Беременность – это то состояние в жизни любой женщины, которое она запомнит навсегда. Однако, помимо положительных воспоминаний у многих остаются и тревожные, связанные с приемом лекарств во время беременности. Мы разберем, насколько опасны или безопасны во время беременности самые известные и широко применяемые препараты для лечения бактериальных инфекций, как долго их можно применять и что превышает польза для матери или риск для плода. Мы хотим сразу предостеречь, что, даже ориентируясь в названиях и эффектах препаратов, не стоит назначать их себе самостоятельно или самовольно изменять дозировки и длительность курса лечения. Необдуманные действия могут привести к неэффективному лечению или увеличению токсического действия того или иного препарата.
Показания к приему антибиотиков и антибактериальных средств при беременности
1. Лечение острых воспалительных процессов и обострения хронических процессов.
2. Антибиотикопрофилактика при различных угрожающих состояниях:
- бессимптомная бактериурия (что относительно безопасно у мужчин и небеременных женщин, то может повлечь за собой катастрофические последствия у беременных, такие как ранние и сверхранние преждевременные роды, акушерский сепсис вплоть до летального исхода);
- предоперационная антибиотикопрофилактика (ниже будет рассказано подробнее, какие препараты используются и когда);
- антибиотикопрофилактика при преждевременном излитии околоплодных вод;
- многоводие (если многоводие обусловлено инфекционным фактором, а не сахарным диабетом или пороками развития плода).
ВАЖНО! Любые препараты во время беременности назначает только специалист, причем это врач, осмотревший вас лично и знающий особенности течения вашей беременности, клиническую картину заболевания, аллергологический анамнез и ознакомившийся с имеющими анализами и исследованиями.
Группы антибактериальных препаратов
Антибиотики
1. Бета-лактамные препараты
- Пенициллины. Пенициллины могут быть натурального происхождения и полусинтетические.
Официально разрешены во время беременности.
Проникают к плоду, но не наносят вреда, используются много лет, поэтому к ним часто обнаруживается устойчивость бактерий. Добавление в препараты пенициллина клавулоновой кислоты значительно повысило их эффективность, и вернула высокий рейтинг используемости. Амоксициллин значительно проигрывает по эффективности амоксиклаву (аугментину) именно за счет клавулоной кислоты, которая делает антибиотик устойчивым к бактериальным ферментам.
Применяются препараты пенициллинового ряда при широком спектре заболеваний: заболевания верхних и нижних дыхательных путей (ангина, фарингит, ларингит, бронхит, пневмония), инфекции мочевыводящих путей (для беременных актуальны обострения хронического пиелонефрита, гестационный пиелонефрит и бессимптомная бактериурия), инфекции кожи (фурункулы и нагноения после ранок, укусов животных и т.д.), профилактика осложнений после удаления зуба (если отложить эту процедуру было невозможно).
Особым пунктом в спектре применения пенициллина стоит лечение по поводу различных форм сифилиса. В этом случае лечение пенициллином - это не только польза матери, но и профилактика тяжелейших последствий для плода (см. нашу статью "Сифилис при беременности").
Пенициллины НЕ применяют при первых признаках ОРВИ, кишечных расстройствах и лихорадке неясного генеза. В этих случаях специалисты назначают другое лечение либо проводят дообследование. Противовирусной и противогрибковой активностью пенициллины НЕ обладают, назначение их при респираторных вирусных инфекциях, кандидозе, пищевых токсикоинфекциях не обосновано.
Антибиотики до 12 недель, даже относительно безопасные пенициллины, назначают только по жизненным показаниям. В этом сроке идет закладка органных структур малыша и еще не сформирован защитный барьер.
- Цефалоспорины. Цефалоспорины сегодня имеют 4 поколения, от первого, самого давнего по мере изобретения (представитель - цефазолин), до третьего (известный сейчас практически всем цефтриаксон) и четвертого (цефпиром, цефепим).
Цефалоспорины также применяются во время беременности, благодаря широкому спектру действия и относительной безопасности для развивающегося плода. Применяют антибиотики группы цефалоспоринов, начиная со второго триместра.
