Рак прямой кишки

Причины
Симптомы рака прямой кишки
Диагностика
Лечение рака прямой кишки
Реабилитация после операции
Осложнения и прогноз
Консультация врача
Истории болезни

Рак прямой кишки - это злокачественное опухолевое заболевание, развивающееся из эпителия прямой кишки (её внутренней выстилки). 

Причины рака прямой кишки

Причины рака прямой кишки до конца не изучены, предполагается что это могут быть хронические воспалительные заболевания - проктиты, язвенные колиты и хронические анальные трещины. Немалую роль в развитии рака играют генетические факторы: семейный анамнез рака толстой и прямой кишки, семейный диффузный полипоз и другие. Последний характеризуется развитием множества полипов (десятков и сотен)  - доброкачественных образований из слизистой оболочки толстой и прямой кишки, многие из которых быстро перерождаются в рак, в данных случаях причиной заболевания является генетическая мутация (изменения в структуре ядра клетки - хромосомах), передающаяся по наследству.  На развитие рака прямой кишки могут влиять и особенности питания: избыток в рационе жирной и мясной пищи, недостаток злаков и овощей и, как следствие, нарушение стула в виде запоров. Последние, в свою очередь,  приводят к раздражению слизистой прямой и толстой кишки токсичными продуктами переваривая белков и жиров и  всасыванию их в кровоток.  Чрезмерное питание и недостаточная физическая активность, лишний вес,  могут явиться пусковым фактором в развитии опухолевой патологии кишечника.

Установлена связь чрезмерного  курения и увеличением риска рака органов пищеварения.  Кроме того, отмечено резкое снижение числа заболевших раком среди вегетарианцев.  Так же, важен профессиональный фактор: риск заболеть есть у работников асбестовых производств и лесопилок. 

Симптомы рака прямой кишки

Симптомы рака прямой кишки делятся на следующие  группы:

1. Неспецифические: слабость, потеря веса, снижение аппетита и отвращение к пище, извращение вкуса и запахов, подъемы температуры тела до невысоких цифр (в пределах 37 град С).

2. Характерные:

- первым симптомом являются выделения патологических примесей при акте дефекации характерно для всех опухолей прямой кишки: слизи в умеренном или большом количестве (так как многие опухоли развиваются из слизистых желез и являются слизеобразующими), отдельно или в смеси с гноем или  кровью, иногда в виде кровотечения (кровь может быть ярко-алой,  если опухоль расположена в нижних отделах прямой кишки и темной - свернувшейся в виде жидкого черного стула или даже сгустков, когда опухоль находится в более верхних отделах); в некоторых случаях могут выделяться кусочки опухоли.

Часто,  при кровотечениях из прямой кишки пациенты, длительно страдающие увеличением геморроидальных узлов, не обращаются к врачу,  считая выделение крови симптомом геморроя. Отличить источник кровотечения можно следующим образом: при геморрое кровь появляется в конце акта дефекации на каловых массах, при опухолях прямой кишки кровь перемешана с калом, так как кровотечение возникает в результате травмирования опухоли каловыми массами;

- боль отдает в пояснице, крестец, копчик, промежность: развивается в результате прорастания опухолью внешней (серозной) оболочки прямой кишки, богатой нервными окончаниями или непосредственное вовлечение в опухолевую массу нервов и нервных стволов таза; кроме того, боль может возникать в результате воспаления окружающих опухоль тканей и органов;

- изменение формы кала - «лентовидный»;

- частые, болезненные, учащенные позывы на дефекацию;

- ощущения присутствия «инородного тела» в прямой кишке, вызванное самой опухолью;

- запоры (при опухолях верхних отделов прямой кишки): от периодических,  с частотой в 1-2 дня до длительных более 1 недели, сопровождающиеся тяжестью в животе, вздутием, ноющими болями в нижних отделах живота. Пожилые люди часто не обращают внимания на данный симптом, так как с возрастом прогрессирует атония кишечника и снижение активности пищеварительных желез (желчи, поджелудочных ферментов), беспокоящая большинство пациентов и приводящая к запорам;

- при опухолях ануса и выходного отдела прямой кишки: наличие визуально определяемой опухоли в области ануса или начальных отделах прямой кишки, определяемой порой самим пациентом. Нарушение акта дефекации (недержание кала и газов) - при прорастании мышц, сужающих анальное отверстие. Недержание мочи - при прорастании мышц тазового дна и мочеиспускательного канала (мышечной основы малого таза).

