Климакс

Климакс - начало нового этапа жизни, который можно прожить также активно и с удовольствием, как и предыдущие годы. Но, чтобы климакс не причинял особых неудобств, следует ограничить свои вредные привычки - курение, употребление алкоголя, быть физически активной и правильно питаться. Оптимизм и внимание к себе и состоянию своего здоровья эмоционального и физического - залог сохранения качества жизни вплоть до самого преклонного возраста. Само слово "климакс" произошло от  греческого "лестница" и английского "кульминация".

Существует такое понятие, как искусственный климакс. Это климакс, вызванный лекарственными препаратами в целях лечения некоторых заболеваний.

Причины климакса

В жизни каждой женщины наступает такой момент, когда выработка женских половых гормонов в ее организме начинает стремительно уменьшается. Происходит это потому, что с годами функция яичников (внутренних половых органов, которые эти гормоны вырабатывают) угасает вплоть до полного ее прекращения. Длится этот процесс может достаточно долго - от 8 - 10 лет, и такое состояние и называют климакс (Климактерий, перименопауза, постменопауза).

В каком возрасте у женщины может начаться климакс?

Возраст наступления климакса чаще всего обусловлен наследственностью, но еще и зависит от образа жизни, связан с питанием и наличием вредных привычек (курение, наркомания, алкоголизм). В норме это 45-50 лет. Существует заблуждение, что климакс быстрее наступит, если не жить половой жизнью - но это не так. Отсутствие интимной жизни у женщин (в отличие от климакса у мужчин, у которых частота половых контактов существенно влияет на половую функцию) никак не влияет на наступление климакса.

Досрочный, ранний климакс (до 40 лет) может спровоцировать сильный стресс. Ранний климакс может быть также следствием генетически обусловленной недостаточной активности яичников, инфекционных заболеваний в период полового созревания, иммунологических заболеваний щитовидной железы, осложненных родов, сепсиса, тяжелых хирургических операций, травм. Ранний климакс говорит о том, что в организме женщины произошли какие-то сбои, идут патологические процессы.

Можно ли отодвинуть, отсрочить климакс?

Отсрочить климакс  можно, если использовать гормоны. Но применять гормональные средства можно далеко не всем и только после обследования молочной железы и органов малого таза. Только после консультации и под контролем врача.  А вот рождение позднего ребенка не отсрочит приход менопаузы, хотя может немного смягчить симптомы климакса.

Что касается профилактики преждевременного климакса, то она должна была бы начинаться уже с периода вынашивания ребенка. Все стрессовые внешние факторы должны быть исключены, образ жизни беременной должен быть самый благоприятный.

Надо стараться, чтобы число инфекционных заболеваний, которое приходится у девочки на год жизни, было минимальным. Для этого нужно закалять ребенка, правильно его кормить. Очень важно соблюдать режим, вовремя вставать, ложиться спать, правильно питаться. Чрезвычайно важен период полового созревания. В этот период идет напряженная работа по установлению связи между центрами, которые регулируют функцию яичников женщины. Поэтому надо свести к минимуму возможность стресса. Стресс - это когда подросток, например, находится в состоянии хронической усталости, психологической напряженности от чрезмерных нагрузок.

Считается, что после прекращения месячных забеременеть естественным путем невозможно. Может ли женщина после менопаузы забеременеть и родить?

Теоретически, может после гормональной стимуляции яичников. Вопрос: надо ли?  Беременность в этом возрасте сопряжена с проблемами, возникающими в других органах и системах. С возрастом качество материала, из чего строится новое зародившееся существо, не улучшается. В немолодом организме могут возникнуть хромосомные изменения, и тогда родятся дети с генетически обусловленной патологией, в частности болезнью Дауна.

Способность к зачатию после 35 лет вдвое ниже, чем в 25. И тем не менее частота незапланированных беременностей возрастает между 40 и 55 годами. Врачи объясняют это утратой бдительности и уверенность, что менопауза уже наступила. Риск забеременеть сохраняется во время увеличения межменструальных промежутков как минимум в течение двух лет после последних месячных.

Считается, что полные женщины лучше переносят климакс. Так ли это?

Теоретически — да. Потому что сама жировая ткань вырабатывает эстрогены. Хотя избыточный вес и предрасполагает к возрастным заболеваниям, зато может смягчать климактерические симптомы.

Симптомы климакса

Климакс разделяют стадии по происходящим в организме процессам:

1. Пременопауза - период от начала угасания гормональной функции яичников до полного прекращения менструаций. Способность женщины к зачатию резко падает, менструации становятся нерегулярными и скудными. Начинается пременопауза в среднем в 40-45 лет и продолжается от 2 до 6 лет. При нормальном течение пременопаузы постепенно увеличивается интервал между менструациями до 40-90 дней и более вплоть до менопаузы. Реже наблюдаются скудные менструации со все меньшим выделением крови вплоть до полного прекращения кровянистых выделений.

