Длинный протокол ЭКО называется так из-за присутствия дополнительных этапов стимуляции. Но ввиду этого длинный протокол имеет как преимущества, так и недостатки.
Преимущества длинного протокола ЭКО:
1. Равномерное созревание фолликулов.
Фолликулы в яичнике стимулируются медленнее и созревают постепенно, таким образом можно получить несколько равноценных яйцеклеток, а это весьма существенно увеличивает шансы на благополучное оплодотворение. Чем больше яйцеклеток (в разумных пределах) и чем качественней получился забор материала, тем больше шансов на успех. Также меньше риск получения незрелых фолликулов при пункции.
2. Адекватный контроль врача за процессом.
Благодаря тому, что собственные гормоны в длинном протоколе ЭКО блокируются и практически не принимают участия в созревании яйцеклеток, врач полностью контролирует весь процесс. В этом случае женщина поэтапно получает различные препараты и можно с большой долей уверенности предсказать, что происходит на том или ином этапе. При таком "искусственном" цикле полностью исключены гормональные перепады и неожиданные события, такие как созревание собственной яйцеклетки и овуляция.
3. Длинный протокол может быть применен у возрастных пар и пациенток.
Опять же, из - за длительности и равномерности процесса, а также адекватного контроля, длинный протокол может быть применен у пациенток старше 35 лет либо у пациенток с небольшим фолликулярным запасом в любом возрасте.
Недостатки длинного протокола ЭКО:
1. Более высокая стоимость процедуры.
Если пациентка получает высокотехнологичную помощь с ЭКО по программе квоты ОМС, то этот недостаток не покажется столь уж заметным. А вот те, кто планирует коммерческую процедуру, будут вынуждены оплатить гораздо более дорогую процедуру. Стоимость увеличивается по причине больших доз препаратов, большего количества инструментальных исследований.
2. БОльшая медикаментозная нагрузка на организм.
Как уже стало понятно из предыдущего пункта, длинный протокол подразумевает более длительное использование гормональных препаратов. Это влечет за собой следующие осложнения.
3. Синдром гиперстимуляции яичников.
Полностью предсказать и исключить данное осложнение невозможно. Для минимизации риска выполняется контроль УЗИ.
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - это серьезное осложнение длительного гормонального воздействия на яичники. СГЯ заключается в том, что может созреть чрезмерное количество яйцеклеток (до 20 и более). Большое количество яйцеклеток вызывает резкий всплеск собственного эстрадиола (женский гормон).
В зависимости от уровня увеличения эстрадиола различают три степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников.
Легкая: жалобы на тяжесть в низу живота, чувство вздутия и распирания (это вызвано увеличением объема яичников), прибавка массы тела на 2 - 3 кг (отечность тканей). Легкая степень, как правило, проходит самостоятельно, удачное ЭКО после него возможно.
Симптомы купируются в течение первых 2 - 3 недель и для жизни не опасны. Однако, чтобы знать опасность/безопасность ситуации пациентке необходим гинекологический осмотр и контроль УЗИ малого таза.
При средней степени СГЯ к прежним жалобам присоединяется тошнота, рвота, диарея. По УЗИ выявляется жидкость в брюшной полости (асцит). На этой стадии процесса жидкость в небольшом количеств и асцит не напряженный (живот не распирает от жидкости).
Средняя степень самостоятельно не пройдет, необходимо срочно обратиться в центр, где вы наблюдаетесь, и согласовать лечение у гинеколога - репродуктолога.
Тяжелая степень СГЯ - редкость, но все, же встречается.
Клинические проявления: те же + выраженные распирающие боли в животе, реже одышка, слабость.
При обследовании выявляется жидкость в брюшной полости в большом количестве и жидкость в плевральных полостях (гидроторакс). При лабораторном исследовании выявляется нарушение функций печени, так как именно печень занимается обезвреживанием всех вредных и избыточных веществ в организме.