Показания: заболевания ЛОР-органов, верхних и нижних дыхательных путей, инфекции мочевых путей и почек, половые инфекции (гонорея и другие), воспалительные заболевания желчевыводящих путей (холангит, холецистит), инфекции кожи, послеродовые септические заболевания (метроэндометрит, используется в комплексном лечении пельвиоперитонита и акушерского сепсиса).
Используются препараты в таблетках (например, цефиксим, более известный, как супракс) и в инъекциях. Иногда возможет переход с инъекционных форм на таблетированные, при пролонгированном режиме лечения.
Минус этой группы препаратов в том, что они часто дают перекрестную аллергию с пенициллинами. То есть, если у вас аллергия на ампициллин или амоксициллин, то в 7 - 11% случаев возникает реакция на цефалоспорины. Таким образом, женщина лишается возможности лечения сразу двумя группами относительно безопасных антибиотиков.
Дозировки различаются в зависимости от рода заболевания, его тяжести и ответа организма. Иногда при острой гонорейной инфекции достаточно однократного применения цефалоспорина 3-го поколения, для лечения же гнойно - септических осложнений после родов требуются большие дозы, длительный прием и сочетание препаратов.
- Карбапенемы. Карбапенемы (тиенам, меропенем) также относятся к группе бета - лактамов, но применяются гораздо реже.
Это группа антибиотиков резерва, применяются они в крайних случаях, когда препараты первой линии с широким спектром действия не справляются с воспалительным процессом. Применение карбапенемов во время беременности разрешено только с 28 недель и ограничивается кругом жизнеугрожающих состояний, либо в случаях резистентности опасной флоры ко всем другим видам антибиотиков.
Карбапенемы обладают активностью в отношении гонококков, энтеробактерий и грамотрицательной флоры, а также действуют на всю привычную флору в очаге воспаления.
2. Макролиды
Также имеют несколько поколений. Представители: эритромицин, рокситромицин, кларитрoмицин, азитромицин, джозамицин.
Обладают бактериостатическим действием при несомненном преимуществе, которое заключается в коротких курсах приема без потери эффективности.
Макролиды используются при непереносимости пенициллинового ряда и цефалоспоринов. Огромным преимуществом этих препаратов является активность в отношении внутриклеточных возбудителей (микоплазм, хламидий, легионелл, спирохет). В случае заболевания с подтвержденным возбудителем из указанного ряда, макролиды являются препаратами выбора изначально.
Макролиды незначительно проникают через гематоплацентарный барьер и попадают к плоду. До настоящего времени достоверного отрицательно влияния на плод не выявлено, по многочисленным исследованиям применение азиромицина, кларитромицина и джозамицина со второго триместра безопасно и оправданно.
Есть данные об учащении развития аномалий сердца и сосудов при использовании эритромицина на ранних сроках, но сейчас в первом триместре этот препарат не используется, во втором триместре используется, в крайнем случае (преждевременное излитие вод в сроке от 22 недель).
Эритромицин долгое время использовался (и до настоящего времени используется) в качестве антибиотикопрофилактики перед операцией кесарева сечения (однократное внутривенное введение препарата непосредственно на операционном столе) и антибиотикопрофилактики гнойно - септических осложнений для матери и плода при преждевременном излитии околоплодных вод.
При излитии вод тактику избирают в зависимости от срока, но в любом случае через определенный срок положено вводить антибиотики, чтобы предупредить распространение инфекции восходящим путем. Беременная женщина очень восприимчива к инфекциям, и даже банальная стафилококковая флора способна вызвать тяжелые септические состояния. В этом случае эритромицин вводят внутримышечно.
Спирамицин может использоваться для лечения токсоплазмоза во время беременности. Данные представлены не очень обширные потому как случаи выявления острого токсоплазмоза во время беременности достаточно редки.
Джозамицин (вильпрафен) используется для лечения хламидийной инфекции при беременности.