3. Симптомы далеко зашедшего процесса:

- сильные практически постоянные боли в нижних отделах живота;
- выделение кала при мочеиспускании или из влагалища у женщин в покое (при прорастании опухолью мочевого пузыря и образовании свищевого хода между просветом кишки и мочевым пузырем или влагалищем), следствие этого - хроническое воспаление слизистой мочевого пузыря (цистит) и женских половых органов, воспаление может подниматься по мочеточникам до почек;
- выделение мочи из прямой кишки в покое или при акте дефекации (при прорастании опухолью стенки мочевого пузыря).

На рисунках представлена анатомия (отделы) прямой кишки снаружи и изнутри.

Выделяют следующие формы роста опухоли прямой кишки:

- в просвет кишки (имеется опухолевый компонент в просвете кишки – эндофитные, от латинского «эндо»-внутрь);

- в сторону жировой клетчатки и органов малого таза (как такового внешнего компонента опухоли нет, она формирует единую массу с окружающими тканями - экзофитные, от латинского «экзо» - наружу).

Различают следующие стадии рака прямой кишки:

1. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки, занимает не более 1/3 части кишки, нет метастазов;
2. Опухоль до 5 см (более 1/3 кишки); б- опухоль с метастазами в окружающие лимфатические узлы;
3. Больше половины окружности или длинны кишки; б- с метастазами в лимфатические узлы;
4. Опухоль прорастает соседние органы: матку, влагалище,  мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, или кости таза.

Опухоль примой кишки, как и любая злокачественная опухоль, метастазирует в другие органы.

Метастазы -  это отсевы из основной опухоли, имеющие её структуру  и способных расти, нарушая функцию тех органов где они развиваются. Появление метастазов связано с закономерным ростом опухоли: ткань растет быстро, питания хватает не всем ее элементам, часть клеток теряет связь с остальными, отрывается от опухоли и попадает в кровеносные сосуды, разносится по организму и попадает в органы с мелкой и развитой сосудистой сетью (печень, легкие, головной мозг, кости), оседают в них из кровотока и начинают расти, образуя колонии - метастазы.  В некоторых случаях метастазы могут достигать огромных размеров (более 10 см) и приводить к гибели больных от отравления продуктами жизнедеятельности опухоли и нарушения работы органа.

Рак прямой кишки первым делом метастазирует в близлежащие лимфатические узлы - расположенные в окружающей кишку жировой клетчатке таза и по ходу питающих её сосудов, при опухолях ануса метастазы могут быть в паху. Из отдаленных органов на первом месте по частоте поражения стоит печень, это связано с особенностями системы кровоснабжения прямой кишки: от верхних отделов кровь оттекает непосредственно в печень и метастазы оседают в ней,  как в естественном фильтре. На втором месте по частоте метастазирования стоят легкие, кровь от нижних отделов прямой кишки оттекает в систему нижней полой вены (центральной вены брюшной полости), а оттуда прямиком в сердце и легкие. Кроме того, метастазами могут поражаться кости, серозная выстилка брюшной полости и другие органы.  Если метастазы единичны возможно их удаление -  это дает больше шансов на излечение. Если же они множественные - только поддерживающая химиотерапия. 

Кроме рака в прямой кишке могут развиваться и другие злокачественные опухоли:

• меланомы -  высокозлокачественные опухоли из пигментных клеток;
• саркомы - опухоли из мышечной, кровеносной или лимфатической ткани. 

Обследование при подозрении на рак прямой кишки

При подозрении на опухоль прямой кишки первым делом выполняются следующие приемы обследования:

- пальцевое исследование прямой кишки - очень важный метод; опытный доктор этим нехитрым приемом может обнаружить опухоль находящуюся на расстоянии до 15 см от анального отверстия. Посредством этого исследования определяют: место нахождения опухоли (по какой стенке - передней, задней, боковой), размеры опухоли и степень перекрывания ею просвета кишки, вовлечение других органов (мягких тканей малого таза, влагалища). Данное исследование должен выполнять любой врач пациенту с жалобами на нарушение дефекации, стула или боли в прямой кишке. Техника выполнения заключается в следующем: пациент принимает коленно - локтевое положение (опирается соответственно на колени и на локти) или ложится на левый бок с согнутыми к животу ногами, врач вводит указательный палец в анальное отверстие и исследует внутренний рельеф прямой кишки.

