Учитывая ритм жизни современного города, а также опасности, таящиеся в нем, не удивительно, что травма живота остается одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Выделяют открытую и закрытую травму живота.
К открытым травмам относят ранения (ножевые, огнестрельные, в том числе из травматического оружия). При ранениях живота алгоритм действий достаточно прост – немедленно обратиться за медицинской помощью в дежурный хирургический стационар, поскольку даже без повреждения внутренних органов, необходимо выполнить первичную хирургическую обработку раны и наложить швы. Швы можно накладывать не позднее 8 часов после полученной травмы, так как через более длительный промежуток времени высока вероятность нагноения раны.
Закрытая или тупая травма – это ушибы брюшной стенки с или без повреждения внутренних органов. Рассмотрим их подробнее. К тупой травме живота относят: ушиб брюшной стенки, разрыв мышц брюшной стенки, повреждения кишок, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря.
Причины тупой травмы живота
Причинами тупой травмы живота могут быть:
• падения на твердый предмет,
• удары,
• резкие напряжения мышц брюшной стенки во время физкультурных упражнений или при чихании, кашле.
Симптомы тупой травмы живота
Ушиб брюшной стенки проявляется локальной припухлостью и болезненностью, иногда видны ссадины, кровоизлияния. Болезненность усиливается при изменении положения тела, кашле, чихании, акте дефекации.
Разрыв мышц и фасций брюшной стенки характеризуется такими же признаками, однако боль бывает выражена более резко, вследствие чего возникает рефлекторный парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость) и вздутие живота.
При разрыве мышц появляются кровоизлияния и могут образовываться гематомы, которые иногда распространяются далеко за место травмы. Окончательный диагноз повреждения передней брюшной стенки ставится тогда, когда исключается разрыв полых или паренхиматозных органов брюшной полости.
При прямом ударе в живот чаще всего встречаются разрывы тонкой кишки.
Основными симптомами разрыва кишечника являются: распространяющаяся и усиливающаяся боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, ограничение дыхательных движений брюшной стенки, рвота, учащение пульса, явления шока.
При разрыве толстой кишки дополнительно к указанным симптомам нередко возникает шок, внутрибрюшинное кровотечение, напряжение брюшной стенки.
Повреждение печени при травме живота встречается часто. Обусловлено это большими размерами печени и ее расположением, а также малой эластичностью и непрочностью ее паренхимы. При патологических изменениях в паренхиме разрывы печени могут быть и при небольшой травме (падение на ровном месте, роды, акт дефекации). Разрывы и трещины могут быть подкапсульные, но при значительной травме отрываются отдельные части печени. Клинически повреждение печени сопровождается тяжелым общим состоянием, кровопотерей и потерей сознания, которые возникают вскоре после получения травмы. Падает артериальное давление, учащается пульс, кожа становится бледной, потной, дыхание учащается, возникает жажда. Особенно опасны подкапсульные разрывы печени, когда при спокойном клиническом течении формируется глубокая гематома под капсулой печени, при напряжении которой капсула печени разрывается, и кровь изливается в брюшную полость. При сохраненном сознании появляются боли в правом подреберье с распространением в правое надплечье.
Повреждения селезенки среди всех повреждений органов брюшной полости составляют около 30%. Подкожный первичный разрыв селезенки может произойти даже при легкой травме или вовсе без видимой причины, если селезенка увеличена и имеет паренхиматозные изменения. Вторичные, или поздние, разрывы селезенки возможны через несколько дней или месяцев после травмы и наблюдаются чаще у детей.
Непосредственно после разрыва капсулы селезенки кровотечение останавливается образовавшимся кровяным сгустком. Если же разрыв паренхимы селезенки происходит субкапсулярно, то нарастающая гематома разрывает капсулу и возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Разрыв селезенки, сопровождаемый кровотечением, характеризуется выраженным падением артериального давления и частым нитевидным пульсом. Боли уменьшаются в положении лежа на левом боку с приведенными к животу ногами. Боли локализуются в левом подреберье, иногда распространяются по всему животу и в левое плечо.
В подобных случаях, когда имеются признаки разрыва селезенки, показана срочная операция.
Повреждения поджелудочной железы, расположенной за органами брюшной полости, возникают при травмах живота значительной силы и поэтому нередко сопровождаются травматизацией окружающих железу органов (селезенка, почки, печень, кишечник).
Закрытые травмы живота могут вызвать сотрясение, ушиб или разрыв поджелудочной железы.
Клиническая картина любого повреждения поджелудочной железы характеризуется общим тяжелым состоянием, резкими болями в эпигастральной области (под ложечкой), падением артериального давления, рвотой, вздутием живота и защитным напряжением мышц в надчревной области.
Повреждение почки, расположенной глубоко в забрюшинном пространстве и окруженной со всех сторон органами и массивными анатомическими образованиями, происходит нечасто. Почки травмируются чаще всего при прямом локальном ударе сзади, сбоку или спереди. Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью в поясничной области, повышением температуры, макрогематурией (моча, окрашенная кровью в розово-красный цвет).