Возможны колебания содержания эстрогенов в крови, что проявляется нагрубанием молочных желез, болями внизу живота, в пояснице, приливами и др симптомами климактерического синдрома.

Патологическая пременопауза отличается тем, что у женщины возникают признаки гиперэстрогении, которые могут быть обнаружены при гинекологичнском осмотре, из канала шейки матки постоянно выделяется слизь. У части больных увеличиваются молочные железы. Такое состояние объясняется уменьшением продукции прогестерона яичниками. Как правило, возникают маточные кровотечения, миома матки и другие опухоли половых органов. При патологическом течении климакса необходимо лечение, обязательно обратитесь к врачу - гинекологу!

2. Менопауза - последняя спонтанная менструация. Если месячные прекращаются и не дают о себе знать, как минимум год, значит, менопауза уже наступила. После последней менструации женщина не может забеременеть естесственным путем.

3. Постменопауза - период от последней менструации до последнего дня жизни женщины. В этот период выработка яичниками гормонов совсем прекращается, уровень эстрогенов стабильно низкий. Волосы на лобке редеют, кожа половых губ становится дряблой, происходят и другие изменения, заметные на гинекологическом осмотре. Количество слизи из шейки матки уменьшается и постепенно она вовсе исчезает. Изменяется форма молочных желез, они становятся дряблыми, соски уплощаются.

При нормальном течение климакса деятельность репродуктивной системы прекращается постепенно и организм успевает адаптироваться к этим изменениям, самочувствие остается нормальным долгое время.

Поздний репродуктивный период, период перименопаузы – это время проявления первых климактерических симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов. Климактерические расстройства, возникающие в результате дефицита эстрогенов, усугубляют изменения в организме женщины, появляющиеся еще в пременопаузе, и характеризуются в основном комплексом вегетососудистых (приливы жара, повышенная потливость, головные боли, озноб, приступы сердцебиения и др.), обменно-эндокринных (прибавка в массе тела, колебание артериального давления – АД, сухость и старение кожи, ломкость ногтей, выпадение волос и др.) и психоэмоциональных (раздражительность, сонливость или бессонница, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо и др.) проявлений. Позже, при более глубоком эстрогенном дефиците, появляются урогенитальные симптомы (сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, учащенное мочеиспускание) и поздние обменные нарушения (остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ и др.).

Эстрогены регулируют биохимические процессы в стенках сосудов, а также увеличивают синтез эндотелийпродуцирующего релаксирующего фактора, в связи с чем отмечается высокая частота возникновения сердечно-сосудистой патологии в условиях их дефицита. Эстрогены также участвуют в обменных процессах углеводов и липидов, ускоряют процессы расщепления жиров, увеличивают образование липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и подавляют синтез всех липидных фракций, способствующих развитию атеросклероза, приводят к развитию гипергликемии, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, ожирению и сахарному диабету типа 2.

Именно снижение основного обмена, включающее в себя изменения липидного (дислипидемия) и углеводного обмена, приводит к формированию менопаузального метаболического синдрома и ухудшению качества жизни женщин.

Одним из существенных изменений, возникающих в этом периоде, является нарушение костного метаболизма с последующим развитием постменопаузального остеопороза и переломам костей разной локализации.

Кроме того, с возрастом секреция ингибинов (А и Б) яичниками снижается, в связи с чем нарушается отрицательная обратная связь с гипофизом, приводящая, в конечном итоге, к увеличению секреции фолликулостимулирующего гормона. При этом уровень эстрадиола и лютеинизирующего гормона остается в пределах нормы и уменьшается за 1 год до наступления менопаузы. В связи с вышесказанным не происходит овуляторного выброса гонадотропинов, что клинически выражается в нарушениях менструального цикла в виде дисфункциональных маточных кровотечений, аменореи, олигоменореи, гиперменореи, меноррагии, менометроррагии, гиперплазии эндометрия и др..

Климактерический синдром

Климактерический синдром - патологическое состояние, возникающее на фоне климакса и характеризующееся нервно-психическими, вегето-сосудистыми, эндокринными и др. расстройствами.

Ранние симптомы климактерического синдрома:

• Приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, повышение или понижение давления, учащенное сердцебиение;
• раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство,депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение полового влечения.

Через 1-3 года могут появиться и другие неприятные симптомы климакса:

боль в мочевом пузыре, жжение и зуд в области половых органов. Сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос. Кроме того, слизистые оболочки (особенно слизистая оболочка влагалища) становятся более сухими, что сильно мешает половой жизни. Примерно половина всех женщин в этот период сильно прибавляет в весе.

