западной Сибири и на Дальнем Востоке. В последние годы публикуются сообщения о случаях заболеваний Лайм-боррелиозом в ряде стран Европы.
До 60 % генома Borrelia burgdorferi выявлено в материале, извлечённом из останков человека, погибшего в Альпах около 5300 лет назад.
В России боррелиоз был впервые серологически выявлен в 1985 году НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи. В 1991 г. иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) были включены в официальный государственный перечень заболеваний, регистрируемых на территории страны.
Причины иксодового клещевого боррелиоза
Возбудителями являются гремм-отрицательные спирохеты комплекса Borrelia burgdarferi sensu lato.
Боррелии
Распространенность совпадает с географическим ареалом клещевого энцефалита, поэтому возможно развитие микст-инфекции. Восприимчивость высокая, под угрозой все возрастные группы. Резервуаром инфекции является животные контактирующие с природой, а источником – иксодовые клещи (кровососки), которые в последствии и заражают человека. Сезонность – весенне-летняя (с марта по сентябрь). Путь передачи – трансмиссивынй, то есть через укус клеща (другого насекомого).
Иксодовый клещ и кровососка
Механизм распространения заболевания
Симптомы и клиническая картина иксодового клещевого боррелиоза
Инкубационный период длится от 5 до 30 дней, в это время никакой симптоматики не наблюдается, и только в месте укуса клеща небольшое покраснение (мигрирующая кальцевидная эритема), которое можно не заметить, т.к сам укус клеща почувствовать невозможно из-за того что присосавшийся клещ выделяет анестеткоподобное вещество блокирующее кожную чувствительность.
Кольцевидная мигрирующая эритема
По мере размножения возбудителя, он проходит в лимфогенные и гематогенные пути, заражает внутренние органы, суставы, ЦНС, при этом происходит частичная гибель возбудителя с выделением эндотоксина. Выделение эндотоксина даёт начало следующему периоду с клиническими проявлениями.
Период клинических проявлений не специфичен, так как кроме эритемы никаких специфических симптомов нет. Начало острое, и на первый план выступает лихорадочно-интоксикационный синдром: утомляемость, озноб, жар, подъём температуры, головная боль, головокружение, слабость, ломота в мышцах, боль в костях и суставах, нередки катаральные явления (першение в горле, сухость, кашель). Из-за этих не специфических симптомов, велика вероятность диагностических ошибок. С течением времени, участок эритемы в месте укуса начинает разрастаться во все стороны, поэтому её часто называют «мигрирующей».
Если начать лечение на этой стадии, то возрастает шанс выздоровления, в противном случае, болезнь может перейти в стадию диссеминирования.
Стадия диссеминирования развивается через несколько недель или месяцев, после окончания стадии ранней локализованной инфекции. Гематогенный занос чаще происходит в область нервной системы, сердечно-сосудистой, кожи и суставов, но инфицирование других органов и систем не исключается.
• Поражение нервной системы выражается в развитии невритов черепных нервов, менингите и вытекающих с ним симптомами, радикулоневрите, лимфоцитарного менингорадикулоневрита (синдром Баннварта) проявляющийся в виде преимущественно ночных радикулярных болей и лимфоцитарным плеоцитозом в СМЖ.
• Поражение сердца зачастую проявляется в нарушении проводниковой системы и воспалительными образованиями тканей сердца (миокардит, перикардит).
• Поражение суставов проявляются первыми атаками артрита: опухание сустава(ов) и ограничение движения из-за накопления жидкости в полости, болезненности может и не быть. После стихания процесса воспаления, наступают рецидивы в тех же самых суставах которые были поражены. Специфических особенностей Лайм-артрита пока не определили.
• Проявления на коже характеризуются множественными эритематозными высыпаниями. Гораздо реже встречаются поражения глаз (конъюнктивит, ирит, ретинит,панофтальмит), органов дыхания (фарингит, трахеобронгхит), мочеполовой системы.
При заражении болезнью Лайма, иммунный ответ довольно слабый и есть одна особенность – боррелии стимулируют выработку различных медиаторов воспаления (ИЛ-1,ИЛ-6, ФНО), участвующих в развитии лайм-артритов и аутоиммунных реакций. На момент развития болезни, формируются циркулирующие иммунные комплексы, которые в последствии оседают в синовиальной оболочке сустава, дерме, почках, миокарде.
