Менопаузальный синдром (менопауза)

Своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерия, рассматривают как менопаузальный синдром. Частота менопаузального синдрома составляет от 26 до 48%. Периоды жизни принято делить по возрастам:

• до 10 дней - новорожденность;
• до 8 лет - детство;
• от 8 до 17-18 лет - период полового созревания;
• от 18-45 лет - репродуктивный период;
• от 45 лет до наступления менопаузы - пременопаузальный период;
• год до менопаузы и 2 года постменопаузы - перименопауза (перименопауза - включает в себя период перехода к менопаузе и два года после последней менструации);
• менопауза - последняя менструация (~ 49,5 лет);
• менопауза - до 65-69 лет - постменопаузальный период (ранняя - первые 2 года и поздняя менопауза);
• от 70 лет - старость.

Средняя продолжительность жизни - 75 лет; 1/3 жизни женщина проводит в постменопаузе.

Причины менопаузального синдрома

Период перименопаузы - период высокой социальной активности женщины. В то же время прогрессируют инволютивные процессы: снижение иммунной защиты, повышение частоты аутоиммунных болезней, повышение неинфекционной заболеваемости.

Наибольшей активностью в организме женщины обладает эстрадиол; уменьшение его начинается примерно с 45 лет и вскоре после менопаузы достигает нулевых значений. Основным эстрогенным гормоном в постменопаузе является эстрон, который образуется из андростендиона, секретирующегося в строме яичников и коре надпочечников. Образование эстрогена происходит за счет ароматизации андростендиона в клетках жировой ткани.

Постепенно яичники уменьшаются в размерах. Это происходит в связи с тем, что после 35-40 лет белые тела (соединительно-тканные образования, остающиеся на месте желтых тел) постепенно не рассасываются. И яичники со временем сморщиваются за счет развития соединительной ткани, которая подвергается гиалинозу и склерозированию. Через 5 лет в яичниках обнаруживаются только единичные фолликулы.

Универсальной гормональной характеристикой климактерического периода является повышение уровней гонадотропинов и постепенное снижение эстрогенов. Эти изменения начинаются в пременопаузе. В течение первого года после менопаузы уровень ФСГ возрастает в 13-14 раз, ЛГ - в 3 раза. Затем происходит некоторое уменьшение гонадотропных гормонов.

Биологическое действие эстрогенов велико. Так, специфические эстрогеновые рецепторы локализуются кроме матки и молочных желез, в уретре, мочевом пузыре, клетках влагалища, мышцах тазового дна, клетках мозга, сердца и артерий, костей, кожи, в слизистых оболочках рта, гортани, конъюнктивы и т.д. На фоне дефицита эстрогенов в менопаузе могут возникать патологические состояния в различных органах и тканях.

К числу наиболее значимых последствий и клинических проявлений эстрогенного дефицита относится менопаузальный синдром. В понятие «менопаузальный синдром» включено: вегето-невротические нарушения, урогенитальные нарушения, дистрофические изменения кожи, высокий риск развития атеросклероза и ишемической болезни, остеопороз, психологические нарушения.

Учитывая увеличение продолжительности жизни, увеличивается и число лет жизни в состоянии эстрогенного дефицита, повышается риск развития менопаузального синдрома.

Классификация менопаузальных расстройств

Менопаузальный синдром имеет определенные закономерности в своем развитии.

Различают ранневременные проявления. К ним относятся вазомоторные и психовегетативные симптомы: приливы жара, повышение потливости, головные боли, ознобы, сердцебиения, лабильность артериального давления, раздражительность, беспокойство, слабость, сонливость, забывчивость, невнимательность, снижение либидо, депрессия. Ранневременные признаки проявляются в пременопаузе и первые один-два года постменопаузы.

Средневременные нарушения диагностируются через 2-5 лет после прекращения менструаций, к ним относят урогенитальные симптомы: сухость во влагалище, диспареуния, зуд и жжение, болезненное и частое мочеиспускание, недержание мочи. Кроме того, к этой же группе относятся и симптомы со стороны кожи и ее придатков: сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.