К поздним симптомам климакса относя обменные проявления:

Спустя пять и более лет после менопаузы могут возникнуть обменные нарушения:

• метаболический синдром: атеросклероз, повышенное давление, ожирение, инсулинрезистентность;
• неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха,
• костно-мышечные: остеопороз, остеоартрит, что грозит частыми и сложными переломами, даже непроизвольными переломами (как говорят - упала на ровном месте и сломала шейку бедра)

У некоторых женщин климактерический синдром выражен сильнее, у других слабее. В среднем менопауза (полное прекращение менструации)  наступает в 50 лет. Прекращение менструаций до 45 лет - ранняя менопауза, до 40 лет - преждевременная менопауза, при этом климактерический синдром (симптомы климакса) выражен более явно.

При каких симптомах обращаться к врачу

С началом климакса женщина должна взять за привычку походить гинекологический осмотр 1-2 раза в год. Это необходимо, чтобы вовремя выявить развивающиеся в период климакса нарушения и провести их коррекцию.

Срочно обратиться к врачу следует при таких симптомах, как:

• кровотечение из влагалища,
• боли любой локализации,
• повышение давления,
• расстройства мочеиспускания,
• обнаружение уплотнений в груди или на половых органах,
• депрессия,
• нервные расстройства.

При необходимости возможно (но не необходимо)  лечение таких симптомов, как приливы,  расстройства настроения и подобных признаков климакса для нормализации самочувствия и качества жизни.

Диагностика климактерического синдрома (=менопаузального синдрома)

На консультации по поводу климакса врач задаст вопросы:

• возраст, когда начались сбои менструального цикла, когда была последняя менструация, характер менструации,
• какие симптомы беспокоят,
• был ли у ваших близких родственников женщин рак молочной железы или внутренних половых органов,
• перенесенные опреации.

Врач вычислит индекс массы тела, измерит артериальное давление и пульс, проведет гинекологическое обследование со взятием мазка (пап-тест), осмотрит молочные железы.

Диагноз ставится в основном на основании перечисленных симптомов, характерных для климакса. При ярко выраженных симптомах необходим анализ крови на гормоны, биохимический анализ крови, липидный спектр крови, коагулограмма, трансвагинальное УЗИ, остеоденситометрия.

В любом случае 1 раз в год необходима маммография.

При ненормальном течение климакса более 5 лет или в тяжелой форме необходимо провериться на заболевания щитовидной железы, надпочечников, опухоли яичников, поджелудочной и молочной желез, гиперпролактинемию, опухоль гипофиза.

Лечение проявлений климакса

Лечение климакса необходимо в случае заметных, осложняющих жизнь симптомов. Кому-то могут не мешать, например, ухудшение памяти и раздражительность, другим же нормальная работа всего организма необходима по ряду причин. Так как большенство заболеваний во время климакса возникает из-за дефицита половых гормонов, то основной метод лечение - замещение гормональной функции яичников на "искусственную". Важно подобрать такой уровень гормонов, чтобы и дозировка была минимальной, и заметное улучшение наступило. Заместительня гормональная терапия служит и для профилактики поздних обменных нарушений во время климакса.

Препарат и схема для гормонального лечения подбирается индивидуально, в минимальной эффективной дозировке (в постменопаузе дозировка снижается), с учетом показаний и противопоказаний с индивидуальной оценкой риска и пользы. Используются только натуральные эстрогены и их аналоги в обязательном сочетании с прогестеронами (при сохраненной матке) для предотвращения гиперплазии эндометрия.

Наиболее эффективным будет лечение, сопровождающееся отказом от вредных привычек, правильным питанием и начатое в период перименопаузы, поэтому не затягивайте обращение к врачу.

Показания заместительной гормонотерапии во время климакса

• наличие симптомов климакса,
• урогенитальные нарушения во время климакса,
• профилактика переломов у группы риска независимо от симптомов климакса.

Абсолютные противопоказания для заместительной гормонотерапии во время климакса:

• перенесенный рак молочной железы или наличие подозрений на него,
• аутоимунные заболевания,
• острые заболевания печени и желчевыводящих путей,
• нелеченная гиперплазия эндометрия,
• наличие тромбоза (стенокардия, перенесенный инфаркт),
• нелеченная гипертензия, 
• кровотечения из половых путей неясного происхождения,
• индивидуальная непереносимость препаратов,
• ферментопатия.

Относительные противопоказания заместительной гормонотерапии во время климакса:

• эндометриоз,
• миома матки,
• мигрень,
• венозный тромбоз или тромбоэмболия,
• гипертриглицеридемия,
• желчнокаменная болезнь,
• эпилепсия,
• повышенный риск рака молочной железы, 
• прогрессирующие заболевания сердечно сосудистой системы (например порок сердца, перикардит и др)

Обратите на это внимание врача, если у вас имеются какие-либо из перечисленных противопоказаний.

Женщинам, принимающим заместительную гормонотерапию, необходимо 1-2 раза в год посещать врача.