- ректороманоскопия (от латинского «ректус» - прямая кишка): осуществляется с помощью специального аппарата, который вводится в прямую кишку на расстояние до 50 см, с его помощью врач визуально осматривает слизистую кишки и берет на исследование кусочки с подозрительных участков. Довольно болезненная и неприятная процедура, но совершенно необходима при подозрении на рак прямой кишки.

- ирригоскопия - старый, но проверенный метод, введение в толстую кишку контрастной жидкости посредством клизмы с последующими рентгеновскими снимками сразу же и после опорожнения кишечника, при необходимости можно заполнить кишку воздухом - так называемое двойное контрастирование. Метод используется для выявления рака других отделов кишечника, при подозрении на сочетание нескольких опухолей, у ослабленных и пожилых пациентов, у которых невозможно выполнение эндоскопических обследований. Метод потерял свою роль при появлении фиброколоноскопии.

- фиброколоноскопия - это эндоскопический метод исследования (осмотр слизистой всего толстого кишечника изнутри), самый эффективный и надежный метод исследования. Позволяет установить точное местонахождение опухоли, взять кусочки для исследования под микроскопом, удалить небольшие опухоли без разрезов (доброкачественные - полипы);

	Опухоль из стенки кишки
	Опухоль
	Опухоль перекрывает просвет кишки

На фотографиях представлены опухоли толстой кишки – вид через фиброколоноскоп

- внутривенная урография - при подозрение на прорастание опухоли в мочеточники, мочевой пузырь;

- ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза:  используется для выявления отдаленных метастазов в других органах и близлежащих лимфатических узлах, при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцита),  позволяет оценить ее количество.

- компьютерная томография брюшной полости и малого таза - метод эффективен для выявления прорастания опухоли в другие органы, сообщения между органами (свищей) по которым поступает моча и кал, метастазов в близлежащих лимфатических узлах и других органах брюшной полости, протяженности опухоли;

- лапароскопия - хирургическое вмешательство, через проколы в брюшной стенке вводится камера и осматриваются различные отделы и органы брюшной полости при подозрение на распространенный процесс - метастазы по брюшине и в печени.

- в последнее время появился новый анализ крови на онкомеркеры - белки, вырабатываемые только опухолью и отсутствующие в здоровом организме. Для рака кишечника онкомаркеры носят название Са 19.9 и раково-эмбриональный антиген, но они обладают крайне низкой диагностической ценностью, в связи с чем  используются редко. 

Лечение рака прямой кишки

Главным в лечении рака прямой кишки безусловно является хирургический метод - удаление пораженного опухолью органа. Любое другое лечение дает поддерживающий, временный эффект.

Возможны различные варианты операции:

1. органосохранная - то есть удаление пораженной кишки как можно ниже и формирование герметичной кишечной трубки на более низком уровне в глубине таза, такая операция возможна только при расположении опухоли в верхних и средних отделах прямой кишки. Носит название резекция прямой кишки.

2. Удаление всей прямой кишки с перемещением в её ложе части вышележащих здоровых отделов и формированием «искусственной» прямой кишки с сохранением сфинктера. Данная операция возможно при наличии длинной нисходящей кишки при определенных условиях ее кровоснабжения. Носит название резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал.

Другие возможные операции имеют одну общую черту: их результатом является выведение искусственного ануса на живот (колостома).

3. Удаление всей прямой кишки с опухолью и окружающей клетчаткой и лимфоузлами в ней, без сохранения анального сфинктера и с выведением колостомы.

4. Удаление только опухоли с заглушением выводного отдела кишки (зашивается наглухо) и выведением колостомы.  Применяется у ослабленных, пожилых больных с осложнениями (кишечная непроходимость). Операция носит название по имени разработавшего её хирурга - операция Гартмана.

5. Выведение колостомы без удаления опухоли - выполняется при 4 стадии опухолевого процесса при угрозе осложнений (для устранения кишечной непроходимости). Применяется только с целью продления жизни.