Крайняя степень тяжелого СГЯ - это чрезвычайное сгущение крови (жидкая часть крови уходит в ткани), образование тромбов, выраженная дыхательная недостаточность, формирование почечной недостаточности.
Все крайне тяжелые проявления СГЯ - это следствие того, что сосуды из - за воздействия избытка эстрадиола становятся слишком проницаемыми. Стенка сосуда не в силах удерживать жидкую часть крови и она уходит в ткани, так формируются отеки и скапливается жидкость в брюшной и грудной полостях. Оставшаяся часть крови становится очень густой, свертываемость активизируется и есть риск образования тромбов в любом органе.
Тяжелая степень СГЯ подлежит немедленному стационарному лечению в условиях лечебного учреждения, имеющего в составе отделение реанимации для оказания неотложной помощи.
4. Отдаленные побочные действия препаратов.
После массивной стимуляции яичников может наступить такое состояние, как истощение яичников. Созревает большое количество яйцеклеток, запас их истощается, и шанс на повторное получение достаточного количества клеток снижается. Поэтому при получении большого количества яйцеклеток хорошего качества имеет смысл подвергнуть их криоконсервации ("заморозить"). Эта процедура осуществляется также в центрах репродукции, центрах ЭКО и станциях переливания крови. Перед программой ЭКО поинтересуйтесь, где в вашем городе можно выполнить "заморозку" и хранение яйцеклеток и сколько это будет стоить. Оплачивается сама процедура, а затем поэтапно весь срок хранения. В разных клиниках стоимость колеблется от 12-13 тысяч за криоконсервацию, и от 1000 рублей за 1 месяц хранения.
Показания к использованию длинного протокола ЭКО:
1. Эндометриоз
Для женщин с эндометриозом длинный протокол - однозначный метод выбора. При использовании именно длинной схемы происходит подавление роста эндометриоидных очагов, равномерное созревание ооцитов (яйцеклеток) и формирование адекватного функционального внутреннего слоя матки (эндометрия). Он должен быть достаточной толщины, чтобы эмбрион полноценно погрузился в него и получал питание.
2. Миома матки
Миома сама по себе предполагает наличие неких дисгормональных проблем, поэтому более медленная и поэтапная стимуляция позволит более бережно воздействовать на организм.
3. Получение некачественных яйцеклеток при другом методе репродуктивных технологий.
4. Кисты яичников
Если кисты не являются противопоказанием к вспомогательным репродуктивным технологиям, то лучше использовать длинный протокол ЭКО из тех же соображений, что и при миоме матки.
5. Дисгормональные состояния
При различных дисгормональных проблемах (которые, как правило, и являются причиной бесплодия) сначала должно быть проведено консервативное лечение. Но если беременность не наступает и на фоне нормализованного уровня гормонов, то показан длинный протокол ЭКО. Длинный протокол выбирают потому, что здесь необходимо выключить собственные гормоны (раз они в плане беременности неэффективны) и создать искусственный гормональный фон. Сюда относятся состояния с избытком ЛГ (лютеинизирующий гормон) и гиперандрогенные состояния (относительный или абсолютный избыток мужских гормонов).
6. Избыток массы тела и ожирение
При избытке веса, а тем более при ожирении ВСЕГДА есть нарушение гормонального фона, поэтому рекомендован длинный протокол.
Противопоказания к длинному протоколу ЭКО
Абсолютных противопоказаний именно к длинному протоколу нет, они все перечислены в разделе общих противопоказаний к ЭКО.
Но мы уже упомянули, что именно длинный протокол более опасен синдромом гиперстимуляции яичников. Существуют группы риска по развитию СГЯ, и это необходимо учитывать при подборе метода ЭКО.
1. синдром поликистозных яичников (истинный или вторичный на фоне дисфункции надпочечников и др.)
2. повышенный уровень эстрогенов (эстрадиола) в крови
3. ранее применяемые процедуры стимуляции и суперстимуляции овуляции
4. некоторые характеристики телосложения и внешности, которые не являются противопоказанием, но заставляют врача - репродуктолога наблюдать данную пациентку более часто, чем в среднем.
