Псевдотуберкулёз - инфекционное заболевание, вызванное бактерией рода Yersinia и характеризующееся полиморфной симптоматикой, но с преимущественным поражением ЖКТ/ печени/ кожи, протекающим на фоне интоксикационно-лихорадочного состояния. Псевдотуберкулёз относится к группе иерсиниозов и семейству Enterobacteria. Является острым сапронозным инфекционным заболеванием с фекально-оральным механизмом передачи.

Возбудитель псевдотуберкулеза

Грамм-отрицательная палочка (т.е при окраске по Грамму окрашивается в розовый цвет) – что говорит зачастую о наличии капсулы;

• наличие жгутиков – возбудитель относится к перетрихам;
• способность ферментировать уреазу, что частично объясняет цитотоксический эффект, т.к уреаза расщепляет мочевую кислоту на двуокись углерода и аммиак, который весьма ядовит;
• высокая инвазивная способность с возможностью размножения внутри клеток (макрофагов) – объясняется наличием V и W Аг (аналогичные антигены, как у возбудителя чумы) и вызывает сбой иммунной системы;
• способность к адгезии (крепление) и колонизации (размножение) на энтероцитах (клетках кишечника) ведёт к возникновению симптомов гастроентерита;
• Адгезин бактерий связывающийся с коллагеном объясняет возникновение артритов.
• Кариорексис полинуклеаров (разрушение ядерных структур) создаёт как бы биологическую оболочку – «маску» для возбудителя и собственные клетки иммунной системы не узнают его первое время. В результате способность к подавлению фагоцитоза, размножению внутри самих макрофагов и наличия кариорексиса полинуклеаров – это 3 фактора, обуславлявающие длительное проживание возбудителя в организме и склонность к затяжному (хрническому) течению. 

Устойчивость:

В воде сохраняется от 2-8 месяцев, в хлебе и масле – 5 месяцев, в молоке – 20 дней, в почве – год. Погибает под действием высоких температур – кипячение, под действием УФИ, и под действием дезинфицирующих средств (хлорамин, сулема, вода, спирт).

Восприимчивость всеобщая, без возрастных и половых ограничений. Распространённость также велика, но наибольшее количество случаев регистрируется в Европейских странах, РФ также относится к эндемичным очагам. Сезонности как таковой нет, но регистрируются вспышки с февраля по март – это связано с употреблением в пищу фруктов и овощей, хранящихся в подвале, где живут грызуны, а также употребление ранних тепличных овощей.

Причины заражения псевдотуберкулезом 

Для псевдотуберкулеза характерно многообразие источников и резервуаров (хранителей). Резервуары: почва, 124 вида млекопитающих, 4 вида пресмыкающихся, 1 вид земноводных, 7 видов рыб, эктопаразиты грызунов и птиц (блохи, клещи). Источник: грызуны, заражённые продукты питания и вода. Механизм передачи: фекально-оральный, за счёт водного и пищевого путей передачи.

Симптомы псевдотуберкулеза

Инкубационный период – время от начала внедрения возбудителя до первых симптомов. При псевдотуберкулёзе он может длиться 1-19 суток, но в среднем 5-10 дней. Этот период характеризуется внедрением возбудителя в организм через ротовую полость,  колонизация с внедрением происходит уже там, в лимфоидной ткани ротовой полости и, как только количество возбудителя достигает определённой концентрации, возникает начальный период клинических проявлений. 

Начальный период клинических проявлений может длиться от 6 часов до 5 дней. При любой форме псевдотуберкулёза (смешанная форма, септическая, абдоминальная, скарлатиноподобная, мезентериальный лимфаденит, острый аппендицит, терминальный илеит, вторично-очаговая форма) – наблюдается общность симптомов, которые развиваются практически одновременно и объясняются этапностью прохождения возбудителя по организму.

Т.к после адгезии и колонизации на лимфоидной ткани в ротовой полости развивается тонзиллит, то как только возбудитель проникает в ЖКТ, он начинает крепиться и размножаться на клетках кишечника (энтероцитах) и, преимущественно в лимфоидной ткани (это объясняется V и W антигенами, как при чуме, которые подавляют фагоцитоз) – это мезентерит (восполение лимфоидной ткани кишечника), который проявляется болями в животе, локализующимися часто в подвздошной области или в области пупка.

Далее возбудитель проникает через слизистый слой и преодолевает эндотелий кровеносных сосудов, попадает в кровь, тогда его движение становится не только лимфогенным, но и гематогенным, то есть он распространяется не только с током лимфы, но и по крови. Возникает диссеминация внутренних органов и бактериемия с последующими симптомами интоксикации, а при постепенном увеличении концентрации бактерий в крови и истощением компенсаторных реакций возникают системные нарушения в органах и тканях.