6. Комбинация нескольких операций - удаление прямой кишки с частью или полностью с другими органами при их прорастании опухолью (удаление стенки мочевого пузыря, матки, влагалища), единичных метастазов в печень.

Кроме того, для опухолей прямой кишки с успехом используется лучевая терапия.

Лучевое лечение - это радиационное облучение на специальном аппарате в малой дозе ежедневно в течение около 1 месяца, губительно действующее на опухолевые клетки. Данный метод может применяться как до операции с целью уменьшения опухоли в размерах и перевода неудалимой опухоли в удалимое состояние, так и после операции при выявленных метастазах в близлежащие к органу лимфатические узлы с целью предотвратить возврат заболевания. Может использоваться как внешнее облучение так и внутреннее (введение датчика в прямую кишку) или их комбинация. Внутреннее облучение менее губительно действует на окружающие ткани и органы, в меньшей степени повреждая их.

В пожилом возрасте и при наличии противопоказаний к операции на прямой кишке по состоянию пациента или сердечной патологии облучение опухоли может использоваться как самостоятельный метод лечения, безусловно уступающий хирургическому, но дающий хорошие результаты.

В некоторых случаях при сильных болях и воспалении при невозможности удалить опухоль применяется небольшая доза облучения для снятия тягостных симптомов и облегчения жизни пациента.

При выявлении большого количества метастазов в окружающих кишку лимфатических узлах обязательно требуется химиотерапия. Так же она применяется при выявлении множественных метастазов в другие органы, которые невозможно удалить хирургическим путем. Химиотерапия - это внутривенное введение различных токсических синтетических веществ, губительно действующих на опухолевые клетки. В некоторых случаях назначаются те же препараты, но в таблетированных формах с лучшем усвоением и меньшим количеством побочных эффектов.  Данное лечение применяется курсами от 4 раз и более.  Химиотерапия призвана уменьшить метастазы в размерах, снять тягостные симптомы, продлить жизнь. 

Реабилитация после операции

Особенностями восстановительного периода у пациентов после операций на прямой кишке могут заключаться в следующем: ношение бандажа (специальный компрессионный пояс), призванное уменьшить напряжение мышц брюшного пресса и снизить внутрибрюшное давление, что создает наилучшие условия для заживления послеоперационной раны; активное поведение после операции - вставание на 5-7 сутки, ходьба до туалета, на процедуры самостоятельно; щадящее питание - ограничение жирной и трудноусвояемой пищи, овощей и фруктов, включается в питание:  злаки (каши), бульоны, молочные продукты - кефиры, ряженка, йогурты, детское питание.

В длительные сроки после операции важным является нормализация стула: могут беспокоить поносы, закономерное следствие уменьшения размеров кишечной трубки связанное с удалением её части, этого не надо бояться, в скором времени организм адаптируется к новому состоянию и стул вновь придет в норму; так же пациенты не должны допускать длительных запоров, что травмирует слизистую оболочку тонкой кишки, всасываются отработанные токсичные продукты из её просвета.  Для пациентов с выведенной колостомой важным является ношение калоприемника (пакета для сбора кала на липкой ленте),  к нему приступают не менее чем через месяц после операции, после заживления раны и приживления колостомы.

Существуют различные приспособления для снижения негативных явлений (выделения стула) у пациентов с колостомами: специальные мышечные тренировки для формирования как бы мышечного жома из брюшного пресса, перекрывающего стому в течении дня, клапанов - пробок, вводимых в просвет колостомы  и так далее.

Лечение «народными» средствами пациентов, страдающих раком прямой кишки, не имеет какого либо эффекта, здесь главное не навредить, то есть не использовать отравляющие и токсические вещества (мухомор, чистотел, болиголов и другие), применение которых может усугубить состояние пациента.  С профилактической целью против появления метастазов ни одно из «народных» средств результатов не дает. 