Часто заболевание принимает хроническое течение, которое характеризуется полиартритом, лимфоцитомы кожи в виде узелковых элементов на коже, атрофического акродерматита проявляющаяся атрофией кожи. Хронизация со стороны нервной системы проявляется в виде энцефаломиелита, полинейропатию, спастический парапарез, атаксию, хроническую аксональную радикулопатию, деменция или более лёгкое расстройство памяти.
Итак, если болезнь лечится неэффективно или не лечится вообще, то может развиться хроническая форма заболевания. Эта стадия характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов, но в некоторых случаях болезнь имеет непрерывно рецидивирующий характер. Наиболее встречающийся синдром — артрит с рецидивом, в течение последующих нескольких лет приводит к разрушению костей, хрящей. Появляется хроническое течение заболевания. Наблюдаются такие изменения как остеопороз, истончение и утрата хряща, реже — дегенеративные изменения.
Среди поражений кожи встречается доброкачественная лимфоцитома, имеющая вид плотного, отёчного, малинового цвета узелка (инфильтрат) и вызывающая болезненные ощущения при пальпации. Типичный синдром — атрофический акродерматит, вызывающий атрофирование кожи.
Диагностика
ИФА, ПЦР, СМП (спинномозговая пункция)
Лечение иксодового клещевого боррелиоза
Соблюдение режима и диеты, которые определяются тяжестью состояния. Медикаментозная терапия, которая заключается в назначении следующих антибиотиков: доксициклин или цефтриаксон (в зависимости от тяжести течения) – как основные препараты, к ним уже в комплексе присоединяют препараты выбора (амоксициклин, цефиксим, азитромицин, амоксиклав, пенициллин, цефатоксим). Главное не применять бактерицидные и бактериостатические препараты одновременно, иначе можно вызвать сильнейший токсикоз, т.к будет происходить действие эндотоксина при гибели возбудителя, и препараты будут действовать антагонистически без работы в полную силу. В случае микст-инфекции, наряду с препаратами, применяют и иммуноглобулин клещевого энцефалита в расчётных дозах. Дезинтоксикационную терапию проводят по общим правилам.
Лечение болезни Лайма должно быть комплексным, включать в себя адекватные этиотропные и патогенетические средства. Необходимо учитывать стадию болезни.
Если лечение антибактериальными препаратами начато уже на I стадии при условии отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов, то значительно снижается вероятность развития неврологических, кардиальных и артралгических осложнений. На ранних стадиях препаратом выбора считается тетрациклин в дозе 1,0—1,5 г/сутки в течение 10—14 дней. Не вылеченная мигрирующая кольцевидная эритема может исчезнуть спонтанно, в среднем через 1 месяц (от 1 дня до 14 месяцев), однако антибактериальное лечение способствует исчезновению эритемы в более короткий срок, а главное, может предупредить переход во II и III стадии заболевания.
Наряду с тетрациклином эффективен при болезни Лайма и доксициклин, который необходимо назначать больным с кожными проявлениями болезни (мигрирующая кольцевидная эритема, доброкачественная лимфома кожи)— по 0,1 г 2 раза в сутки, курс лечения 10 дней. Детям до 8 лет назначают амоксициллин (амоксил, флемоксин) внутрь 30—40 мг/(кг • сут) в 3 приёма или парентерально 50—100 мг/(кг • сут) в 4 инъекциях. Нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приёма лекарств, так как для получения терапевтического эффекта необходимо постоянно поддерживать достаточную бактериостатическую концентрацию антибиотика в организме больного.
При выявлении у больных признаков поражения нервной системы, сердца, суставов (у больных с острым и подострым течением) назначать препараты тетрациклинового ряда нецелесообразно, так как у некоторых больных после проведённого курса лечения возникали рецидивы, поздние осложнения, болезнь приобретала хроническое течение. При выявлении неврологических, кардиальных и суставных поражений обычно применяют пенициллин или цефотаксим, цефтриаксон.