Поздневременные нарушения развиваются через 5-10 лет поле менопаузы. Данную группу по характеру патогенетических изменений составляют остеопороз и атеросклероз.

Классификация менопаузальных расстройств: 

1.   ранневременные (климактерический синдром (КС)):

• вазомоторные - приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертония, ознобы, сердцебиения;
• эмоционально-психические - раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо. 

2. средневременные:

• урогенитальные - сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд, жжение, уретральный синдром (учащенное мочеиспускание);
• изменение кожи и придатков - сухость, ломкость ногтей, морщины,
• сухость и выпадение волос. 

3. поздневременные (метаболические):

• поздние обменные нарушения - остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.

Симптомы менопаузального синдрома

Менопаузальный синдром - мультифакториальное заболевание, в его развитии играют роль как гормональные, так и наследственные, средовые факторы, а также и соматическое состояние к периоду климактерия.

В патогенезе климактерического синдрома (по сути, это ранневременные признаки) существенную роль играют изменения функционального состояния гипоталамических структур и нарушения вегетативного равновесия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина), участвующих в процессе терморегуляции.

Повышение тонуса норадренергических и допаминэргических структур ЦНС обуславливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена прилива жара.

Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при отсутствии изменений уровней ФСГ, пролактина и тиреоидных гормонов. У больных с климактерическим синдромом сохранены суточные ритмы секреции ТТГ со значительным повышением его уровня в ночное время, что способствует учащению приливов жара в это время суток.

Ощущение жара возникает спустя 30-60 секунд после обнаружения спастического состояния в артериальных коленах капилляров кожи при капилляроскопическом исследовании.

Для оценки степени тяжести климактерического синдрома существует несколько классификаций: индекс Купермана, оценка тяжести по количеству приливов, модифицированный менопаузальный индекс. К легкой степени относят до 10 приливов в сутки, к средней - от 10 до 20. Тяжелая форма характеризуется частыми приливами (более 20 в сутки) и другими симптомами, приводящими к значительной потере трудоспособности.

Почти у половины женщин с климактерическим синдромом отмечается тяжелое течение заболевания; у каждой третьей его проявления носят умеренный характер, и только примерно у 15% климактерический синдром сопровождается легкими проявлениями. Более легкое и менее продолжительное течение синдрома встречается, как правило, у практически здоровых женщин, тогда как у больных с хроническими заболеваниями климактерический синдром чаще протекает атипично, имеет наклонность к кризовому течению, нарушает общее состояние здоровья пациенток. Как правило, эмоциональные расстройства появляются перед менопаузой или в течение года после нее, в то время как вазомоторные расстройства часто становятся доминирующими в течение года после менопаузы и продолжаются затем, в среднем, до 5 лет.

Время появления ранневременных признаков совпадает с взрослением и женитьбой детей, достижениями на работе, предпенсионными проблемами, т. е симптомы наслаиваются на определенные социально-психические проблемы. В этот период возникают эмоциональные нагрузки, которые могут усугублять проявления менопаузального синдрома.

У 13% больных отмечается астеноневротический синдром, проявляющийся плаксивостью, раздражительностью, ощущением страха, тревоги, непереносимостью звуковых и обонятельных ощущений.

Астенизация нервной системы - одно из наиболее частых проявлений гипоталамических нарушений, в основе которых лежит нарушение адаптационных и компенсаторных механизмов. У 10% больных наблюдается развитие депрессии, которая является одним из наиболее тяжелых и с трудом поддающихся лечению симптомов.

Климактерический синдром может протекать по типу симпато-адреналовых кризов, вазомоторного ринита, крапивницы, отеков на лице, непереносимостью ряда лекарственных препаратов, пищевых продуктов, что свидетельствует об изменении иммунологической реальности с наступлением менопаузы. К атипичным формам относят также миокардиодистрофию. При климактерической миокардиопатии отсутствует зависимость между выраженностью кардиалгии и данными ЭКГ.

