Д - димер - это на данный момент один из наиболее изученных показателей гемостаза, то есть системы свертывания - противосвертывания крови. Кому-то может показаться, что свертывание крови и процесс развития и прогрессирования беременности не связаны между собой непосредственно. Но это не так. Свертывание крови имеет значение с момента имплантации маленького эмбриона в стенку матки, то есть с 5 - 7 суток внутриутробной жизни вашего будущего малыша.
При высокой свертываемости крови полноценная имплантация маловероятна, а потому и случаются неоднократные замершие беременности.
Как правило, пациентки не обращаются к гематологу с проблемой невынашивания или ненаступления беременности. С точки зрения обычного пациента, не имеющего отношения к медицине, это совершенно не логично. Но грамотный гинеколог (а именно к гинекологу придет женщина с такой бедой) должен увидеть, распознать характерные проблемы, заподозрить патологию свертывания крови и направить пациентку к специалисту по системе крови, то есть к гематологу.
Для оценки состояния гемостаза используется множество показателей. Некоторые из них служат ориентировочным методом при первичном осмотре пациента, по другим мы отслеживаем действие препаратов. Например, пациенты, принимающие препарат варфарин, регулярно сдают кровь на МНО (международное нормализованное отношение), по показателям МНО корректируется доза препарата.
Д - димер является продуктом распада фибрина. Фибрин - это тот плотный субстрат, из которого образуются тромбы, своеобразная "сеточка", на которой оседают частицы крови. Если мы укололи палец и тут же смахнули каплю крови, то она будет жидкой и размажется по коже. А если подождать несколько минут, то капелька будет уже студенистой и оформленной. Это значит, что в ответ на ранение активизировалась система свертывания.
А когда кровотечение остановлено, и свертывать кровь больше не нужно, то включается система, которая способствует рассасыванию фибриновых сгустков. Из продуктов распада фибрина и образуется Д - димер.
Таким образом, понятно, что чем больше активизировалась система свертывания, тем выше будет уровень Д - димера. а значит и выше риск тромбозов и микротромбозов в самых разных системах.
Причины повышения Д - димера
1. Беременность
Сама беременность уже является состоянием, провоцирующим повышение свертываемости крови. Эту предосторожность природа определяет на случай кровотечения, и чем больше срок, тем более выраженно активизируется система свертывания. Так организм готовится к родам. Однако, не у всех постепенное плавное увеличение свертываемости протекает физиологически и несет только пользу. У некоторых пациенток случаются осложнения и зачастую весьма серьезные, об них мы расскажем ниже.
2. Тромбоз
Тромбоз - это образование тромба в сосуде и уменьшение/полное закрытие его просвета, нарушение кровообращение в определенном органе/зоне тканей. Начнем с видов тромбоза, которые характерны только для беременных.
- Тромбоз сосудов пуповины. Это очень редкое, но грозное осложнение различных заболеваний, которые ведут к гиперсвертываемости крови. Тромбоз сосудов пуповины ведет к антенатальной гибели плода.
- Инфаркты плаценты. Инфаркты плаценты - это образование микротромбов в сосудиках плаценты. После образование тромба какая-то часть плаценты лишается кровоснабжения и в ней начинаются изменения (непосредственно инфаркт), которые потом приводят к образованию рубцовой ткани. Как правило, это очень мелкие очаги уплотнений в плаценте и от 1-2х общий кровоток у ребенка не пострадает. Но если ситуация запущена и плацента постепенно уплотняется, функционирующих сосудов в ней становится все меньше, то ребенок начинает испытывать дефицит кислорода, отстает в развитии и в самом неблагоприятном случае может произойти антенатальная гибель плода.
Далее мы рассмотрим клинические ситуации, при которых повышается Д - димер и которые характерны не только для беременных.
- Тромбоз вен. Чаще всего это тромбоз вен голеней, глубоких или поверхностных, также, гораздо реже, встречается тромбоз в венах предплечий.
Самым грозным тромботическим заболеванием, безусловно, является ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии). Это заболевание, которое без лечения имеет высокий риск летального исхода.
3. ДВС - синдром
ДВС - синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) - это не самостоятельная болезнь, а тяжелое осложнение после обильного кровотечения, массивного воспаления (см. акушерский сепсис), отравления и т.д.
ДВС протекает стадийно и на разных этапах свертываемость то резко усиливается, то истощается и наступает стадия гипокоагуляции с кровотечениями. В этом случае показатели Д - димера помогают точно отразить состояние гемостаза на данный момент и решить, что именно нужно организму: вводить кроворазжижающие препараты или же наоборот, помочь крови свернуться.