Пенициллин назначают больным системным клещевым боррелиозом при поражениях нервной системы во II стадии, а в I стадии — при миалгиях и фиксированных артралгиях. Применяются высокие дозы пенициллина — по 20 0 000 ЕД/кг в сутки внутримышечно или в комбинации с внутривенным введением. Однако более эффективным в последнее время считается ампициллин в суточной дозе 100мг/кг в течение 10—30 дней.
Из группы цефалоспоринов самым эффективным антибиотиком при болезни Лайма считается цефтриаксон, который рекомендуется назначать при ранних и поздних неврологических расстройствах, высокой степени атриовентрикулярной блокады, артритах (в том числе хронических). Препарат вводят внутривенно по 100мг/кг/сутки в течение 2 недель. Из макролидов применяется эритромицин, который назначают больным при непереносимости других антибиотиков и в ранние стадии болезни в дозе 30 мл/кг в сутки в течение 10—30 дней. В последние годы получены сообщения об эффективности сумамеда, применяемого у больных с мигрирующей кольцевидной эритемой в течение 5—10 дней.
Риск развития хронических форм боррелиозной инфекции связан как с выраженностью клинических проявлений острого периода заболевания и полиорганностью поражения, так и с адекватностью выбранного антибиотика, его продолжительности и дозы. В связи с этим разработка новых схем лечения раннего боррелиоза у детей с использованием высокоэффективных в отношении возбудителя антибактериальных препаратов нового поколения является достаточно своевременной.
В новом подходе при локализованной форме помимо 14 дневных пероральных курсов известными антибактериальными препаратами предлагается использовать бензилпенициллин (пенициллин G) внутримышечно в течение 14 дней, а при диссеминации возбудителя рекомендуется назначение цефалоспоринов III поколения внутримышечно курсом до 14 дней. Однако недостатком описанного способа является то, что после использования пенициллина G частота хронизации составляет до 40—50 %, а лечение форм с поражением внутренних органов 14-дневным курсом цефалоспоринов III поколения представляется недостаточным для элиминации возбудителя, для которого характерна внутриклеточная персистенция в ретикуло-эндотелиальной системе макроорганизма, что приводит к рецидивам заболевания и переходом в хроническое течение. Технический результат настоящего лечебного метода состоит в предупреждении развития хронического течения иксодового клещевого боррелиоза у детей и сокращении сроков стационарного лечения. Этот результат достигается тем, что при использовании антибактериальной терапии согласно изобретению в зависимости от формы и степени тяжести заболевания при эритемной и безэритемной формах назначают цефобид внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10 дней в суточной дозе 100 мг на 1 кг массы тела с последующим назначением при эритемной форме бензатин бензилпенициллина внутримышечно 1 раз в месяц на протяжении трёх месяцев в дозе 50 мг на 1 кг массы тела; при безэритемной форме — внутримышечно 1 раз в месяц на протяжении шести месяцев в дозе 50 мг на 1 кг массы тела; при поражении внутренних органов и систем назначают цефобид внутримышечно 14 дней 2—3 раза в сутки в суточной дозе 200—300 мг на 1 кг массы тела с последующим назначением бензатин бензилпенициллина внутримышечно 1 раз в 2 недели на протяжении трёх месяцев в дозе 50 мг на 1 кг массы тела и далее 1 раз в месяц на протяжении ещё трёх месяцев в дозе 50 мг на 1 кг массы тела.
Цефобид (цефоперазон) является полусинтетическим цефалоспориновым антибиотиком III поколения с широким спектром действия, предназначенным только для парентерального введения. Бактерицидное действие препарата обусловлено ингибированием синтеза стенки бактерии. Высокие терапевтические уровни цефобида достигаются во всех тканях и жидкостях, что необходимо для уничтожения боррелий в месте первичного внедрения и при развитии диссеминации в организме. Длительность курса 10 дней определяется быстрым регрессом клинических симптомов при лечении цефобидом. Суточная доза 100 мг на 1 кг массы тела определяется фармакокинетикой препарата и является достаточной для проникновения вещества в ткани и жидкости при неповреждённых биологических барьерах.