Побочные эффекты лечения климакса заместительной гормонотерапией

Длительня ЗГТ (более 5 лет) - риск развития рака молочной железы, поэтому необходимо назначение прогестеронов параллельно эстрогенам. Возможны тромбоэмболические осложнения, особенно в 1 год лечения, в таких случаях применяют эстрогены в виде пластыря или геля и прогестагены вагинально или внутриматочно.

*Изофлавоны могут уменьшить симптомы бессонницы у женщин в постменопаузе

Изофлавоны могут уменьшить симптомы бессонницы, как и приливы, у женщин в постменопаузе, согласно результатам контролируемого, двойного слепого исследования, сообщается в февральском выпуске «Menopause».

«Большинство женщин в постменопаузе страдают от бессонницы», - пишут доктор Хелена Хахул (Helena Hachul) (Departamento de Psicobiologia and Ginecologia, Universidade Federal de São Paulo in Brazil) и коллеги. «Недавние сообщения показали, что фитогормоны, изофлавоны способны к сокращению климактерических симптомов».

Цель исследования состояла в том, чтобы оценить субъективные и объективные параметры сна у женщин в постменопаузе с бессонницей, и оценить изменения этих параметров во время лечения изофлавонами.

В проведенном исследовании приняли участие 38 женщин в постменопаузе с бессонницей; 1 группа получила 80 мг изофлавонов в течение 4 месяцев, и вторая группа получала плацебо ежедневно в течение того же самого периода. Анкетные опросы и полисомнография позволили провести качественный и количественный анализ сна.

Для группы изофлавонов против группы плацебо полноценность сна, оцененная полисомнографией, увеличилась значительно (от 77,9 % до 83,9 % против от 77,6 % до 81,2 %). Кроме того, частота бессонницы больше снижалась в группе изофлавонов. В начале исследования у 94,7 % женщин в группе плацебо была умеренная или интенсивная бессонница, по сравнению с 63,2 % в конце исследования; тогда как в группе изофлавонов эти цифры составляли 89,5 % и 36,9 %, соответственно.

Изофлавоны были также эффективны в сокращении количества приливов у женщин в постменопаузе с бессонницей по сравнению с группой плацебо. Эта тенденция стала очевидной после 2 месяцев лечения, но результаты стали существенными только после четвертого месяца лечения. Интенсивность приливов была значительно ниже в группе изофлавонов, чем в группе плацебо и в пунктах оценки (месяцы 2 и в 4 лечения; 1,6 против 5,8 и 0,5 против 3,8).

«У женщин в постменопаузе с бессонницей, лечение изофлавонами было эффективно в сокращении симптомов бессонницы, что подтверждалось полисомнографией», - пишут авторы.

Ограничением этого исследования был его маленький типовой размер.

Лечение климакса народными средствами, лекарственными травами (фитоэстрогены и фитогормоны) и гомеопатия

При наличии противопоказаний к заместительной гормонотерапии или нежелании женщины принимать гормоны возможно назначение растительных или гомеопатических лекарственных средств. Эти лекарственные препараты часто называю народными средствами, но они плотно вошли в гинекологическую практику и назначаются врачами.

В качестве альтернативных методов лечения сегодня наибольшее распространение получили препараты, содержащие фитоэстрогены (близкие по структуре и свойствам к естественным женским половым гормонам). Фитоэстрогены - нестероидные растительные молекулы, обладающие эстрогеноподобным действием. Лекарственные травы содержат фитоэстрогены и необходимые аминокислоты, что обеспечивает комплексный подход для профилактики и коррекции расстройств, связанных с климаксом и нарушением гормонального баланса женщины.

Растения, содержащие фитоэстрогены: соя, чечевица, гранат, финик, подсолнечник, капуста, клевер красный, наружный слой зерен, особенно пшеницы, ржи и риса, растительные волокна, семена льна, орехи, фрукты (вишня, яблоки) и овощи (чеснок, морковь).

Также выделяют фитогормоны, которые содержатся в растениях: цимицифуга (входит в состав препарата климадинон), мельброзия, рапонтицин.

Климадинон применяют для облегчения симтомов климакса (приливы, потливость) не менее 3 месяцев, если после 3 месяцев улучшение не наступило, необходима консультация врача и назначение другого лечения.

Хороший эффект лечения при климаксе дает физкультура, водные процедуры, рациональное питание, витамины и антиоксиданты. Негормональные средства помогают адаптироваться к гормональным изменениям во время климакса.

Для лечения расстройств настроения в период климакса из народных средств применяют настои, настойки, отвары травы боярышника, корня валерианы, цветки календулы и шалфей. Возможно применение сборов трав, например: цветки бузины, трава грыжника, плоды аниса, трава фиалки трехцветной, корень тальника, кора крушины, корень солодки, цветки календулы. Применяют препараты беладонны и спорыньи (беллоид), ново-пассит. Препараты зверобоя продырявленного обладают антидепрессивным действием, при достаточной длительности лечения (2-3 месяца) снимают приступы мигрени, гипертонической болезни.