Менопаузальный индекс:

Нейровегетативные нарушения:

Эндокринно-метаболические нарушения:

Психоэмоциональные нарушения:

Для оценки тяжести менопаузального синдрома разработана Шкала оценки модифицированного менопаузального индекса.

Шкала оценки менопаузального индекса 

Диагностика и лечение менопаузального синдрома

Диагноз трудности не представляет. Однако нередко женщины с КС попадают в терапевтические отделения больниц с такими диагнозами, как гипертоническая болезнь, ИБО (при преобладании сердечно-сосудистых симптомов), или в неврологические отделения с диагнозом астеноневротический синдром, невроз; порой женщины даже лечатся у психиатров по поводу депрессивных состояний.

Правильной диагностике помогают:

• знание климактерических симптомов, соответствующих возрасту,
• наличие приливов,
• высокие уровни ФСГ и ЛГ (п ри физиологическом климактерии индекс ЛГ/ФСГ равен 0,7) ,
• низкое содержание эстрогенов (п ри выраженном дефиците эстрогенов индекс ЛГ/ФСГ снижен до 0,1-0,2, что, видимо, следует расценивать как показатель резкого снижения функции мозгового слоя яичников и сетчатой зоны коры надпочечников) .

Причины и симптомы атрофического вагинита

Урогенитальные расстройства климактерического периода включают комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы - нижней трети мочевого тракта, мышечном слое и эпителиальной выстилке влагалищной стенки, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна.

Частота возрастных урогенитальных расстройств составляет около 50%. В перименопаузальном возрасте она составляет около 10%, у женщин 55-60 лет - 50%, а после 70 лет достигает 80%.

Истончение эпителиальной стенки влагалища, прекращение пролиферативных процессов рассматривается как атрофический вагинит. Клинически это проявляется сухостью влагалища, зудом, диспареунией.

Нормальный уровень эстрогенов обеспечивает нормальные процессы пролиферации, образования поверхностных клеток, богатых гликогеном. Гликоген необходим для жизнедеятельности лактобацилл, которые превращают гликоген в молочную кислоту, обеспечивая рН влагалищного содержимого в пределах 3,5-5,5. Лактобациллы, кроме молочной кислоты, продуцируют другие антибактериальные компоненты, включая перекись водорода (защитная экологическая среда). Лактобациллы, нормальный уровень пролиферации, кислая среда влагалищного содержимого, а также иммуноглобулины, продуцируемые парауретральными железами, являются своеобразной защитой от рецидивирующей влагалищной инфекции.

На фоне дефицита эстрогенов в постменопаузе продукция гликогена в эпителиальных клетках снижается, количество лактобацилл уменьшается или полностью исчезает. Вследствие этого возрастает рН влагалищного содержимого, что способствует снижению защитных сил и появлению во влагалище разнообразной аэробной и анаэробной патогенной флоры.

Диагностика атрофического вагинита

1. Жалобы: сухость влагалища, зуд, диспареуния.
2. Кольпоскопия: истончение влагалища, кровоточивость, субэпителиальная сосудистая сеть.
3. Кольпоцитология: КПИ < 15-20
4. Определение рН: N рН < 4,6;
5. рН 5,1-5,8 - умеренная атрофия;
6. рН > 6,1 - выраженная атрофия.

Лечение атрофического вагинита

Противовоспалительная терапия этих кольпитов неэффективна!

К сожалению, об этом часто забывают и лечат кольпиты противовоспалительными средствами, упорно ищут в мазках патогенную флору, в то время как местное применение мазей с эстриолом в течение недели резко улучшает трофику тканей, восстанавливает рН и нормальную влагалищную флору. В дальнейшем местное применение эстриола регулирует сама женщина.

Быстрое облегчение приносит и пероральный прием эстриола в дозе 1-2 мг. в день. В течение 2 недель состояние значительно улучшается, вульва и слизитая влагалища приобретают «доменопаузальный вид».

У женщин, получавших ЗГТ, атрофических изменений мочеполового тракта не наблюдают!