4. Нетромботические причины повышения д-димера
Это такие причины, которые дают небольшое повышение уровня Д - димера (немного превышая норму или же повышение в рамках нормы). Они не связаны с кроветворной системой и гемостазом и высокого риска тромбоза здесь, как правило, нет. Просто необходимо иметь эти причины в виду для более точной расшифровки результатов анализов. Вы также должны знать, что чем более полную информацию о своем здоровье вы дадите акушеру - гинекологу, тем более точными будут суждения. Это:
- сахарный диабет 1 и 2 типов,
- заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит),
- сердечно - сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, существовавшая до беременности, пороки сердца, особенно клапанные пороки, инфекционный эндокардит, даже если он был в прошлом),
- аллергические заболевания (крапивница, дерматиты),
- заболевания печени (хронический гепатит вирусной, аутоиммунной или другой природы),
- хронические воспалительные заболевания (например, хронический тонзиллит),
- хирургическое вмешательство во время беременности.
Если во время беременности пришлось пережить операцию (чаще всего это удаление аппендицита или кисты яичника), то в послеоперационном периоде Д - димер будет повышен еще несколько недель. Так организм предупреждает внутреннее кровотечение и контролирует нормальное заживление швов.
5. Осложнения беременности
- преэклампсия
- заоболочечная гематома (ретрохориальная)
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Причины понижения уровня Д - димера у беременных
Это случается не в пример реже, но такие данные есть.
1. Наследственная гемофилия
У женщин гемофилия крайне редка. Для этого требуется, чтобы мать была носительницей гена тромбофилии, а отец был болен. Это крайний случай, но если так случается, то проблемы со свертываемостью начинаются задолго до гипотетической беременности.
2. Гиповитаминоз (дефицит) витамина К
Развитию такого состояния способствуют заболевания желчных путей и нарушение функции кишечника, операции на кишечнике в прошлом. Но все же у взрослых такое состояние довольно редко встречается, так как витамин К, присутствует в продуктах привычного рациона (капуста, помидоры, черный и особенно зеленый чай, печень, картофель, зеленый горошек, лук), а также синтезируется клетками слизистой кишечника.
3. Опухоли печени
В этом случае витамина К достаточно, но печень не может использовать его для выработки факторов свертывания крови.
4. Анемия
При анемии средней и тяжелой степени кровь разжижается, свертываемость тоже может страдать.
5. Передозировка кроворазжижающих препаратов (гепарин, варфарин, ацетилсалициловая кислота).
Как правильно сдавать анализ на Д - димер
Правила сдачи анализа придуманы не просто так, при несоблюдении рекомендуемых условий анализ может не получиться и в каком-то случае будет упущено время. К тому же не во всех областях этот анализ выполняют бесплатно, пересдача невыгодна экономически.
Сдавать натощак. Не курить минимум час до анализа. Сообщить врачу о всех принимаемых лекарствах.
1. Сдача строго натощак. После последнего приема пищи должно пройти не менее 8 часов. За 2-3 дня следует исключить жирную, жареную пищу, газированные напитки и Фаст-фуд (что при беременности и так далеко не полезно).
2. Предупредить о принимаемых лекарствах. На свертываемость может влиять большое количество препаратов, упоминайте все, включая БАД (хотя их, конечно, при беременности применять совсем не стоит до подробной консультации врача).
3. Перед сдачей анализа не курить минимум 1 час. Если вы не расстались с плохой привычкой в период беременности, то постарайтесь ограничить курение перед сдачей анализа. Лучше, если вы не будете курить с вечера.
Процедура анализа на Д-димер
Анализ берут, как правило, утром, для исследования забирается кровь из вены. Процедура амбулаторная, после чего пациентка отправляется домой. Результаты готовы от нескольких часов до нескольких дней, в среднем это 1 сутки.
Показания к сдаче анализа на Д - димер:
1. Подготовка к беременности
Если определить уровень Д-димера в III триместре и при нормальном самочувствии, при отсутствии каких - либо жалоб, то результата мало что скажет. Например, Д-димер 1000 нг/мл, а исходно он был 300 нг/мл, тогда все в порядке. А вот если исходно он был, к примеру, 40 нг/мл, то здесь уже видна тенденция к тромбообразованию. А вот если знать исходный уровень показателя, который определен еще до беременности, а затем 1 раз в триместр, то выводы будут гораздо точнее.
Повторимся, что количественный анализ на Д-димер далеко не везде можно выполнить бесплатно. Поэтому, абсолютно всем при планировании беременности он не показан.
Необходимо знать о группах риска, которым такой анализ будет весьма полезно сдать.
Группы риска:
- Отягощенный семейный анамнез по тромбозам
Если у родственников (особенно, первой линии родства, то есть мамы, папы, родных братьев и сестер) были эпизоды тромбозов: инфаркт и/или инсульт в возрасте до 55 лет, тромбоз сосудов в глазах, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбоз глубоких вен голеней (ТГВ), тромбофлебиты и выраженный варикоз на конечностях и промежности. Если вы знаете о таких случаях в семейном анамнезе, то вам будет просто необходимо сдать кровь не только на Д-димер, но и на другие показатели свертываемости. Лучше всего по данному вопросу вас проконсультирует врач-гематолог.
