К одной из паразитических инфекций, способных поражать человека, относится и клонорхоз. Родственное всем известному описторхозу заболевание, вызываемое паразитом того же семейства, что и описторхи, способно поражать вместе со своим «собратом» - описторхозом до 15 млн человек на планете, совокупная инвазированность же населения многих стран достигает до 350 млн человек. Склонность человека к употреблению рыбы при недостаточной термической обработке может привести к заражению и порою несет в себе возникновение хронической проблемы на долгие годы жизни.
Клонорхоз – паразитическое заболевание, способное поражать человека, относящееся к группе биогельминтозов (с участием промежуточного хозяина), протекающее как в острой, так и в хронической форме, вызывающее поражение желчевыводящей системы организма и поджелудочной железы, причем имеется опасность возникновения холангиокарциномы и желчекаменной болезни.
Географическое разнообразие эндемичных очагов клонорхоза.
Важное условие распространения клонорхов – возможность фекального заражения вод и симпатия населения к употреблению речной рыбы в пищу. В России очаги клонорхоза распространены в бассейне Амура. За пределами нашей страны это Восточно-Азиатские страны, такие как, Южная Корея, Таиланд, Вьетнам, Китай, Лаос, Камбоджа и многие другие.
Причины возникновения клонорхоза
Возбудитель – паразит клонорх (Clonorchissinensis) или китайская двуустка. Относится к типу плоские черви (Plathelmintes), классу трематоды (сосальщики) - TrematodaRudolph, семействуOpistorchiidae. Это плоские паразиты до 20 мм длиной и до 5 мм шириной.
Клонорх, паразит.
Яйца двуустки китайской желтовато-коричневого цвета с крышечкой на одном конце и утолщением скорлупы на противоположном, размер яиц 0,026-0,035 х 0,012-0,0195 мм, от яиц возбудителей описторхоза яйца двуустки китайской отличаются отсутствием выступа.
Эпидемиологические аспекты клонорхоза
Клонорхоз является биогельминтозом, при котором развитие паразита частично проходит в организме промежуточного хозяина (личиночная стадия), а заражение окончательного хозяина происходит при потреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса промежуточного хозяина.
Источник инфекции
Окончательные хозяева – животные как домашние (собаки и кошки, свиньи), так и дикие (ондатры, норки, барсуки, лисы, куницы и другие), человек.
Промежуточный хозяин – речная рыба семейства карповых (язь, красноперка, лещ, чебак, карась, линь и другие).
Источник заражения.
Цикл развития клонорхов
Сначала с испражнениями окончательного хозяина яйца с уже сформированными личинками внутри попадают во внешнюю среду (почва, затем водоемы). Дальше развитие паразита происходит в организме пресноводных моллюсков (развитие паразита до церкариев), в последующем в организме речной рыбы (до метацеркариев). При поедании рыбы заражается окончательный хозяин - человек, кошки, собаки.
Цикл развития клонорха.
Механизм заражения – алиментарный – при употреблении в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы, креветок, раков.
Восприимчивость населения высокая. Заезжие (туристы, командировочные) заболевают часто, нередко переносят болезнь в острой форме.
Особенность этнического населения эндемичных очагов – привычка сыроедения – распространена у населения прибрежных районов вблизи рек Лаоса, Тайланда, Вьетнама, Китая и других. Та же ситуация и среди этнических народов Севера. По этой причине пораженность населения некоторых районов достигает 100%. Население эндемичных районов переносит чаще первично-хронические формы клонорхоза.
Путь распространения клонорхов в организме человека.
Уже в организме окончательного хозяина в кишечнике циста растворяется, освободившаяся личинка из 12-перстной кишки мигрирует в общий желчный проток, внутрипеченочные желчные протоки, а также внепеченочные желчные протоки, протоки поджелудочной железы и желчный пузырь, печень, где и превращается в половозрелую особь. При паразитировании личинки выделяют продукты жизнедеятельности или метаболиты, являющиеся аллергенами для хозяина. Результатом их распространения является токсико-аллергическая реакция, появляющаяся в раннюю стадию болезни.