Азитромицин (сумамед, азитрокс, азитрал) используется для лечения хламидийной инфекции и заболеваний ЛОР – органов и дыхательных путей.
3. Тетрациклины
Бывают натурального (тетрaциклин, окситетрациклин) и полусинтетического (хлортетрин, доксициклин, метациклин) происхождения.
Тетрациклины запрещены во время беременности.
При приеме на ранних сроках есть риск формирования паховой грыжи, при использовании во втором и третьем триместре происходит специфическое поражение зубов малыша – стойкое коричневое окрашивание. Ограничение распространяется на все формы препаратов, включая местное применение тетрациклиновой и глазной тетрациклиновой мази, так как тетрациклин способен хорошо всасываться и распределяться в тканях, обеспечивая системное воздействие.
4. Аминогликозиды
Это высокоэффективные, но и высокотоксичные антибиотики, которые представлены рядом названий: стрептомицин, канамицин, амикацин, гентамицин, неомицин. Аминогликозиды во время беременности применяются только при жизнеугрожающих состояниях. Применение гентамицина может вызвать различные поражения почек у плода и часто провоцирует глухоту. Канамицин (ранее использовался гентамицин) может использоваться в предоперационной антибиотикопрофилактике перед кесаревым сечением при наличии аллергических реакций на цефтриаксон в анамнезе.
5. Антибиотик группы хлорамфеникола
Представитель здесь один - это левомицетин. Препарат имеет узкий спектр действия, но используется многие годы практически без утраты эффективности.
Левомицетин на регулярной основе во время беременности запрещен, так как в 89 – 100% проникает к плоду и накапливается в его тканях, взывая поражение системы крови – агранулоцитоз, при котором в крови ребенка снижаются или вовсе не определяются защитные клетки.
Специфичен «синдром серого ребенка», который включает в себя пепельно – серую окраску кожи, нарушения созревания клеток крови, тошноту и рвоту, замедление прибавки в весе, в тяжелых случаях угнетение дыхание и коллапсы, что угрожает летальным исходом.
Применение левомицетина оправдано в случае смертельно опасных инфекций, когда на первом месте стоит жизнь матери: брюшной тиф, паратиф, дизентерия, бруцеллез, туляремия, коклюш, сыпной тиф.
6. Фторхинолоны
Препараты с широчайшим спектром действия, высокой эффективностью при многих заболеваниях, имеют несколько поколений. Представители: ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, моксифлоксацин. Фторхинолоны проникают к плоду и определяются в пуповинной крови и амниотической жидкости.
Фторхинолоны запрещены не только во время беременности, но и детям до 12 лет, так как нарушают процесс синтеза и развития хрящевой и костной ткани. Также имеются данные о связи аномалий сердца и сосудов в связи с применением фторхинолонов в первом триместре беременности.
В послеродовом периоде внутривенные формы фторхинолонов (ципролет, леволет, авелокс) могут применяться для лечения септических осложнений. Но кормление грудью в этом случае запрещено. Возможно сцеживание с целью сохранения лактации, период выведения для разных видов препаратов разный, необходима консультация специалиста.
7. Гликопептиды
Эффективные препараты, которые используются в гинекологии и акушерстве (в послеродовом периоде), для лечения септических состояний и такого тяжелого состояния, как псевдомембранозный колит, вызванный клостридиями. Представители: тейкопланин, даптомицин, ванкомицин, полимиксин В.
Во время беременности препараты не применяются в связи с недостаточностью исследований их профиля безопасности.
В отдельных исследованиях указывается, что гликопептиды проникают в плаценту и кровоток плода незначительных количествах и не накапливаются в них. Ванкомицин часто используется в лечении послеродового эндометрита.
8. Противотуберкулезные антибиотики
Как понятно из названия, применяются преимущественно для лечения туберкулеза различных локализаций (легких, почек, костей, гениталий). Противотуберкулезные препараты используются строго по показаниям, их применение должно быть обсуждено коллегиально акушером – гинекологом и фтизиатром. Активный туберкулез служит показанием к прерыванию беременности согласно Приказу № 736 от 03 декабря 2007 г. "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности".