Осложнениями рака прямой кишки могут быть:

- в первую очередь, кишечная непроходимость, перекрывание опухолью просвета кишки и задержка стула, вплоть до полного прекращения отхождения стула и газов, что в сою очередь, опасно разрывом стенки кишки от её переполнения и нарушения питания при сдавлении каловыми массами с излиянием содержимого толстой кишки и развитием калового перитонита (воспаления серозной оболочки брюшной полости) -  тяжелого осложнения практически в 100% приводящего к смерти.;
- кровотечение из опухоли - может быть незначительным и определяться только лабораторными анализами (реакция Грегерсена устарела) до массивных, способных приводить пациента к гибели от потери крови и анемии;
- истощение (раковая интоксикация) организма – в далеко зашедших стадиях, возникает в результате отравления организма токсичными продуктами разрушения опухоли.

Профилактика рака прямой кишки заключается в ежегодном прохождении обследования: пальцевого исследования прямой кишки и фиброколоноскопии у всех лиц старше 50 лет; своевременное лечение заболеваний прямой кишки (анальных трещин, проктитов), отказ от курения, нормализация рациона питания, здоровый образ жизни.

Прогнозы и выживаемость при раке  прямой кишки.

Около 25% пациентов, страдающих раком толстой и прямой кишки, на момент выявления уже имеют отдаленные метастазы, то есть у каждого третьего больного.  Лишь у 19% больных рак диагностирован на 1-2 стадиях.  Только 1,5 % опухолей выявляют при профилактических осмотрах.  Большая часть новообразований кишки приходится на 3 стадию.  Еще у 40- 50% с впервые диагностированными опухолями толстой кишки развиваются отдаленные метастазы.

Пятилетняя выживаемость при раке кишечника составляет не более 60%. Рак ободочной и прямой кишки является одной из наиболее частых причин смерти от рака.
Рак толстой и прямой кишки чаще встречается в экономически развитых странах: США, Канаде, Японии. Отмечается резкий рост рака толстой кишки в России.
В России показатель заболеваемости раком толстой кишки приближается к 16 на 100 тысяч населения, максимальные уровни этого показателя отмечены в Санкт- Петербурге и в Москве.

Опухоли кишечника за последнее время вышли на 3-е  место у мужчин и на 4-е  место у женщин по частоте встречаемости, на 5-ом  месте находится рак прямой кишки.

Пик заболеваемости приходится на возрастной период 70-74 года и составляет 67,1%.

Частота прогрессирования заболевания в виде появления отдаленных  метастазов зависит от стадии заболевания:

1. Стадия: Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки, занимает не более 1/3 части кишки, нет метастазов; выживаемость пациентов приближается к 80%.
2. Стадия: Опухоль до 5 см (более 1/3 кишки); б- опухоль с метастазами в окружающие лимфатические узлы; выживаемость составляет не более 60%
3. Стадия: Больше половины окружности или длинны кишки; б- с метастазами в лимфатические узлы;
4. Стадия: Опухоль прорастает соседние органы: матку, влагалище,  мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, или кости таза.
При двух последних стадиях прогноз очень плохой, 5-и летняя выживаемость составляет не более 10- 20 %. При 4 стадии 5 лет не переживает ни один пациент.
Раннее выявление опухоли сопровождается 15- кратным увеличением выживаемости. 

Консультация врача по теме рак прямой кишки:

Вопрос: Обязательно ли при раке прямой кишки выведение колостомы на живот?
Ответ: Не всегда, это зависит от уровня расположения опухоли (ближе к выходному отделу), а так же от возраста пациента и уровня его восстановительных возможностей. У молодых и относительно здоровых пациентов стремятся сохранить естественный ход кишечной трубки без выведения колостомы, в то время как у пожилых пациентов такие операции не оправданы, так как их восстановительные способности значительно снижены.

Вопрос: Как часто встречается рак прямой кишки?
Ответ: Опухоли толстой и прямой кишки стоят на 3 месте среди всей опухолевой патологии и смертности среди пациентов. У мужчин - после рака легкого и предстательной железы, у женщин - после рака молочной железы и женских половых органов (матки и яичников).

Вопрос: Какой контингент людей чаще всего болеет раком прямой кишки?
Ответ: В большинстве своем - это пожилые и старые люди ( после 60-70 лет).  Более молодые пациенты болеют при наличии в семейном анамнезе рака толстой кишки, женских половых органов и молочной железы, а так же диффузного кишечного полипоза. 

Врач-онколог Баринова Наталья Юрьевна