Аортальная недостаточность (недостаточность аортального клапана)

Причины и симптомы аортальной недостаточности
Диагностика, степени недостаточности аортального клапана
Лечение
Образ жизни с пороком
Осложнения и прогноз

Аортальный клапан представляет собой своеобразную соединительнотканную заслонку, состоящую из трех створок и располагающуюся в устье крупнейшего кровеносного сосуда организма - аорты. Функция его сводится к разграничению полостей левого желудочка и аорты. После излития крови в аорту из желудочка в момент его расслабления створки клапана плотно смыкаются, способствуя движению крови в направлении артерий более мелкого калибра и не допуская обратного кровотока в полость левого желудочка. При патологическом изменении структуры или подвижности створок функция их нарушается, что приводит к формированию пороков аортального клапана.

Аортальная недостаточность (недостаточность аортального клапана)

К таким порокам относятся стеноз и недостаточность аортального клапана, причем изолированная аортальная недостаточность встречается всего в 4% случаев среди пороков сердца.

Таким образом, аортальная недостаточность - это приобретенный порок сердца, характеризующийся неполным смыканием створок клапана в момент диастолы (расслабления) левого желудочка, обратным забросом крови в него и снижением объема крови, выбрасываемого в аорту с соответствующим снижением кровотока в артериях и капиллярах всех тканей организма. 

Причины аортальной недостаточности

Основной причиной заболевания, также как и других приобретенных пороков, является поражение сердца в результате острой ревматической лихорадки (ревматизма). В то же время чаще, чем при митральных пороках, к аортальной недостаточности могут приводить атеросклероз, бактериальный эндокардит, длительно существующая артериальная гипертония, аневризма аорты, в том числе острое ее расслоение, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, особенно если строение клапана предрасполагает к развитию в нем изменений, например, врожденная патология – двухстворчатый аортальный клапан. Очень редкой причиной может быть поражение клапана в результате сифилиса.

Симптомы недостаточности клапана аорты

Как и при стенозе аортального клапана, при его недостаточности или сочетании этих пороков клиническая картина может не проявлять себя в течение десятков лет, если порок возник в молодом возрасте и характеризуется не сильно выраженной регургитацией (обратным кровотоком в левый желудочек).

В стадии компенсации (сердечная недостаточность отсутствует) симптомы не беспокоят пациента в связи с развитием компенсаторных механизмов со стороны сердца, например, увеличение силы и частоты сокращений левого желудочка, за счет чего длительное время способен поддерживаться адекватный кровоток в капиллярах жизненно важных органов (мозг, печень, почки и др.)

В стадии субкомпенсации (скрытой сердечной недостаточности) пациента беспокоят жалобы на учащенное сердцебиение, одышку при физических нагрузках, чувство сильных ударов сердца, усиливающееся в положении на левом боку, головокружение, склонность к обморокам при перемене положения тела, общую слабость и повышенную утомляемость.

В стадии декомпенсации (явной сердечной недостаточности) вышеописанные жалобы появляются в состоянии обычной бытовой активности, а зачастую и в покое. Также присоединяются жалобы на загрудинные давящие боли, отдающие в левые руку и лопатку. Такое состояние называется стенокардией, которая развивается в результате того, что гипертрофированный (увеличенный и растянутый повышенным объемом крови, возвращающейся назад) левый желудочек не получает достаточного количества кислорода с кровью, протекающей по коронарным (собственным сердечным) артериям. Одышка в этой стадии может быть грозным симптомом кардиальной («сердечной») астмы, являющейся проявлением отека легких.

Пациент при отеке испытывает затрудненное, клокочущее дыхание, невозможность дышать в положении лежа; возникает удушливый кашель с пенистой, кровянистой мокротой. Все эти проявления свидетельствуют о развивающейся левожелудочковой сердечной недостаточности.

В стадии выраженной декомпенсации (выраженной сердечной недостаточности) к левожелудочковой присоединяется и правожелудочковая недостаточность, так как правый желудочек испытывает определенные затруднения для изгнания крови в переполненные легочные артерии. В результате возникает перегрузка правых отделов сердца, что клинически проявляется выраженными отеками нижних конечностей, лица, кистей рук, всего тела, скоплением жидкости в брюшной полости и увеличением живота, тяжестью и болями в правом подреберье из-за повышенного кровенаполнения и увеличения печени.

В терминальной стадии у пациента в результате патологических процессов во всех органах и присоединения осложнений формируются стойкие необратимые нарушения обменных процессов и дистрофические изменения органов и тканей, что приводит к летальному исходу. Сердце человека настолько истощено, что просто не может адекватно обеспечивать циркуляцию крови по организму. 