При нарушениях менструального цикла, мастопатии, применяют препарат мастодинон, содержащий травы: прутняк, стеблелист василистниковидный, фиалка альпийская, грудошник горький, касатик разноцветный, лилия тигровая.

К симптомам приближающегося климакса нужно быть готовым и постараться себе помочь. Нагрузку, в том числе и интеллектуальную, почаще сменять хотя бы кратковременным отдыхом. В питании придерживаться щадящей диеты, исключить алкоголь, крепкие кофе и чай. Не забывать пить витамины С и Е, общеукрепляющие средства. Полезны обтирание холодной водой либо прохладный душ.

Травы и сборы трав для лечения климакса народными средствами

3 ст. ложки цветков боярышника кроваво-красного залить 3 стаканами кипятка. Принимать по 1 стакану 3 раза в день при головокружении, пошаливании сердца, вызванными начинающимся климаксом.

1—2 ст. ложки шалфея лекарственного залить двумя стаканами кипятка, настоять. Выпить настой в течение суток — по 0,3 стакана 2 раза в день до еды.

десять лимонов порезать и измельчить вместе с коркой, смешать со скорлупой от 5 яиц. И оставить на 7—10 суток. Когда скорлупа растворится, смесь принимать по 2 ст. ложки 3 раза в день в течение месяца.

сок свеклы развести с медом в соотношении 1:1. Пить по 1/3 стакана 2—3 раза в день.

Лечебные ванны: 30 г измельченных корневищ валерианы залить 1 л холодной воды. Сначала настаивать 1 час, затем кипятить 20 мин. Еще раз настаивать 5 мин., процедить. Вылить в ванну, наполнить ее теплой водой (36—36,5°С) и принимать перед сном.

Календулы цветки — 2, фиалки трехцветной трава — 2, крушины кора — 3, бузины черной цветки — 3, солодки корень — 3.
4 столовые ложки смеси залить 1 л кипятка, настаивать 30 мин. Пить по 200 мл настоя утром и вечером небольшими глотками.

Чистотела трава — 1, тысячелистника трава — 1, ромашки цветки — 1, лапчатки гусиной трава — 1.
1 столовую ложку смеси залить 200 мл кипятка, остудить, процедить. Пить по 200 мл настоя 2 раза в день.

Мяты перечной листья — 1, полыни трава — 1, фенхеля плоды — 2, крушины кора — 3.
1 столовую ложку смеси залить 200 мл кипятка, настаивать 20 мин. Пить утром и вечером по 200 мл настоя.

Боярышника цветки — 4, зверобоя трава — 2, календулы цветки — 2, крушины кора — 1, пустырника трава — 5, ромашки цветки — 2, сушеницы трава — 3, тысячелистника трава — 1, шалфея трава — 2, шиповника плоды — 3, хмеля соплодия — 1, фенхеля плоды — 1.
2 столовые ложки смеси залить 1 л кипятка, кипятить 1 мин, настаивать 20 мин, процедить. Пить по 50—100 мл отвара 3 раза в день курсами по 2 месяца с 10-дневными перерывами при патологическом климактерическом периоде, предменструальном синдроме, посткастрационном синдроме.

Сбор № 32. Валерианы корень — 3, мяты перечной лис-тья — 3, ромашки цветки — 4.
2 столовые ложки смеси залить 400 мл кипятка, кипятить 3 мин. Пить по 200 мл отвара утром и вечером.

При лечении климакса народными средствами также необходимо учитывать противопоказания!

Несмотря на все положительные качества фитотерапии, лечение также требует наблюдения, консультирования и обследования врача-гинеколога. Перед применением народных средств обязательно проведение тщательного обследования: УЗИ, маммография и др. по показаниям, чтобы исключить серьезные нарушения, не поддающиеся лечению народными и гомеопатическими средствами.

Даже при кажущемся нормальном самочувствии надо обязательно хотя бы раз в год посещать гинеколога и делать УЗИ молочной железы и органов малого таза! Только так можно вовремя выявить гинекологическое заболевание на ранней стадии и вовремя провести органосохраняющую операцию.

Контрацепция в перименопаузе (начало климакса). Контрацепция после 40-45 лет

Репродуктивный период, т.е. период плодовитости – это та часть жизни женщины, в течение которой она сохраняет способность к деторождению, и в этот период входит перименопауза (от начала  климакса до 2 лет после наступления менопаузы).