Псевдотуберкулёз, как и сифилис, называют «обезьяной всех болезней» (у туберкулёза тоже есть право так называться, но при этом его диагностика более специфична нежели при псевдотуберкулёзе), т.к за счёт диссеминации в различные органы и ткани, а также склонность к хронизации течения (участие 3 факторов, описанных выше), он формирует вариабельную и трудноузноваемую клиническую картину. Так в зависимости от наиболее поражённого органа, выделяют несколько клинических форм, которые будут описаны ниже.

Общие симптомы, присутствующие при любой клинической форме в 90% случаев:

• острое начало с прогрессирующим ухудшением общего самочувствия
• быстрый подъём температуры ≈40°С
• головокружение, головная боль, резкая слабость, раздражительность и бессонница, а также инъецированность склер (мелкие кровоизлияния на белковой оболочке глаз) – проявления общеинтоксикационного синдрома, говорящего о попадении возбудителя в кровоток
• артралгии, миалгии в виде припухлости и болезненности в лучезапястных, межфаланговых, коленных и голеностопных суставов
• острый катар верхних дыхательных путей с тонзиллитом
• боли в животе, тошнота и рвота – говорят не только о мезентерите, но и о нарушении нормальной микрофлоры кишечника
• скарлатиноподобная сыпь  появляется на 1-4 день болезни и держется 3-7 дней, в виде мелкоточечной или пятнисто-папулёзной сыпи, местами сгущающейся и приобретающей синюшный оттенок кожи в области шеи/ лица/ кистей и стоп, так формируется симптом «капюшона, перчаток и носок». Сыпь может сопровождаться зудом. Локализация сыпи может быть также внизу живота/ подмышечной области/ на боковых поверхностях туловища. Как и при скарлатине, наблюдается бледность носогубного треугольника и «малиновый язык». После сыпи возможно шелушение.

Клинические формы псевдотуберкулёза:

• Смешанная форма характеризуется: скарлатиноподобной сыпью, артралгиями, диспепсическими и катаральными явлениями, продолжительной лихорадкой от 4 дней до нескольких недель (она постоянная, волнообразная или непрерывного типа).
• Септический вариант смешанной формы проявляется доминирующими симптомами  инфекционно-токсического шока и/или ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистой свртывание)
• Абдоминальная форма (чаще у детей): сильные постоянные или приступообразные боли в правой подвздошной области и/или в области пупка, энтероколит с лихорадкой – при таких симптомах часто ошибочно диагностируют аппендицит, т.к симптомы схожи.
• Скарлатиноподобный вариант: скаралатиноподобноя сыпь появляется уже на первые сутки, и часто этот симптом является единственным.
• Форма мезентериального лимфаденита: острое лихорадочное начало, с усиливающимися болями в животе и общими диспепсическими симптомами (тошнота, рвота, жидкий стул без примесей, слабость и головная боль), также сопутствуют артралгия и миалгия. Для дифференциальной диагностики часто прибегают к лапаротомии.
• Форма острого аппендицита: боли в правой подвздошной области, различной интенсивности, часто колюще-режущего характера, постоянны, с возможной иррадиацией. Дети раннего возраста при описании болей, на вопрос «где болит» отвечают  - «везде» и не врут, т.к у них боль генерализованного (т.е разлитого) характера (из-за незрелости миелинизации), поэтому приходится прибегать к дополнительным методам диагностики, а именно, определению специфических симптомов: симптом Рубашки, Щёткина-Блюмберга, характер боли при повороте на левый бок в лежачем положении и т.д.
• Форма терминального илеита – характеризуется фактически теми же самыми симптомами, что и аппендикулярная форма, но к ней ещё присоединяется и гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки) с вытекающими отсюда последствиями – иктеричность кожных покровов и склер, боли в правом подреберье, болезненность при пальпации и т.д.
• Вторично-очаговая форма характеризуется появленем узелковых эритем, синдромом Рейтера и энтероколитом.

Но какая бы форма не была, псевдотуберкулёз, как и его собрат чума, оставляют наибольшую тканевую дезорганизацию не в воротах инфекции, а во вторичных очагах, и наиболее часто этому подвержены паренхиматозные органы и органы системы мононуклеарных фагоцитов - гистиоциты соединительной ткани, клетки Купфера печени (звездчатые ретикулоэндотелиоциты), альвеолярные макрофаги легких, макрофаги лимфатических узлов, селезенки, костного мозга, плевральные и перитонеальные макрофаги, остеокласты костной ткани, микроглию нервной ткани, синовиоциты синовиальных оболочек, клетки Лангергаиса кожи,беспигментные гранулярные дендроциты).

Больной человек не заразен. Постинфекционный иммунитет нестоек и внутривидовой.

