Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - тяжелое заболевание, характеризующееся полным или частичным закрытием просвета легочной артерии тромбом. Как правило, это тромбы из вен нижних конечностей или таза, реже из правых отделов сердца.

Тромбоз легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии является одной из основных причин внезапной смерти. К сожалению, только у 30% заболевших она диагностируется прижизненно.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Все факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии можно разделить на три большие группы в зависимости от ведущего механизма образования тромба.

1. Повреждение стенки вены. К этой группе можно отнести такие заболевания, как тромбофлебит (воспаление венозной стенки в сочетании с тромбозом вены),  флебит (формирование воспаления стенки вены за счет присоединения внешней инфекции, например, при внутривенных инъекциях), а также травмы, сопровождающиеся полным или частичным разрывом стенки вены (постановка внутривенного катетера, операции на сосудах).

2. Местное замедление тока крови. Основное значение имеет длительный постельный режим, особенно в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, например, сердечной недостаточностью, продолжительное сдавление тканей, окружающих вену, как в процессе гипсовой фиксации при значительных переломах, а также долгое пребывание в положении сидя, в том числе при перелетах, переездах.

3. Повышение свертываемости крови. Данный фактор риска преобладает у лиц с некоторыми наследственными заболеваниями системы крови, при хроническом воспалении, при приеме противозачаточных препаратов.

Для тромбов, образующихся в просвете вен, характерна следующая особенность: один конец тромба прикрепляется к стенке, другой свободно движется в просвете вены. При резких движениях происходит отрыв части тромба, который с током крови попадает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию, вызывая, в зависимости от размеров тромба, полное или частичное закрытие её просвета. Правый желудочек сердца не в состоянии протолкнуть кровь в тромбированную легочную артерию, он переполняется и перестает сокращаться. Кровь из легких не поступает в левые отделы сердца, в крупные сосуды, отходящие от сердца, что вызывает падение артериального давления. Через очень короткий промежуток времени пустое сердце перестает сокращаться.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Лечгочная артерия разветвляется на все более узкие артерии, именно поэтому она и становится пристанищем оторвавшегося тромба. Характер внешних проявлений тромбоэмболии легочной артерии напрямую зависит от объема поражения сосудов легких.

• При «выключении» более 50% легочных сосудов, в том числе основных легочных артерий, развивается массивная тромбоэмболия легочной артерии. Для неё характерно развитие шока (падение артериального давления, одышка, потеря сознания). Данное состояние, как правило, очень быстро приводит к летальному исходу.

• При тромбозе 30-50% легочных сосудов возникает субмассивная тромбоэмболия легочной артерии. При этом на фоне одышки разной степени выраженности артериальное давление остается нормальным. Больной бледный, возможно синюшное окрашивание кончиков носа, ушей, губ. Он возбужден, беспокоен, не может усидеть на месте. В некоторых случаях небольшое облегчение достигается в горизонтальном положении. Возможно, появление боли в области сердца, учащенного сердцебиения.

• Когда поражено менее 30% легочных артерий, возникает немассивная тромбоэмболия легочной артерии. При этом в первое время внешние проявления могут отсутствовать. Повышение температуры, появление кашля (возможно, с примесью крови), боли в груди заставляет обратиться к врачу. При рентгенографии органов грудной клетки в легких выявляется характерная треугольная тень - инфаркт легкого (участок гибели ткани легкого вследствие недостаточного поступления питательных веществ и кислорода).

Инфаркт легкого.

Обследование при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии

Как видно из описания, внешние проявления тромбоэмболии легочной артерии неспецифичные. Поэтому, при выявлении факторов риска развития заболевания и появления вышеуказанных жалоб, в первую очередь необходимо исключить ТЭЛА как серьезное состояние, угрожающее жизни. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии проводится только в стационаре, поэтому при малейшем подозрении необходима госпитализация.

При диагностике ТЭЛА возникают определенные трудности, так как жалобы неспецифичные, а тесты не обладают высокой чувствительностью. Общепринятыми являются следующие виды диагностики:

• Определение Д-димеров крови. Д-димеры - продукты деградации фибрина-показатель повышенного образования тромбов в  организме. Увеличение его значения говорит в пользу тромбоэмболии легочной артерии.
• Электрокардиография. При этом выявляются признаки расширения правых отделов сердца и повышения давления в легочной артерии. Электрокардиография информативна при массивной и субмассивной ТЭЛА.
• Рентгенография органов грудной клетки позволяет диагностировать увеличение правых отделов сердца, расширение легочных сосудов, а также инфаркты легкого.
• Эхокардиография дает информацию о степени нарушения функции сердца, а также позволяет определить величину давления в легочной артерии.
• Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей выявляет тромбы, которые могли стать причиной тромбоэмболии легочной артерии или являются потенциально опасными для развития ТЭЛА.
• Спиральная компьютерная томография. Внутривенно вводится контраст, затем, с помощью компьютерного томографа, просматривается ткань легких на предмет тромбоза.
• Ангиография - самый точный метод определения тромбоэмболии легочной артерии, но, в то же время, самый инвазивный. Внутривенно дозировано вводится контрастный препарат и делается серия рентгеновских снимков. По «обрыву» окрашивания того или иного сосуда делают вывод о его закрытии тромбом.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение ТЭЛА - сложный процесс, эффективность которого повышается во много раз при своевременном обращении за медицинской помощью. При этом выделяют две основные цели лечения:

1. Спасение жизни.
2. Предупреждения повторной тромбоэмболии легочной артерии.

Для спасения жизни необходимо как можно быстрее восстановить проходимость сосуда. Эта цель достигается консервативными и/или хирургическими методами. Внутривенно вводятся препараты, растворяющие тромб (стрептокиназа, альтеплаза, урокиназа), а также препараты, препятствующие дальнейшему тромбообразованию (эноксапарин, дальтепарин, гепарин).

Тромбэктомия - хирургическое удаление тромба, показана при невозможности медикаментозного воздействия.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Для исключения рецидива ТЭЛА необходимо проведение всестороннего исследование вен нижних конечностей и области таза с выявлением потенциально опасных участков и непосредственное удаление тромбов, либо постановка фильтров (кава-фильтр) в просвет сосудов, удерживающих оторвавшиеся части тромбов.

Врач терапевт Сироткина Е.В.