Диагностика аортальной недостаточности

Заподозрить диагноз аортальной недостаточности врач может еще на этапе клинического осмотра.

Обращают на себя внимание следующие признаки:
- общая бледность больного (в сравнении с митральными пороками, цианоз, или голубая окраска кожи, не определяется вплоть до терминальной стадии);
- содружественные с пульсом изменения насыщенности окраски зева и миндалин (симптом Мюллера) и ногтевого ложа - капиллярный пульс (симптом Квинке). Эти симптомы связаны с изменением кровенаполнения мельчайших капилляров кожи и слизистых оболочек в стадии систолы и диастолы сердечного сокращения, когда часть крови, изгоняемой из сердца в систолу и придающей насыщенную окраску коже и слизистым, возвращается назад в диастолу, в результате чего красноватый оттенок слизистой зева или ногтевого ложа бледнеет, а со следующим ударом сердца вновь приобретает красный оттенок;
- «пляска каротид» - пульсирующие движения общих сонных артерий на шее;
- видимая пульсация дуги аорты в ямке вверху над яремной вырезкой грудины;
- симптом Мюссе – содружественные с пульсом покачивания головы;
- при измерении пульса выявляется его высокий и быстрый ритм;
- при измерении артериального давления систолическое («верхнее») давление может быть повышено, а диастолическое («нижнее») резко снижено;
- при аускультации (выслушивании) грудной клетки определяется нежный (не грубый, в отличие от стеноза) шум во время диастолы – расслабления желудочка, а также ослабление второго сердечного тона (отсутствует или приглушен звук захлопывания аортального клапана). Могут выслушиваться влажные или сухие хрипы в легких;
- при пальпации (прощупывании) органов брюшной полости могут определяться плотные края увеличенной печени.

Если врач в процессе осмотра и ознакомления с жалобами и историей заболевания пациента заподозрил диагноз порока аортального клапана, он назначает дополнительные методы лабораторно – инструментальной диагностики с целью подтверждения диагноза. К таким методам относятся:

- общие анализы крови и мочи, биохимическое и иммунологическое исследование крови определяют наличие ревматического процесса в организме, нарушение функции печени и почек, аутоиммунные заболевания – ревматоидный артрит, системная красная волчанка.
- на ЭКГ обнаруживаются выраженная гипертрофия левого желудочка, а позднее и правых отделов сердца, ишемия миокарда, отклонение электрической оси сердца влево, регистрируются предсердные и желудочковые экстрасистолы.
- на рентгенограмме органов грудной полости видно расширение левых отделов сердца.
- Эхокардиография (ЭХО – КГ) – метод визуализации внутренних структур сердца и крупных сосудов с помощью ультразвуковых волн. Позволяет уточнить аномалии строения клапана, структуру и подвижность его створок, определить наличие регургитации (обратного тока крови в левый желудочек), измерить ударный объем и фракцию выброса левого желудочка и другие важные показатели. В зависимости от выраженности регургитации аортальную недостаточность можно подразделить на степени:

1 степень – начальная аортальная недостаточность – обратно из аорты возвращается не более 30% крови от всей крови, изгнанной в аорту из левого желудочка за одно сердечное сокращение; струя регургитации достигает не более 5 мм от клапана аорты в полость левого желудочка;
2 степень – умеренная недостаточность – объем регургитации 30 – 50%, длина струи крови – 5- 10 мм;
3 степень – тяжелая недостаточность – объем регургитации более 50%, обратная струя крови составляет в длину 10 мм и более.

Аортальная недостаточность (недостаточность аортального клапана)  

На рисунке стрелкой указан обратный заброс крови в левый желудочек (регургитация)

- в диагностически неясных случаях показано проведение чрезпищеводной ЭХО – КГ, стресс ЭХО – КГ (УЗИ сердца с физической нагрузкой), коронароангиография (КАГ) – рентгенконтрастное исследование коронарных сосудов с целью выяснения их проходимости для решения вопроса о проведении оперативного вмешательства одновременно на клапане аорты и на коронарных артериях. 

Лечение недостаточности клапана аорты

Как и для лечения других пороков сердца, в лечении данного заболевания применяются медикаментозные и хирургические методы лечения.

К медикаментозным методам относится назначение препаратов следующих фармакологических групп: периферические вазодилататоры (нитроглицерин и его аналоги, апрессин, адельфан и другие), гипотензивные средства (ингибиторы АПФ – периндоприл, каптоприл и др), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, нифедипин и др), по показаниям диуретики (мочегонные – лазикс, индапамид и др).

Для предупреждения развития гипотензии (резкого снижения артериального давления) при острой аортальной недостаточности (клиника отека легких при расслаивающей аневризме аорты, например) указанные препараты назначаются в сочетании с допамином.