Диагностика псевдотуберкулеза

Диагностика псевдотуберкулезаОсновывается на комплексе клинико-анатомических, эпидемиологических и лабораторных данных.
1. Бактериологический метод имеет значение на ранних сроках – с помощью него обнаруживают возбудителя.
2. Гемограмма (ОАК): ↑Лц, Нф, М, Э, СОЭ, и ↓Лф
3. Биохимический анализ крови: ↑активности ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ) и иногда ↑общего билирубина
4. Серологические методы: РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) и РА (реакция агглютинации) проводят на 7-10 день болезни и через 1-2 недели повторно – эти анализы проводят на основе обнаружения белков клеточной стенки. ИФА (иммуноферментный анализ) – используется для обнаружения специфических иммуноглобулинов G и M, является этот метод очень эффективным на 2 неделе заболевания.
5. Специфическая диагностика разработана недавно, на основе нового видоспецифического эритроцитарного диагностикума, основную роль в котором играет термостабильный летальный токсин Yersinia pseudotuberculosis, диагностируемый у 80% обследуемых с подозрением на псевдотуберкулёз.
6. РК (реакция коагглютинации) позволяет определить в течении суток антигены псевдотуберкулёза в кале, моче и слюне.
7. Генетический метод ПЦР (полимеразной цепной реакции) позволяет идентифицировать ДНК возбудителя не только в биологических материалах, но и в воде и пище.
8. Дополнительным инструментальным методом часто является лапаротомия - диагностическое рассечение брюшной стенки, с помощью которой удаётся подтвердить или исключить увеличение мезентериальных лимфоузлов или аппендицит. Её стараются применять редко.

Лечение псевдотуберкулеза

Лечение неразделимо от постельного режима и диетотерапии (стол №2,4 и 12). Антибиотикотерапию стараются начать как можно раньше, примерно с 3 дня заболевания и, в зависимости от формы заболевания и чувствительности возбудителя к антибиотикам, подбирают определённую тактику лечения, заключающуюся также в сочетании антибиотиков:

• При иерсиниозном менингите – хлорамфеникол
• Абдоминальной форме – совместная тактика лечения с хирургом, препаратами выбора будут: цефотаксим, доксициклин, тетрациклин, гентамицин, цефазолин – лучше комбинировать эти препараты между собой с учётом совместимости.
• Генерализованная форма – цефоперазон, доксициклин, тетрациклин, цефазолин, хлорамфеникол, пефлоксацин, гентамицин.
• Вторично-очаговая форма – её лечение заключается в сочетании различных вышеперечисленых препаратов между собой.

Патогенетическое лечение заключается в назначении коллоидных растворов, антигистаминных препаратов, НПВС, метаболических стимуляторов, иммунокорректоров.

Осложнения псевдотуберкулеза 

Со стороны сердечно-сосудистой системы – ИТШ, миокардит, нарушение проводимости сердца, эндо/ пери/ панваскулит, циркуляторные нарушения ≈ синдром Кавасаки. Со стороны ЖКТ – спаечная или паралитическая кишечная непроходимость, инвагинация, некроз, перфорация с развитием перитонита. Со стороны периферической и центральной нервной системы – менингит, менингоэнцефалит, поражение соматической нервной системы (полиневриты, менингорадикулоневриты). Со стороны вегетативной нервной системы (раздражительность, нарушение сна, бледность или гиперемия кожи, потливость, диссоциация артериального давления, парестезии). Со стороны почек – пиелонефрит с развитием острой почечной недостаточности. Со стороны лёгких – пневмония.

Как видете, среди осложнений есть и смертельно опасные, поэтому важно вовремя начать лечение.

Профилактика псевдотуберкулеза

Специфической профилактики не разработано, поэтому упор делается на неспецифическую:

• соблюдение санитарно-гигиенических правил на продовольственных пищевых объектах, источниках водоснабжения и канализационных системах;
• Ветеринарный контроль;
• Дератизация (уничтожение грызунов).
• Соблюдение противоэпидемических мероприятий при уходе за больными иерсинеозом.  

Врач терапевт Шабанова И.Е.