Внимание! Перед назначением гормональной терапии (и любой другой!) необходимо убедиться в отсутствии заболеваний вульвы (лейкоплакия, крауроз, склерозирующий лишай), поскольку эти заболевания расцениваются как фон для возникновения злокачественных новообразований.

Причины и симптомы атрофического цистоуретрита

Атрофический цистоуретрит: атрофические изменения, выражающиеся в уменьшении пролиферации, транссудации, истончении стенок уретры (атрофические процессы в сосудистых и нервных сплетениях уретры) с развитием уретрального синдрома, проявляющиеся сенсорными раздражающими симптомами:

• поллакиурия;
• цисталгия;
• никтурия.

Атрофические изменения в уретре предрасполагают к частым рецидивам бактериальной инфекции, могут вести к развитию уретрального синдрома, характеризующегося частыми болезненными и непроизвольными мочеиспусканиями. Парауретральная колонизация граммотрицательных бактерий осложняет течение циститов и уретритов. Эстрогеновые и прогестероновые рецепторы существуют в соединительной ткани, поперечно-полосатой мускулатуре мышц тазового дна и круглых маточных связок. Гипоэстрогения вносит свой вклад в увеличение частоты опущений и выпадений половых органов.

Все структуры и механизмы, участвующие в процессе удержания мочи, являются эстрогензависимыми. Для удержания мочи давление в уретре должно постоянно превышать давление в мочевом пузыре. Это давление поддерживается 4-мя функциональными слоями уретры: эпителием (имеет строение, аналогичное влагалищному); соединительной тканью; сосудистой сетью; мускулатурой.

Кроме того, при опущении или при выпадении гениталий меняется уретровезикальный угол и уретра выходит за пределы брюшной полости, таким образом, что внутрибрюшное давление извне на мочеиспускательный канал не воздействует, а «неполноценная» уретра в связи с атрофическими процессами не в состоянии удерживать мочу.

Процесс удержания мочи зависит от тонуса мышц тазового дна, состояния коллагеновых волокон в связочном аппарате малого таза, а также мышц-детрузоров мочевого пузыря. Оптимальная функция уретры тесно связана со структурами вне уретры: лобково-уретральными связками, субуретральной стенкой влагалища, лобково-копчиковыми мышцами и мышцами-леваторами. Очень важным фактором является состояние в этих структурах коллагена. Состояние кровоснабжения и трофики мышц-детрузоров, тазового дна, а также коллагеновых волокон в определенной степени зависит от уровня эстрогенов.

Диагностика атрофического цистоуретрита

1. Жалобы: никтурия - частые ночные позывы; частые мочеиспускания, безотлагательность позыва, стрессовое недержание мочи (при физической нагрузке, кашле, резких движениях, поднятии тяжести); частые позывы при незначительном наполнении мочевого пузыря; неполное опорожнение мочевого пузыря; дизурия – болезненные частые мочеиспускания.
2. Прокладочный тест: определение веса прокладки до и после физической нагрузки в течение часа; возрастание веса прокладки более чем на 1 г свидетельствует о недержании мочи.
3. Бактериологическое исследование посева мочи.
4. Уродинамическое исследование:

• урофлуорометрия – дает представление о скорости опорожнения мочевого пузыря.
• цистометрия - регистрация взаимосвязи объема пузыря и давления в нем во время наполнения; метод определяет состояние мышц-детрузоров (стабильный, нестабильный), дает представление об остаточной моче, величине внутрипузырного давления.
• профилометрия - графическое изображение давления в уретре по всей ее длине в состоянии покоя и при наполненном мочевом пузыре.

Остеопороз у женщин

Остеопороз - это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани, нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением хрупкости костей и учащением риска переломов.

Средняя потеря костной ткани у женщины составляет 1% в год по отношению к уровню пика массы костной ткани в репродуктивном периоде. Потеря костной ткани является универсальным феноменом биологии человека, не зависящим от пола, расовой принадлежности, профессии, активности географической зоны, исторической эпохи.