9. Линкозамиды
Представитель один: клиндамицин.
Во время беременности разрешен только в виде местной формы (биоадгезивный вагинальный крем) для лечения бактериального вагиноза.
Существует комбинированный препарат, включающий клиндамицин и противогрибковый препарат бутоконазол, это вагинальный крем Клиндацин Б пролонг, который используется для лечения смешанных вагинитов (бактериальных и грибковых) с высокой эффективностью.
Прпараты клиндамицина в виде местных форм не всасываются и не оказывают системного действия, поэтому безопасны для плода с момента формирования плаценты, их используют после 12 – 13 недель.
10. Другие
Сюда относятся противогрибковые и противолепрозные антибиотики, а также препараты, которые широко используются и известны, но по химической структуре индивидуальны и не относятся ни к одной из групп (фосфомицин, ко-тримоксазол).
Фосфомицин (монурал) широко используется для санации мочевыводящих путей у беременных. Препарат стал популярен благодаря удобной форме приема (однократно или двукратно по показаниям).
Ко – тримоксазол (бисептол) высокоактивный и токсичный антибактериальный препарат, который применяются в основном у беременных, имеющих ВИЧ-инфекцию с клиническими проявлениями (IV стадия). Ко – тримоксазол является мощным ингибитором фолатов, поэтом необходима дополнительная дотация фолиевой кислоты и тщательный УЗИ – мониторинг на аппарате экспертного класса для контроля за развитием плода. Назначается он только со второго триместра и является препаратом второй линии, используется только при неэффективности препаратов выбора (пенициллины, цефалоспорины).
Противогрибковые препараты используют преимущественно в местных формах (свечи, вагинальные таблетки) и только со второго триместра. Внутривенные формы и капсулы/таблетки (флуконазол и другие) используются только при жизнеугрожающих грибковых инфекциях при риске для жизни матери. Флуконазол и другие противогрибковые практически в 100% проникают в грудное молоко, поэтому при необходимости лечения в послеродовом периоде, грудное вскармливание следует временно прекратить. Клотримазол в виде вагинальных таблеток используется для лечения вульвовагинального кандидоза во втором и третьем триместре.
Синтетические антибактериальные препараты
1. Препараты группы имидазолов: метронидазол, тинидазол, орнидазол.
Чаще всего используется метронидазол (трихопол, метрогил, бацимекс), он применяется для лечения трихомонадной инфекции и в составе комплексной терапии самых различных воспалительных заболеваний (пневмония, инфекции кожи, септическое состояние и другие тяжелые состояния). Метронидазол может быть применен только со второго триместра и в ситуации, когда польза для матери превышает риск для плода. Преимущественно для лечения вагинальной инфекции используются местные формы: свечи (Неопенотран, Клион Д) или вагинальные таблетки (Трихопол). Для лечения системного заболевания применяются таблетки и внутривенные инфузии препарата.
2. Нитрофурантоины (фурадонин)
Нитрофурантоины (фурадонин) могут использоваться для санации мочевых путей у беременных (цистит, гестационный или хронический пиелонефрит, бессимптомная бактериурия), та как являются уроантисептиками, не всасываются в кровь и действуют только в просвете мочевыводящей системы. Фурадонин может использоваться длительно, является препаратом выбора для лечения мочевых инфекций при непереносимости цефалоспоринов. Фурадонин не вызывает уродств плода, но может вызывать гипербилирубинемию (желтуху) у недоношенных новорожденных.
Как мы видим, помочь беременной, которая неожиданно заболела, скажем, пиелонефритом или пневмонией, можно. Существуют различные схемы применения и рациональные комбинации препаратов, но подбирать их должен врач. Также беременная, принимающая антибиотики, не должна оставаться без внимания, производится контроль лабораторных данных и мониторинг состояния плода. Не откладывайте визит к врачу, если чувствуете себя плохо, чем раньше начато лечение, тем более короткий курс понадобится, это золотое правило медикаментозного лечения. Следите за собой и будьте здоровы!
Врач Петрова А.В.