Комментарии  

#6 Ренада 16.09.2016 21:06
Нет Лариса самый страшный оказался наш псевдотуберкуле з-иерсиниоз! Две недели лечили думали врачи ангина, потом оказалось иерсиниоз еще две недели в больнице И МОЙ СЫНОЧЕК УМЕР, ЕМУ БЫЛО 6 ЛЕТ! 27.12.2013 Г. Умерло мое сердце!
#5 Лариса 11.09.2015 14:35
Наш псевдотуберкуле з оказался самым страшным . Все симптомы подходили , анализы показали . А через неделю пришел анализ ВИЧ положительный . Его взяли при госпитализации . Сначала ревела из за псевдотуберкуле за , потом сочла бы уже за счастье . Вот вам и " обезьяна " всех болезней .
#4 Юля 10.06.2015 11:01
Ребенок 5 лет два раза болел Псевдотуберкуле зом может ли заболеть третий раз
#3 иии 21.03.2015 08:27
Температура после болезни может около 1-2месяцев держаться 37,5-37,8. Если еще антибиотики пили, то вообще иммунитета ноль. Не травите ребенка, все наладится. Главное- свежий воздух,прогулки , диетическая пища и побольше воды. Организм теперь сам должен бороться!
#2 Анна 13.03.2015 22:42
Добрый вечер, никогда ничего неписала в форумах и отзывах.. Но данным опытом хочется поделиться((( болезнь страшная и на всем своем протяжении держит в напряжении. Моему сыну 6,5 лет 21 февраля появилась слабость и жалобы на боль в горле и тошноту, хотя горло на вид вполне здоровое... К вечеру поднялась t 39.4 дала нурафен, решила что и до нас ОРЗ дошло, сад на карантине. 22февраля t была уже днем нурафен помог не на долго, появилась выть на руках, шее и в горле, вызвали скорую. Приехал взрослый дядя посмотрел ребенка и сказал два страшных слова... Скарлатина или псевдотуберкуле з, собирайтесь в больнице вам скажут точно... Я думала что умру на месте... Он объяснил что это инфекция, а не туберкулез и увезли в инфекционное отделение. Т. К это был выходной и предпраздничный день мы там особо никому нужны небыли , дежурный врач назначил цифтриаксон внутримышечно и супрастин пол таблетки сказал антибиотик в любом случае нужен а как сдадим анализы будет ясно что именно у вас. t не падала нурафен давала сама через каждые 4 часа, потому что у ребенка начинался бред во сне и все конечности были как лед а сам огонь((( еще мы аллергии и помимо собственной сыпи псевтуб началась и наша обычная крапивница и что бы не случилось нашего отека Квинке попросила у мед сестры делать уколы супрастина т. К таблетки нам мало, она посоветовались с врачем и сделала укол . Ребенок уснул. Но на утро оказалось этого мало, в итоге назначили 3 укола супрастина и 2 антибиотика. Кололи так нас неделю, анализы взяли 24 февраля подтвердился псевдотуберкуле з. потом супрастина сменили на 2 укола а когда прошла сыпь, отменили и стали давать таблетки цетрина. Антибиотик смени
ли на амикацин и кололи еще недели все это время t стоит 37,5 иногда 37,6 . Врач сказала что это нормально!!!!! Это субфибрильная t и она будет даже при хороших анализах !!!!!!!! Выписали нас 10 марта., т. К закончился курс уколов. Сказали вызвать педиатра и он дальше решит что делать рекомендовали продолжать диету и дом режим. Педиатр сказал все тоже самое и даже повторных анализов не назначил мол в больнице пои выписке сделали все хорошо и ладно!!!! Я всё же напросилась в понедельник сдаем кровь из пальца в больнице брали только венозную и мочу. Сегодня 13 марта а температура 37,5 у ребенка стоит(((((( все удивляются и ничего не делают!!! Пойду завтра в платную клинику может среди кучи анализов , которые всегда предлагают , что то увидим!!! мы в процессе, схожу от этого сума неужели в наш атомный век мы можем только айфоны 6 создавать и не можем вылечить детей!!!!
#1 Сергей 04.09.2014 04:13
Заболевание очень устойчиво к антибиотикам. Трудно лечится. Антибиотики нужно как правило менять. Т.к. иерсения быстро привыкает и не дает ответа на лечение. Течение: слабость, разбитость. Общее не домогание. Температура наростает к вечеру. Постоянная потливость. Повешена от нормы в десятки раз. Стул-не показатель. Но как правило ближе к деореии. Может быть черного цвета. Позывы постоянные к дифекации. Тошнота, потеря аппетита. Склеры глаз - возможно покраснение. Артериальное давление снижено. Методика выявления ифа метод вн. Венно. Не все лаболатории делают анализ. Imga - остр. Форма imgm - хроническая. Совет при лечении. Найти опытного и грамотного инфекциониста. Лечение амбулаторное. Хотя не опытный врач вас спихнет в больницу. Если вас долго лечат а титр найден. Ищите врача грамотного. После курса антибиотиков перездать титры. Если титр вырос, вы поймете по самочуствию. Т.к. не все врачи учились хорошо. Помните, ваше здоровье и ваших близких нужно Вам, а врача надо еще заинтересовать. На личном опыте. Лечение длительное, восстановление больного может проходить до года. Случае зарожения участились за последние два года. Помните не занимайтесь само лечением если нет образования. А также лучше еще сдать тест на антибиотик. Т.е. на восприимчивость . Чтобы не травить себя. В курс входят так же имунно модификаторы. Скорее как средство поддержание организма на плаву.