Первичный (инволюционный) остеопороз - системное поражение скелета у лиц пожилого возраста (50 лет и старше). Первичный остеопороз развивается в виде двух клинических вариантов: постменопаузальный и старческий.

Причины атеросклероза

Неблагоприятное влияние менопаузы на риск развития заболеваний сердца и сосудов связывают с происходящими в переходном возрасте изменениями в липидном спектре крови в «атерогенном» направлении - снижением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и повышением уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и содержанием холестерина.

Триглецириды, фосфолипиды и холестерин являются важными компонентами клеток всех органов и тканей. Они транспортируются в крови с апобелком в виде водорастворимых липопротеиновых комплексов.

Выделяют различные классы липопротеинов: хиломикроны и липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины промежуточной плотности (ЛППП).

ЛПВП предотвращают образование избытка холестерина, ЛПНП обеспечивают клетки холестерином при увеличении потребности в нем.

Высокая концентрация ЛПНП, ЛППП и общего холестерина положительно коррелирует с более ранним образованием атеросклеротических бляшек. При низком уровне ЛПВП и повышении триглицеридов высок риск раннего инфаркта миокарда. Триглицеридемия связана с повышением тромбообразования и снижением фибринолитической активности. ЛПВП могут оказывать антиатерогенное действие с помощью обратного транспорта холестерина в печень, где он катаболизируется и в последующем выводится из организма.

Таким образом, отложению холестерина в сосудистой стенке способствует высокий уровень ЛПОНП и ЛПНП, а ЛПВП оказывают противоположное антиатерогенное влияние. Однако играют роль не столько абсолютные величины, сколько величина соотношения ЛПНП/ЛПВП, т.е. коэффициент атерогенности.

Низкое значение его является благоприятным.

Предполагают, что уровень ЛПОНП и ЛПВП в течение жизни остается довольно стабильным, в то время как содержание ЛПНП прогрессивно возрастает с 30 лет.

Лечение атеросклероза в менопаузе

Антиатерогенными свойствами обладают лишь эстрогены, однако использование одних только эстрогенов может быть рекомендовано женщинам, у которых по тем или иным показаниям удалена матка. Поэтому в клинической практике для заместительной гормональной терапии используют препараты, содержащие эстрогены и прогестагены. В последние годы терапевты и кардиологи считают оправданным и даже целесообразным применение ЗГТ у женщин в постменопаузе для профилактики ИБО и атеросклеротических изменений в кардиальных сосудах.

Более того, установлено улучшение мозгового кровообращения и стимуляция функции нейронов при болезни Альцгеймера (старческое слабоумие), в развитии которой определяющую роль играет атеросклероз. Отмечено снижение частоты слабоумия под влиянием ЗГТ у таких женщин на 29%.

Принципы ЗГТ

1. Натуральные эстрогены (17- β -эстрадиол, эстрадиолвалерат, коньюгированные эстрогены).
2. Малые дозы (соответствующие фазе ранней пролиферации).
3. Добавление гестагенов (при интактной матке).
4. Чрезкожный путь введения предпочтителен (минимизация воздействия вводимых гормонов на функцию печени, лучшая переносимость, безопасность).
5. После 60-летнего возраста суточная доза эстрогенов должна быть снижена в значительной степени в сравнении с предыдущим десятилетием жизни.
6. Гестагеннный компонент должен быть натуральным, не иметь отрицательных метаболических воздействий, иметь возможность парентерального пути введения.

Необходимые исследования перед назначением ЗГТ

1. Изучение анамнеза с учетом вышеперечисленных противопоказаний.
2. Тщательное гинекологическое исследование — УЗИ вагинальным датчиком.
3. Кольпоскопия и цитологическое исследование эпителия шейки матки.
4. Маммография и/или УЗИ молочных желез.
5. УЗИ печени, желчного пузыря, органов малого таза.
6. Определение толерантности к глюкозе.
7. Определение ЛПНП, ЛПВП, холестерина, триглицеридов, фибринолитической активности крови, антитромбина.
8. Измерение АД.