Женщины позднего репродуктивного возраста и периода перименопаузы прежде всего относятся к группе риска по возникновению беременности. У данной категории женщин она редко бывает планируемой и в основном завершается абортом. Аборты у этой категории женщин в 2–3 раза чаще протекают с осложнениями, чем у молодых женщин (на фоне предшествующих воспалительных заболеваний половых органов, внутриматочных синехий, эндометриоза, миомы матки, предменструального синдрома, тяжелого течения климактерического синдрома и т.д.). По данным выборочных исследований, здоровье женщин позднего репродуктивного возраста и перименопаузы значительно нарушено предыдущим периодом и современными условиями жизни. Беременность и роды часто протекают на фоне экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, аутоиммунной, нарушений обмена веществ и др.), которая регистрируется в 60% случаев, причем у 2/3 пациенток эта патология имеет хронический характер. Эти женщины составляют группу риска по материнской и перинатальной смертности.

Беременность в позднем репродуктивном возрасте способствует возникновению высокого риска невынашивания, гестационного диабета, врожденных аномалий развития плода, фетоплацентарной недостаточности, послеродовых кровотечений, рождению детей с низкой массой тела и т.д. Частота самопроизвольных выкидышей, связанных с генетическими нарушениями у женщин старше 40 лет, достигает 75%.

Потребность в эффективной контрацепции в период, предшествующий менопаузе, очевидна.

Женщины позднего репродуктивного возраста и периода перименопаузы при желании родить ребенка должны планировать беременность заблаговременно, так как они относятся к группе пациенток, у которых непланируемая беременность может привести к неблагоприятным последствиям: аборту, появлению и прогрессированию сопутствующей патологии, инвалидизации, ухудшению качества жизни и повышению риска репродуктивных потерь, материнской и перинатальной смертности.

Подбор и назначение контрацепции женщинам позднего репродуктивного возраста и периода менопаузы является нелегкой задачей. С одной стороны, им необходима эффективная контрацепция (так как в противном случае может привести к возникновению незапланированной беременности и ее последствиям), которая должна обладать профилактическими качествами (остеопороз, анемия, рак яичников, эндометрия и др.) и лечебными (гиперплазия эндометрия и ее клинические проявления, анемия, симптомы предменструального и климактерического синдрома, дисменорея и др.) свойствами, с другой – имеется опасность риска возникновения и прогрессирования уже имеющихся экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, таких как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) при использовании внутриматочных средств, метаболические и сосудистые осложнения у женщин, имеющих хроническую экстрагенитальную патологию при использовании гормональной контрацепции, проявление состояний, связанных с анестезией и хроническим повреждением тканей при длительно существующей соматической патологии, послеоперационная агрегация и повышение риска тромбоэмболических осложнений, особенно у пациенток с тяжелой сердечно-сосудистой патологией при проведении стерилизации. Однако в любом случае непланируемая беременность для женщин позднего репродуктивного возраста и периода менопаузы представляет гораздо больший риск, чем контрацепция.

В перименопаузе могут быть рекомендованы любые методы контрацепции. Однако их назначение требует от врача понимания проблемы, владения навыками специального консультирования по поводу возможности использования того или иного метода. Выбор метода контрацепции должен быть основан на взаимопонимании врача и пациентки и базироваться на индивидуальном, информированном и обоснованном подходе к каждой пациентке. Рассмотрим каждый метод контрацепции применимо к периоду климакса.

Периодическое воздержание

Метод основан на подсчете фертильных дней по календарю и определении дня возможной овуляции (измерение базальной температуры, календарный или ритмичный метод), преимуществом которого является отсутствие побочных эффектов и необходимости наблюдения у врача-гинеколога. Однако методы, основанные на отслеживании фертильности, не защищают от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), или ВИЧ, не обладают профилактическими и лечебными свойствами, требуют регулярного и правильного применения и высокой мотивации. Кроме того, этот метод контрацепции у женщин в перименопаузе малоэффективен, так как у них высока частота ановуляторных циклов. Поэтому для женщин, для которых беременность является недопустимым риском ввиду их состояния здоровья, методы, основанные на определении фертильных дней, неприемлемы.  

Хирургическая стерилизация

Учитывая, что стерилизация представляет собой метод, приводящий к стойкой потере фертильности, особое внимание должно уделяться тому, чтобы пациентка принимала решение в пользу данного метода на основе полной добровольности и информированности. Решение при этом должно приниматься с учетом местного законодательства и норм, регулирующих проведение стерилизации.