Препараты, урежающие сердечный ритм (бета – адреноблокаторы) противопоказаны, так как увеличение частоты сердечных сокращений является компенсаторным механизмом в сердце для поддержания системного кровотока на должном уровне.

Из хирургических методов лечения применяется протезирование клапана аорты с заменой его механическим или биологическим имплантом. В случае наличия у пациента острой аортальной недостаточности и расслаивающей аневризмы корня аорты проводится операция по трансплантации клапана и корня, причем в качестве импланта может выступать участок легочной артерии самого больного. 

Образ жизни при аортальной недостаточности

Помимо медикаментозных и хирургических методов лечения, очень важную роль в поддержании общего уровня здоровья при данной патологии играет образ жизни. Из основных рекомендаций можно выделить следующие:

1. Режим. Пациенту с аортальным пороком необходимо соблюдать рациональный режим труда и отдыха, больше отдыхать, достаточно спать, чаще гулять на воздухе, исключить физическую нагрузку и ограничить стрессы.
2. Диета. Необходимо организовать правильный и четкий режим принятия пищи, употреблять больше фруктов, овощей, нежирные сорта мяса и рыбы, молочные продукты; ограничить потребление поваренной соли и выпиваемой жидкости; исключить острые, соленые, жирные и жареные блюда, пряности, шоколад, кофе, алкоголь.
В кардиологическом стационаре используется лечебный стол №10.
3. Трудоспособность может быть сохранена длительное время при отсутствии симптомов со стороны сердца, но пациенту, которому установлен данный диагноз, необходимо поставить в известность лечащего врача о характере трудовой деятельности, в частности, о наличии значимых физических и психоэмоциональных нагрузок.
4. Пациент должен регулярно посещать поликлинику с выполнением всех предписаний доктора, особенно относящихся к проведению лабораторно – инструментальных методов обследования.
5. При наступлении беременности показано прерывание в случае значительных клинических проявлений сердечной недостаточности. При отсутствии симптомов или минимальных изменениях гемодинамики по УЗИ сердца беременность может быть пролонгирована. Для каждой пациентки вопрос о сохранении беременности решается индивидуально. 

Осложнения аортальной недостаточности

При отсутствии медикаментозного или хирургического лечения у пациента могут развиться такие осложнения, как острый инфаркт миокарда, бактериальный эндокардит (воспаление клапанного аппарата сердца, вызванное оседанием микроорганизмов на уже измененных, к примеру, ревматизмом или атеросклерозом, клапанах), отек легких, нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков), тромбоэмболические осложнения (перенос тромбов из сердца в сосуды легких, мозга, кишечника с развитием инфарктов и инсультов в этих органах)

Если же пациент направляется на операцию, врач должен предупредить его об определенной степени операционного риска и операционной летальности. В случае операций на клапане аорты эти риски относительно небольшие, что позволяет достичь очень высокого уровня выживаемости после кардиохирургического лечения. Но все же существует небольшая вероятность развития послеоперационных осложнений, например, тромбообразование на искусственном клапане с отрывом тромбов, бактериальный эндокардит, расплавление биологического импланта. Профилактикой осложнений служат пожизненный прием варфарина, курантила, клопидогрела и других антикоагулянтов, своевременное назначение антибиотиков, а также профилактика повторных ревматических атак.

Прогноз

Без лечения некоторое время в стадии компенсации прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятен. Но после начала клинических проявлений болезнь без лечения быстро прогрессирует, и большинство пациентов погибают в первые два – четыре года от начала проявлений сердечной недостаточности и стенокардии. Хирургический метод лечения в сочетании с приемом лекарственных препаратов позволяют продлить жизнь больного и улучшить качество жизни, то есть после лечения прогноз благоприятный.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Комментарии  

#2 Людмила 11.10.2015 07:13
Привет, Инна! Выбросьте все мысли о плохом, думайте (важно!) только о хорошем! Не доводите своё состояние до критического, как получилось у меня. Вам только 49 лет и Вы всё успеете. А деньги, да, это большая проблема! Пишите, просите у государства, просите на форумах, стучите во все двери, куда дотянетесь. Обязательно найдутся люди, которые протянут руку помощи. Удачи! Помоги Вам Бог!
#1 Инна 18.03.2015 15:21
Всем привет! Как выяснилось мне все это очень близко.Мой диагноз:аневриз ма восходящего отдела аорты 49 мм без признаков разрыва и недостаточность АК 2-3 ст.Ждет операция на открытом сердце в условиях ИК.Если успею конечно.
Хотя я и не уверена что это надо.Мне 49 лет.
Боюсь.Думаю только о плохом.Ну и деньги конечно.Их просто нет.