Стратегия ЗГТ

1. Краткосрочная стратегия: лечение продолжается 1-2 года до устранения симптомов. При возобнавлении симптомов после отмены ЗГТ лечение можно продолжить.
2. Долговременная стратегия: принятие первоначального решения о продолжительности лечебного воздействия не менее 5 лет (особенно при риске остеопороза и атеросклероза).
3. Раннее начало заместительной гормонотерапии: лучше начинать в период пременопаузы, перименопаузы; иногда достаточно с восполнения недостатка прогестерона. В дальнейшем переходить на циклическую гормонотерапию эстрогенгестагенными препаратами (современная комбинация натуральных гормонов «эстрожель-утрожестан», «климара-утрожестан», фемостон 2/10; фемостон 1/10 и т.д.). В период постменопаузы переходить на непрерывный режим приема эстроген-гестагенных препаратов.
4. Заместительная гормонотерапия не может быть средством вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
5. Заместительную гормонотерапию в период поздней постменопаузы назначают с осторожностью строго по медицинским показаниям.

Классификация препаратов гормонозаместительной терапии

1. «Чистые» натуральные эстрогены (при отсутствии матки) принимают прерывисто по 25 дней, (5 дней перерыв) или постоянно (эстрожель в виде геля, климара пластырь, прогинова, эстрофем).
2. Комбинация эстрогенов с гестагенами: современная комбинация натуральных гормонов «эстрожель-утрожестан», двухфазные комбинированные (климен, климонорм, дивина, циклопрогинова, фемостон 2/10, дивитрен - эстрадиол валерат в течение 70 дней, затем 14 дней медроксипрогестеронацетат).
3. Монофазные комбинированные препараты: клиогест, фемостон 1/5, гинодиан-депо.
4. Тканеселективный регулятор эстрогеновой активности: ливиал.

Режим гормонотерапии

Режим гормонотерапии зависит от времени ее проведения. В пременопаузальном периоде помимо коррекции эстрогендифицитных синдромов - гормонотерапия нормализует ментструальный цикл - назначается циклическая гормональная терапия. В постменопаузальном периоде - атрофия эндометрия - для избежания ежемесячных кровяных выделений, назначается гормональная терапия в постоянном режиме, если лечение начато в пременопаузе и требуется ее продолжение, то в возрасте наступления менопаузы (примерно 50 лет) циклический режим заменяется на постоянный. При имеющихся только урогенитальных расстройствах возможно назначение эстрогенов (эстриола) местно, в виде вагинальных свечей, геля (однако необходимо учитывать, что местный путь введения эстриола не устраняет все климактерические нарушения, в том числе остеопороз). Для усиления системного эффекта можно добавить ЗГТ с системным эффектом - сочетанная гормонотерапия (например, Овестин + Ливиал, Эстриол + Клиогест). Заместительную гормональную терапию можно сочетать с негормональными препаратами - комбинированная гормонотерапия (гипотензивные, сердечные препараты, антидепрессанты, релаксанты мочевого пузыря направленного действия). В последнем случае требуется консультация смежных специалистов.

Длительность лечения определяется индивидуально, но не должна быть менее 2-3 лет, в течение которых вегетососудистые симптомы обычно исчезают. После 60 лет также возможно появление КС. В этом возрасте дозы гормонов при ЗГТ уменьшают в 1,5-2,0 раза.

В пре-, пере- и раннем постменопаузальном периодах, осложненных психовегетативной симптоматикой, особенно депрессивными расстройствами, показана альтернативная терапия, включающая применение комплексных гомеопатических препаратов.

В период проведения ЗГТ женщина дважды в год должна посещать гинеколога для выполнения кольпоскопии, УЗИ органов малого таза, молочных желез и исследования биохимических показателей крови!

Абсолютные противопоказания для ЗГТ

1. рак молочной железы, яичников, эндометрия;
2. коагулопатии;
3. нарушение функции печени;
4. тромбофлебит, тромбоэмболия;
5. маточное кровотечение неясного генеза;
6. почечная недостаточность.