- светлые волосы и кожа у пациенток менее 30 лет, отсутствие склонности к полноте;
- подтвержденная аллергия в анамнезе (бытовая, пылевая, на цветение растений, пищевая и/или лекарственная). Аллергики всегда отличаются непредсказуемым течением заболеваний, более высокой частотой возникновения побочных эффектов от лекарственных препаратов.
Этапы проведения ЭКО по длинному протоколу:
I Этап подавления собственного гормонального фона пациентки
Этот этап называется регулирующим и начинается на 20 - 25 день цикла, примерно за 7 дней до начала менструации. Если у женщины исходно короткий (21 - 23 дня) или длинный (33 - 35 дней) цикл, то производят индивидуальный перерасчет дат.
На этом этапе вводят препараты, временно подавляющие работу яичников. Чаще всего используют декапептил или диферелин. Данная фаза длится около 12 - 17 дней.
II Этап стимуляции овуляции
Стимуляция овуляции, то есть созревания яйцеклеток, проводится на 3 - 5 дни менструации. Контроль успешности стимуляции осуществляется при помощи ультразвукового исследования.
В результате данного этапа мы должны получить несколько доминантных хорошо визуализируемых по УЗИ фолликулов. При достижении фолликулами необходимых размеров (примерно 18 мм), проводится инъекция препарата женского гормона ХГЧ (хорионический гонадотропин). Эта инъекция вводится строго за 36 часов до пункции. Здесь используются препараты Меногон, Хумегон, Метродин, Пергонал, Гонал-Ф, Пурегон. также могут применяться комбинации препаратов. Но выбор препарата (сочетания препаратов), дозировки и длительности осуществляется только врачом - репродуктологом.
После введения перечисленных препаратов начинается рост и созревание фолликулов. А далее нам необходимо, чтобы созревшие фолликулы овулировали. Для этого вводят аналоги женского гормона ХГЧ (хорионический гонадотропин): Овитрель, Прегнил, Экостимулин.
III Этап пункции фолликулов
Название говорит само за себя, на этом этапе производится первое инструментальное вмешательство. Пункция фолликулов проводится через влагалище при помощи специального прибора, в него входит пункционная игла и УЗИ - датчик. Датчик помогает определить правильное направление движения иглы и адекватное место пункции. При достижении места пункции игла прокалывает ткань яичника и "вытягивает" фолликулы. Забор фолликулов в этом плане похож на забор крови из вены.
Бояться процедуры пункции не нужно, она проводится либо под местной анестезией, либо под общим наркозом. Местная анестезия кратковременна и имеет минимум осложнений. Но в этом случае женщина находится в сознании и может испытывать психологический дискомфорт и страх. Общий наркоз имеет больше побочных эффектов и не всегда хорошо переносится, нередки тошнота и головокружение после пробуждения, но здесь полностью отсутствует сознание и пациентка не помнит саму процедуру.
Вид обезболивания следует обсудить заранее.
Длительность пункции редко превышает 10 - 15 минут, очень редко до 40 минут.
Пункция фолликулов производится на 15 - 22 дни менструального цикла. Одновременно с этим партнер сдает образец спермы для оплодотворения.
IV Этап - экстракорпоральное осеменение половой клетки женщины
Это тот самый этап, который и называется "зачатием в пробирке". Половые клетки женщины соотносят со спермой партнера. Здесь существует две модификации процесса:
- более простой и более "естественный", это когда яйцеклетка находится в питательной среде, к ней добавляют сперму партнера (из расчета 100 - 200 тысяч сперматозоидов на 1 яйцеклетку). В течение 2 - 3 часов должно произойти оплодотворение.
- ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов). ИКСИ используется тогда, когда сперма мужа имеет такие характеристики как "малоподвижные сперматозоиды", "олигозооспермия" или "астенозооспермия". Все эти слова означают, что сперматозоидам мужа может "не хватить сил" для оплодотворения. И тогда на помощь приходят врачи - эмбриологи. Сперматозоид при помощи специального устройства вводят внутрь яйцеклетки. И таким образом происходит оплодотворение.