В том и другом случае проводится консервативное лечение.
Встречаются размозжение и отрыв почки, возникающие при грубой травме и часто сочетающиеся с повреждением органов брюшной полости. Типичная картина: шоковое состояние, нарастающая анемия, локальная болезненность и напряжение мышц в соответствующем подреберье, припухлость в поясничной области, при разрыве брюшины — свободная жидкость в брюшной полости; гематурия может отсутствовать.
При падении на твердый предмет, ударе в живот при наполненном мочевом пузыре возможен его разрыв.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Вскоре появляется отечность в области промежности.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пустой. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонита (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, ослабленность перистальтики кишечника). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.
Обследование при травме живота.
При подозрении на травму живота следует обратиться в дежурный хирургический стационар.
Своевременная диагностика повреждения внутренних органов – залог успешного лечения. Крайне важно в кратчайшие сроки установить характер повреждения, в первую очередь установить наличие угрожающего жизни кровотечения.
При подозрении на травму живота необходимо сдать общий анализ крови, общий анализ мочи и амилазу мочи, определяют группу крови и резус-фактор. Эти методы имеют вспомогательный характер, для уточнения поврежденного органа применяют лучевые методы исследования, к которым относят ультразвуковое исследование, традиционное рентгенологическое исследование и, по возможности, выполняют компьютерную томографию. Необходимость использования того или иного метода определяет врач-хирург, ориентируясь на тяжесть состояния больного и данные, полученные во время осмотра пациента.
Ультразвуковое исследование – наиболее безопасный, доступный и быстрый метод диагностики при подозрении на травму органов брюшной полости. Он позволяет выявить пациентов, которым необходимо выполнить срочную операцию: установить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также обнаружить повреждение органов, которые еще не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения: подкапсульный разрыв селезенки, гематомы печени и селезенки, повреждение почек и поджелудочной железы.
Ультразвуковая картина подкапсульной гематомы селезенки.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить разрыв полого органа при тупой травме живота, обнаружить инородные тела и определить их локализацию (например, пули и дробь при огнестрельных ранениях в живот), обнаружить повреждение таза, оценить сопутствующее повреждение органов грудной клетки, выявить разрыв диафрагмы.
Свободный газ в брюшной полости.
Для уточнения диагноза разрыв мочевого пузыря с успехом применяется катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производится восходящая цистография: через катетер в мочевой пузырь вводится водорастворимый контрастный раствор. Ренгеноконтрастный раствор проникает через рану мочевого пузыря в околопузырную клетчатку, и на рентгенограмме виден его затек.
Компьютерная томография – более точный метод диагностики, позволяет более тонко оценить структуру внутренних органов, установить незначительное количество крови в брюшной полости. Однако, этот метод требует больше времени, не всегда доступен из-за дорогостоящего оборудования.
Лапароскопия – метод визуальной оценки повреждений внутренних органов, заключается во введении эндоскопа в брюшную полость через небольшой разрез (1 - 2 см) под местным обезболиванием. Лапароскопия позволяет окончательно установить наличие повреждений внутренних органов, нередко остановить кровотечение, санировать брюшную полость от излившейся крови и выставить показания к экстренной операции.
Лечение травм живота.
После получения травмы необходимо воздержаться от приема пищи и жидкости, поскольку при обнаружении повреждений внутренних органов потребуется операция под наркозом, при котором возможна рвота с аспирацией пищи в дыхательные пути.
При наличии резаных ран брюшной стенки, не проникающих в брюшную полость, выполняют первичную хирургическую обработку под местным обезболиванием и накладывают швы, как говорилось ранее.
При подтверждении диагноза внутрибрюшного кровотечения, разрыве полого или паренхиматозного органа необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии (срединный разрез по передней брюшной стенке). Позволяющей осмотреть все органы брюшной полости, установить поврежденный орган и выполнить необходимый объем операции.
Подкапсульный разрыв селезенки требует динамического наблюдения. Он опасен возможным отсроченным разрывом капсулы с обильным кровотечением в брюшную полость – так называемый двухмоментный разрыв селезенки, что потребует экстренной операции.
Травмы передней брюшной стенки с разрывом мышц и развитием гематомы требуют консервативного лечения, включающего постельный режим, местное применение холода и физиотерапевтичекие процедуры, способствующие рассасыванию гематомы. При больших размерах гематомы возможно выполнение пункции, а при нагноении – вскрытие и дренирование образовавшегося абсцесса.
Осложнения травм живота:
• Разрыв мышц брюшной стенки через определенное время может привести к появлению грыжи.
• Внутрибрюшное кровотечение без соответствующего своевременного лечения угрожает жизни.
• Разрыв полого органа без своевременной операции вызывает развитие перитонита (воспаление брюшины), что приводит к сепсису (заражение крови) и летальному исходу.
Положительный исход при травме живота возможен только при раннем обращении за медицинской помощью. Заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.
Врач-хирург Тевс Д.С.
Комментарии