Данный метод контрацепции является эффективным способом контрацепции и используется достаточно широко в США и во многих развитых странах мира. Операция проводится лапароскопическим доступом и сопровождается наложением лигатур на маточные трубы с обеих сторон. На данный момент не существует такого заболевания, при котором стерилизация была бы абсолютно противопоказана, хотя некоторые состояния или обстоятельства могут требовать принятия определенных мер предосторожности. К таким состояниям относят ожирение при индексе массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² и сахарный диабет типов 1 и 2, так как у женщин с такими заболеваниями повышен риск нагноения раны и несостоятельности швов. Помимо того, у таких пациенток наблюдается нарушение респираторных функций и процент послеоперационных осложнений у них выше, чем у женщин без ожирения и гипергликемии. Если у женщины имеется повышенное АД, то перед проведением стерилизации его необходимо нормализовать. При неконтролируемой гипертензии существует повышенный риск анестезиологических осложнений и сердечной аритмии. Необходима особая осторожность при проведении стерилизации у женщин с эпилепсией, депрессивными расстройствами, ишемической болезнью сердца и инсультом в анамнезе. У женщин с неосложненным поражением клапанов сердца перед операцией необходим профилактический курс антибиотикотерапии. Кроме того, хирургическая стерилизация не предохраняет от ИППП/ВИЧ и не оказывает лечебного и профилактического влияния на эстрогензависимые гинекологические заболевания, не снижает выраженность климактерических расстройств.   

Барьерные методы

К барьерным методам контрацепции относятся презервативы, шеечные колпачки (Прентифа, Думаса, Кафка и др.), диафрагмы, губки. В настоящее время большой популярностью пользуются презервативы, эффективность которых, по данным разных авторов, в среднем составляет 86–88%. Что касается диафрагм, шеечных колпачков и влагалищных губок, то в настоящее время они не применяются в связи с низкой контрацептивной эффективностью, неудобством при введении и извлечении, а также наличием большого количества противопоказаний (цервицит, опущение стенок влагалища, рецидивы воспалительных заболеваний влагалища, матки и придатков).

Презервативы предупреждают от ИППП, в том числе от вируса папилломы человека, т.е. являются профилактикой рака шейки матки. Однако они должны применяться перед каждым половым контактом, что неприемлемо для некоторых сексуально активных пар. Кроме того, барьерные методы контрацепции не влияют на проявления климактерического синдрома и другие эстрогензависимые заболевания.   

Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция (ВМК) является одним из наиболее распространенных способов контрацепции. Наиболее важными характеристиками этого метода контрацепции являются высокая эффективность, отсутствие системного влияния и достаточно быстрое восстановление фертильности. Использование медьсодержащих внутриматочных систем (ВМС) у женщин в позднем репродуктивном возрасте и периоде перименопаузы ограничено тем, что в этом периоде высока частота развития воспалительных заболеваний органов малого таза, наблюдаются обильные менструации с последующим развитием железодефицитной анемии, болевой синдром, отсутствие лечебного действия на симптомы климактерического синдрома. Противопоказаниями для введения таких ВМС являются множественная миома матки с деформацией ее полости, эндометриоз шейки матки, матки и яичников, дисменорея, злокачественные и доброкачественные болезни трофобласта, рак шейки матки, тазовый туберкулез и др., что нередко встречается у женщин в позднем репродуктивном возрасте, в связи с чем ограничивается применение ВМС. Кроме того, ВМС не предотвращает развития ИППП/ВИЧ, ее введение при СПИДе и отсутствии эффективной антиретровирусной терапии не рекомендуется.   

Гормональная контрацепция

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) относятся к наиболее распространенным методам регуляции рождаемости и содержат в своем составе эстрогенный и гестагенный компоненты. Они отвечают всем основным требованиям, предъявляемым к контрацепции у женщин позднего переходного возраста и перименопаузы: надежны, обладают лечебным и протективным действием, имеют минимальный риск развития метаболических нарушений, предупреждают и нивелируют начальные симптомы климактерического синдрома, приостанавливают процесс старения организма.

В литературе имеются данные о том, что эстрогенный компонент оральных контрацептивов снижает концентрацию моноаминоксидазы, что способствует повышению уровня серотонина, повышает возбудимость мозга и тем самым способствует улучшению настроения.

Комбинированные пероральные контрацептивы используются также для профилактики остепороза и переломов костей, так как снижают ингибирующий эффект глюкокортикоидов на остеосинтез (оказывают антирезорбтивный эффект), усиливают синтез остеобластов и абсорбцию кальция костной тканью. По данным разных авторов, частота развития остеопороза у женщин, не использующих гормональные контрацептивы, в 3 раза выше, чем у применяющих их.

Контрацепция в позднем репродуктивном возрасте не только предотвращает климактерические расстройства, связанные с вегетативными и обменными нарушениями, но и регулирует менструальный цикл, уменьшает симптомы дисменореи, менструальную кровопотерю (что является профилактикой железодефицитной анемии), устраняет овуляторные боли, уменьшает проявления предменструального синдрома, оказывает лечебный эффект при гиперандрогении. Очень важным, особенно у женщин этой возрастной категории, является тот факт, что оральные контрацептивы предупреждают развитие рака яичников, эндометрия, колоректального рака, а также доброкачественных образований молочных желез. Следует отметить, что как эстрогены, так и прогестерон снижают уровень Т-лимфоцитов 1-го клеточного типа, ответственных за развитие таких аутоиммунных заболеваний, как аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, увеиты и др.