- Осложнения беременности у вас или родственниц первой линии родства
Здесь мы учитываем такие ситуации, как отслойка плаценты, внезапная внутриутробная гибель плода, неоднократные замершие беременности, выраженная задержка роста плода и рождение маловесных детей.
- Длительный стаж курения, особенно при количестве 20 сигарет в сутки и более. Курение само по себе приводит к значительному учащению тромбозов, а также повреждает внутреннюю стенку сосудов.
- Возраст старше 35 лет
- Длительный прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) без контроля свертываемости
Три последних фактора в сочетании могут давать очень высокий риск тромбозов и осложнений беременности, так что не следует обходить вниманием такие, казалось бы, житейские факты.
2. Ведение беременности высокого риска
Женщины, которые страдают первичным или антифосфолипидным синдромом (АФС), наследственной тромбофилией (генетическая предрасположенность к тромбозам), имели в прошлом тромбозы вен голеней, перенесли инфаркт или инсульт (в молодом возрасте такое тоже случается) являются группой высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям.
В этом случае Д-димер пациенткам нужно знать на этапе подготовки к беременности, а затем контролировать так часто, как порекомендует гематолог. Это зависит от тяжести заболевания и вида лечения (аспирины или инъекции гепарина). В среднем Д-димер пациентки, получающие уколы гепарина (Клексан, фраксипарин), контролируют 1 раз в месяц.
3. Подозрение на тромбоз любой локализации во время беременности
Мы уже перечислили, в каких органах чаще всего случаются тромботические катастрофы, если есть подозрение на тромбоз, то необходимо сдать Д-димер и дополнить его профильным исследованием, тогда диагностика будет полной. Например, если подозрение на тромб в венах голеней, то нужны Д-димер, УЗИ вен и консультация хирурга (в идеальном случае, специализированного сосудистого хирурга).
4. Осложнения послеродового периода
В послеродовом периоде также могут случаться тромбозы, но реже, чем во время беременности. А также существует отдельная группа гнойно - септических осложнений послеродового периода. Массивное воспаление может нарушить и свертывающую систему, в том числе и вызвать ДВС-синдром.
Нормы Д-димера по триместрам:
I триместр - до 600 нг/мл;
II триместр - до 1200 нг/мл;
III триместр - до 1900 нг/мл.
Надо понимать, что нормы в разных лабораториях могут незначительно отличаться, это зависит от вида реактива и аппаратуры. За точной интерпретацией анализа всегда обращайтесь к доктору, ведущему вашу беременность. Ни в коем случае не назначайте себе лекарства самостоятельно.
Что делать, если Д – димер повышен?
Как мы уже говорили, проблемами гемостаза занимается гематолог. При повышении Д – димера следует оценить все аспекты здоровья и решить, нуждается ли пациентка в лечении. Назначать лечение на основании одного повышенного Д – димера никто не станет.
В целом спектр назначаемых препаратов весьма узок, это антиагреганты и антикоагулянты. Оба вида препаратов относятся кроворазжижающим.
Беременным разрешены ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио, тромбоАсс, кардиомагнил), дипирадамол (курантил) и низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, анфибра, эниксум). Первые 2 вида препаратов принимаются в таблетках, гепарины вводятся под кожу.
Если вы находитесь в группе риска, уже были неудачные завершения беременности, то познакомиться с гематологом следует уже на этапе планирования беременности. При некоторых наследственных патологиях гемостаза (тромбофилии различной тяжести), Д – димер повышен еще до беременности и часто именно сгущение крови не дает беременности развиваться нормально. В этих случаях кроворазжижающие препараты назначаются уже на этапе планирования беременности, за 1 месяц до предполагаемого зачатия или за 3 месяца. Это будет зависеть от результатов комплексного обследования.
Часто бывает так, что пациентке рекомендуют начать аспирины в процессе планирования беременности, а с момента подтверждения беременности перейти на введение гепаринов. Дозировки назначаются только врачом, самостоятельное изменение дозировки может спровоцировать тромбоз, либо, напротив, чрезмерную кровоточивость. И то, и другое опасно для течения беременности, а в отдельных случаях и для жизни женщины.
Как мы видим, если знать, когда какой анализ выполнить, это часто имеет решающее значение для прогноза беременности. Анализ крови на Д-димер сейчас доступен и весьма информативен. Планируя беременность, не поленитесь выяснить, чем болели ваши родственники, и как протекала беременность у мамы, сестер и других близких вам женщин. Зная о случаях тромбозов в семье, вы ориентируете вашего врача на более углубленное обследование. Выполняйте назначения вашего врача, следите за собой и будьте здоровы!
Врач акушер-гинеколог Бердникова А.В.
Комментарии