Назначение бензатин бензилпенициллина (бициллин, ретарпен, экстенциллин), препарата пролонгированного действия, оказывающего бактерицидное действие на чувствительные размножающиеся микроорганизмы за счёт подавления синтеза мукопептидов клеточной стенки, призвано закрепить эффект основного курса и способствовать уничтожению возбудителя, персистирующего в биологических жидкостях и тканях макроорганизма. Сроки назначения бензатин бензилпенициллина (3—6 мес) обусловлены тем, что наибольшая частота рецидивов и развитие хронического течения заболевания наблюдаются в период 3—6 месяцев. Доза препарата является максимальной у детей, и после внутримышечного введения абсорбция активного вещества происходит в течение длительного времени (21—28 дней). Увеличение дозы не влияет на эффективность антибиотика. При безэритемной форме курс терапии бензатин бензилпенициллином удлиняется до 6 месяцев, так как при этой форме после внедрения боррелий в кожу происходит их проникновение в регионарные лимфоузлы, диссеминация возбудителя и частое развитие хронизации заболевания. При поражении внутренних органов и систем цефобид назначается курсом 14 дней в максимальных дозах с целью достижения проникновения антибиотика через повреждённые биологические барьеры. Последующий курс бензатин бензилпенициллина предлагается проводить 1 раз в 2 недели в течение первых 3 месяцев, далее 1 раз в 1 месяц на протяжении ещё 3 месяцев с целью увеличения длительности действия антибиотика на персистирующий внутриклеточно микроорганизм. Длительность курса 6 месяцев определяется тем, что это наиболее частый период развития хронизации заболевания.
При хроническом течении болезни курс лечения пенициллином по той же схеме продолжается 28 дней. Представляется перспективным использование антибиотиков пенициллинового ряда пролонгированного действия — экстенциллина (ретарпена) в разовых дозах 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю в течение 3 нед.
В случаях микст-инфекции (болезнь Лайма и клещевой энцефалит) наряду с антибиотиками применяют противоклещевой гамма-глобулин. Превентивное лечение пострадавших от укуса инфицированного боррелиями клеща (исследуют содержимое кишечника и гемолимфа клеща методом темнопольной микроскопии) проводят тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Также в этих целях с хорошим результатом используют ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, амоксиклав по 0,375 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Лечение проводят не позже 5-го дня от момента укуса. Риск возникновения заболевания уменьшается до 80 %.
Наряду с антибиотикотерапией применяется патогенетическое лечение. Оно зависит от клинических проявлений и тяжести течения. Так, при высокой лихорадке, выраженной интоксикации парентерально назначаются дезинтоксикационные растворы, при менингите — дегидратационные средства, при невритах черепных и периферических нервов, артралгиях и артритах — физиотерапевтическое лечение.
При Лайм-артрите чаще применяют нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, индометацин, хлотазол), иммунодепрессанты (плаквенил), анальгетики, физиотерапию.
Для уменьшения аллергических проявлений используют десенсибилизирующие препараты в обычных дозировках.
Нередко на фоне применения антибактериальных препаратов наблюдается, как и при лечении других спирохетозов, выраженное обострение симптомов болезни (реакция Яриша-Герсгеймера, описанная впервые в XVI веке у больных сифилисом). Обусловлены эти явления массовой гибелью спирохет и выходом эндотоксинов в кровь.
В период реконвалесценции больным назначают общеукрепляющие средства и адаптогены, витамины группы А, В и С.
Осложнения
Осложнения связаны с хронизацией инфекции, о которой было описано выше.
Профилактика
Специфической профилактики не разработано. Неспецифическая заключается в предупреждении заражения: акарцидная обработка лесопарковых зон, ношение защитной одежды, индивидуальное применение репеллентов. Для экстренно профилактики применяют антибиотики различных групп: доксициклин, бицилин-3, амоксициллин, клавулановая кислота.
Статистика по болезни
| Показатель | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Число обратившихся после укуса клеща | 455000 | 570000 | 510267 | 410000 | 440000 | 536756 | 467965 | 508123 |
| Выявлено заболевших | 9957 | 8350 | 7000 | 7359 | 6103 | 6141 | ||
| Процент заразившихся боррелиозом от общего числа укушенных | 1,74 % | 1,63 % | 1,7 % | 1,37 % | 1,3 % | 1,2 % |
Врач терапевт Шабанова И.Е.