Контрацептивные препараты подавляют функцию яичников, поэтому они могут использоваться при лечении и профилактике генитального эндометриоза, который, как известно, является гормонозависимым заболеванием и чаще всего встречается именно в позднем репродуктивном возрасте.

Результаты недавних исследований показали, что современные низко- и микродозированные КОК последнего поколения (Регулон, Новинет, Линдинет и др.) не оказывают или оказывают минимальный метаболический эффект (углеводный, липидный обмен и т.д.) на организм женщины.

В настоящее время существует общепринятое мнение, согласно которому ожирение (ИМТ>=30 кг/м²) является относительным противопоказанием к применению гормональной контрацепции (2-я категория). Надо учитывать тот факт, что у многих женщин данной категории функция печени изменена, в связи с чем необходим индивидуальный подход при назначении КОК таким пациенткам. Изменения в углеводном обмене, возможно, возникающие на фоне КОК, встречаются приблизительно у 3% женщин и возвращаются к исходным нормальным значениям после отмены препарата. К ним можно отнести снижение толерантности к глюкозе и изменения уровня инсулина в крови.

Предметом дискуссий остается вопрос о влиянии КОК на уровень АД. Известно, что при использовании высокодозированных КОК наблюдается повышение систолического АД на 5–6 мм рт. ст., диастолического – на 2–3 мм рт. ст., что, скорее всего, связано как с эстрогенным, так и с гестагенным компонентом. Что касается низко- и микродозированных препаратов, то у женщин с нормальным уровнем АД КОК не приводят к гипертензии.

Весьма важным аспектом также является активация свертывающейся системы, происходящая при приеме КОК. По данным исследований последних лет, наиболее значимые изменения, происходящие в системе гемостаза, возникают на фоне приема высокодозированных КОК. Ввиду этого низко- и микродозированные препараты могут быть использованы у женщин после 40 лет, при отсутствии факторов риска, связанных с гиперкоагуляцией. К таким факторам риска относятся сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, интенсивное курение в сочетании с использованием КОК. При применении КОК курение является фактором повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности инфаркта миокарда. Исследования также показали, что риск развития инфаркта миокарда возрастает с увеличением количества выкуриваемых сигарет в течение одного дня. Поэтому женщины старше 35 лет, выкуривающие 15 и более сигарет в день, не должны использовать КОК.

Перед назначением гормональной контрацепции женщинам после 40 лет целесообразно обучить их основным правилам приема КОК, необходимо полностью информировать пациенток об отрицательных и положительных эффектах данного вида контрацепции. Одновременно с обучением необходимо провести обследование пациентки. Оно должно быть мультидисциплинарным и включать консультацию терапевта, эндокринолога, диетолога, кардиолога, акушера-гинеколога и других специалистов. При необходимости следует провести полное обследование женщин для исключения абсолютных противопоказаний к применению КОК, при выявлении относительных противопоказаний (2-я категория) необходим строгий контроль с проведением соответствующего обследования для предупреждения развития осложнений.

Результаты исследования показали, что микродозированный контрацептивный препарат Новинет является высокоэффективным и безопасным для женщин в перименопаузе, не оказывает существенного влияния на показатели гемостаза, липидный спектр крови, на массу тела и АД.
Важным аспектом является отсутствие влияния контрацепции на гуморальный иммунитет, следовательно, на развитие таких аутоиммунных заболеваний, как системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром. Кроме того, Новинет способствует снижению уровня тиреоидных антител, что, вероятно, снижает токсический эффект этих антител на щитовидную железу, в частности антител к ТПО.

В то же время Новинет обладает выраженным лечебным эффектом, так как уменьшает проявления предменструального и климактерического синдромов, регулирует менструальный цикл.

Все сказанное позволяет рекомендовать препарат Новинет женщинам в перименопаузе.

Таким образом, перед использованием КОК целесообразно обучение пациенток основным правилам приема препаратов и тщательное обследование, которое включает в себя: жалобы, анамнез, наследственность, перенесенные заболевания, хроническую патологию (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, заболевания печени, почек и др.), оценку массы тела, а также липидного и углеводного обмена.

Следовательно, выбор контрацепции в перименопаузе представляет собой весьма сложную задачу, что связано с особенностями изменений в организме, характерных для этого возрастного периода. Индивидуальный подход и правильно подобранная контрацепция позволяют не только сохранить репродуктивное здоровье женщины, но и уменьшить проявления климактерического синдрома.

С наступлением менопаузы использовать контрацептивы необходимо в течение 2 лет после последней менструации, поскольку в этот период риск нежелательной беременности сохраняется.