Имеется связь стадии болезни и степени выделения яиц паразита с испражнениями. Так, в раннюю стадию заболевания в желчных и других протоках преобладает сильный воспалительный процесс (отечность, преобразование эпителия протоков, формирование бокаловидных клеток), что сопровождается формированием густой желчи с обилием слизи. В этот период количество яиц паразита в испражнениях невелико. При хронических формах паразитирование клонорха приводит к повышенной выработке коллагена и формированию фиброза различной степени выраженности, длительная инвазия приводит к нарушению липидного обмена и синтеза желчных кислот, что может привести к формированию холестериновых желчных камней. Продолжительность жизни клонорха в организма хозяина может достигать 35-40 лет.
Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительный, нестойкий. Возможны повторные случаи заражения. В эндемичных очагах иммунитет может передаваться потомству, в результате чего заболевание может переноситься в более легкой форме.
Симптомы клонорхоза у человека
Выделяют следующие формы заболевания:
1) Острая форма (ранняя стадия болезни)
2) Подострая форма (без клинических проявлений, со стертыми клиническими проявлениями, с эозинофилией и без нее)
3) Хроническая форма (первично-хроническая, вторичная).
Симптомы клонорхоза.
Инкубационный период с момента заражения до появления клинических симптомов при острой форме – 14-21 день, при хронической форме выявить не удается.
Острая форма болезни формируется у туристов и других лиц, приезжающих в зараженные регионы по надобности. Характеризуется внезапным началом с подъема температуры до 39° и выше, болями в области печени (правом подреберье). Температурная кривая неправильного типа (максимальный подъем не всегда по вечерам), послабляющего характера (перепады максимума и минимума более 1 градуса). Иногда среди симптомов появляется слабо выраженная желтушность склер глаз и кожи. В острый период возможны генерализованные аллергические реакции (чаще в виде крапивницы). В этот период в крови отмечается высокий лейкоцитоз (до 20-40 тысяч), эозинофилия (до 20-60%), ускорение СОЭ. Максимума картина крови достигает к концу 2-й недели болезни.
Продолжительность симптоматики острой формы 2-3 недели, однако, показатели периферической крови могут нормализоваться только к концу 2-3го месяца от начала болезни. При биохимическом исследовании крови выявляется увеличение общего билирубина за счет прямой фракции преимущественно, увеличение активности сывороточных аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) выраженное повышение активности щелочной фосфтазы (ЩФ) и гамма-глютамилтранспептидазы (ГГПТ). Обращает на себя внимание небольшая выраженность гипербилирубинемии на фоне максимальной выраженности подъема щелочной фосфатазы.
Подострая форма чаще протекает без клинической симптоматики. Однако, возможны такие неспецифические жалобы как слабость, нарушения пищеварения, тяжесть в правом подреберье. В этот период возможно несильно выраженная эозинофилия (до 20%).
Хроническая форма может сформироваться как результат острой формы, но в большинстве своем является первично-хронической (при инвазии не появляется ранней фазы). Пациенты не предъявляют жалоб в 80% случаев. Лишь некоторые жалуются на сниженный аппетит, эпизодически возникающие боли и тяжесть в области печени и поджелудочной железы после «пищевых нагрузок». Некоторые больные отмечают нарушения стула, отрыжку, горечь во рту, субфебрилитет, депрессивные состояния, неврозы. При данной форме заболевание выявляется либо случайно при медосмотрах, либо как случайная находка при обследовании по другим причинам. При хронической форме клонорхоза у пациентов регистрируется хронический холангит, хронический холецистит, панкреатит с неярко выраженными симптомами болезни, в некоторых случаях при длительном сроке заражения могут формироваться очаги фиброза пораженных органов.