Оплодотворение проводят на 3 - 5 дни от забора материала от партнеров.
После соединения со сперматозоидом яйцеклетка начинает называться эмбрионом.
V Этап - инкубация эмбрионов
Эмбрионы перед попаданием в матку должны быть "подрощены" до 3 - 5 дней, то есть максимально приблизиться к естественному циклу. В случае самопроизвольного наступления беременности эмбрион попадает в матку и имплантируется (внедряется в рыхлую стенку) на 5 - 7 сутки.
Инкубацией эмбриона также занимается врач - репродуктолог. Эмбрионы за 3 - 5 дней значительно преображаются, размеры их практически не увеличиваются, но возрастает количество клеток. Каждый день эмбрион делится надвое и в итоге становится похож на ягоду малины или ежевики. Каждая клеточка в этой "ежевике" способна развиться в любую ткань.
VI Этап - перенос эмбрионов
Это достаточно простая технически процедура, здесь все зависит от исходного качества эмбрионов. Пациентка ложится на гинекологическое кресло. Врач вводит в полость матки катетер и через него проводит готовые эмбрионы. Не рекомендуется вводить в полость матки более 4 - х эмбрионов, так как это может привести к многоплодной беременности и прогноз вынашивания будет весьма сомнительным. Наркоза и другого вида обезболивания на данном этапе не требуется.
Далее пациентка получает поддерживающее гормональное лечение препаратами прогестерона (дюфастон, утрожестан, праджисан) для того, чтобы не потерять долгожданную беременность.
Через 2 недели от момента подсадки можно выполнить тест на беременность или сдать кровь из вены на ХГЧ.
При регистрации успешно наступившей беременности, пациентка может остаться наблюдаться по беременности в центре, где выполнялось ЭКО (если там предоставляется такой вид помощи). Чаще же такие пациентки направляются в женские консультации по месту жительства.
Сдача спермы партнером
Сдача спермы осуществляется путем мастурбации, образец должен быть получен точно в день пункции фолликулов у будущей матери. Биоматериал хранению не подлежит, и качество его снижается, соответственно падают шансы на зачатие.
Если самостоятельная сдача спермы по каким - либо причинам не возможна, то используется получение спермы путем биопсии яичка, пункции и так далее.
В исключительных случаях используют криоконсервацию спермы. Этот метод применим, если в день пункции партнера не будет в городе и по каким - то иным причинам, образец спермы замораживается и хранится в жидком азоте до момента оплодотворения.
Как узнать, беременна я или нет?
"Народно" признанные признаки беременности, такие как тошнота, рвота и изменение пищевых пристрастий, могут быть, а могут и отсутствовать на ранних сроках.
Достоверно установить факт удачно наступившей в результате ЭКО беременности - это анализ венозной крови на ХГЧ. В нашей статье посвященной ХГЧ подробно указано, какой уровень данного гормона соответствует вашему нынешнему сроку беременности.
Участие в процедуре ЭКО - это, как правило, отчаянный шаг пар или пациенток. Так как процесс этот высокотехнологичный и малопонятный для всех, кроме гинекологов - репродуктологов и эмбриологов, то придется довериться лечащему врачу и строжайше соблюдать все рекомендации. Для этого вам необходимо выбрать учреждение, которое занимается этим видом помощи, узнать о его возможностях и репутации, а затем принять совместно с партнером решение. Можно также узнать мнение женщин, которые получали помощь в выбранном учреждении. Сейчас очень много деток, рожденных после ЭКО, это совсем не эксклюзив. Дети ничем не отличаются от сверстников и развиваются по возрасту.
Мы желаем вам удачи в реализации ваших планов и обретения счастья долгожданного материнства. Следите за собой и будьте здоровы!
Врач Петрова А.В.
Комментарии