Осложнения и прогноз
Осложнениями клонорхоза могут быть абсцессы печени, острый панкреатит, желчно-каменная болезнь, холангиокарцинома, рецидивирующий холангит.
Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. В ряде случаев требуются повторные курсы химиотерапии (чаще при длительной инвазии).
Диагностика клонорхоза.
Диагноз ставится на основании:
1) Появления клинических симптомов заболевания (жалобы, характерные для острого периода и неспецифические симптомы хронической формы болезни).
2) Эпидемиологический анамнез (пищевой фактор – поедание речной рыбы, лица специфических профессий – рыбаки, коренное население прибрежных районов Севера и другие).
3) Лабораторные данные (паразитологические исследования):
- микроскопическое исследование испражнений пациента (копроовоскопия) – проводится в нескольких пробах испражнений.
- исследование материала, добытого при дуоденальном зондировании
Исследование кала и желчи с дуоденальным содержимым становится эффективным в плане
выявления яиц паразита спустя 3,5-4 недели после возможного заражения, именно в этот период можно обнаружить яйца.
- Иммунологические методы (обнаружение антител к антигенам клонорха) является недостаточно специфичным и чувствительным методом, поэтому в диагностике используется редко.
4) Параклинические исследования (ОАК, БХ крови) и инструментальные методы (УЗИ).
Лечение клонорхоза.
Лечение схоже с терапией описторхоза. Проводится в несколько этапов (подготовительный, противопаразитарный, восстановительный).
1 этап – подготовительный, целью которого является очистка организма от имеющихся токсинов, запуск желчевыделительной функции, диетотерапия.
Диета приклонорхозе сбалансированная с химическим, механическим щажением, ограничением жирной, острой, жареной пищи (стол 13 по Певзднеру). Медикаментозные средства включают желчегонные препараты (хофитол, гепабене, одестон, УДХК, фламин, холосас и прочие), спазмолитики (дюспаталин, спарекс, дицетел, ношпа и прочие), энтеросорбенты (энтеросгель, полисорб, фильтрум СТИ и прочие), фитотерапия (пижма, бессмертник, кукурузные рыльца, корни лопуха). Назначение препаратов требует квалифицированного подхода, различного при выраженном спазме (гиперкинетический тип дискинезии желчевыводящих путей) и гипокинетическом типе. Самостоятельное назначение препаратов не рекомендуется. Курс лечение 14 дней.
2 этап проводится в условиях стационара с назначением противопаразитарного средства бильтрицид (празиквантель) до 75 мг/кг в три приема строго по часам с последующими процедурами дуоденального зондирования, инфузионной терапией. Альтернативный препарат – хлоксил – до 0,3 г/кг в сутки на 5 дней.
3 этап – направлен на восстановление нарушенных функций организма, нормализацию эвакуаторной функции кишечника. Назначаются слабительные, гепатопротекторы, пробиотики, желчегонные.
Контроль эффективности лечения проводят в два этапа. Пациенты состоят на диспансерном учете в течение 6 месяцев у инфекциониста. В течение этого времени рекомендуются желчегонные травы и проведение тюбажей (имеются противопоказания). В 3-4 месяца проводится 3-хкратная овоскопия и исследование желчи, в 6 месяцев процедуры обследования повторяются. При отрицательных результатах больные снимаются с учета.
Профилактика клонорхоза.
Профилактические мероприятия сводятся к соблюдению основных правил при разделке и употреблении речной рыбы:
1) Разделка рыбы на отдельной от других продуктов доске, отдельным ножом;
2) Тщательное соблюдение правил тепловой обработки речной рыбы (при варке рыбы – выдержка после закипания в течение 20 минут; тщательное обжаривание рыбы со всех сторон (минимум – 63°С), замораживание при – 20°в течение недели или при -35° в течение 20 часов, засолка рыбы в крепком рассоле с выдержкой не менее 20- 40 суток);
3) Соблюдение личной гигиены (тщательное мытье рук после разделки рыбы).
Врач инфекционист Быкова Н.И.
