ЭзофагитЗачастую неприятные симптомы, такие как, изжога, боли в верхней части живота, нарушение глотания при приеме пищи, связывают с заболеваниями желудка. Однако, похожей клинической картиной проявляет себя и воспалительный процесс в пищеводе, или по-другому, эзофагит.

Эзофагит – это заболевание пищевода, возникающее в результате действия неблагоприятных факторов на его слизистую оболочку, протекающее остро или хронически, и при тяжелых поражениях пищевода могущее привести к осложнениям.

По степени поражения слизистой оболочки выделяют катаральный, отечный, эрозивный, геморрагический, некротический, псевдомембранозный, эксфолиативный и флегмонозный эзофагит. По характеру поражения пищевода он может быть проксимальным (в начальных отделах), дистальным (ближе к желудку) и тотальным, когда задействована слизистая на всем протяжении пищевода.

Причины эзофагита

Гастроэзофагеальный рефлюкс является наиболее частой причиной воспаления пищевода, называемого также рефлюкс-эзофагитом. Болезнь развивается из-за неполного смыкания кардиального отдела желудка, в результате чего желудочное содержимое, имеющее кислую реакцию, забрасывается обратно в пищевод. В норме такого быть не должно, так как клетки слизистой оболочки пищевода и желудка различаются, и если в желудке соляная кислота не оказывает разрушающего действия на слизистую, то в пищеводе это приводит к постоянному раздражению и появлению отека, а затеи и эрозий – дефектов слизистой оболочки и подслизистых структур. Заброс желудочного содержимого может возникнуть при диафрагмальной грыже, ожирении, беременности, частом употреблении алкоголя и курении, злоупотреблении жирной пищей.

Химические факторы. Вторая по частоте причина поражения пищевода – это отравление химическими веществами, например, при попытке самоубийства или по ошибке. Развивается химический ожог слизистой, который в большинстве случаев приводит к рубцовому сращению стенок пищевода, называемому стриктурами. Возможен ожог щелочью, кислотами (чаще всего уксусной кислотой), растворителями (бензином), реже встречается поражение пищевода суррогатами алкоголя. Эзофагит при постоянном употреблении этилового спирта развивается у лиц, страдающих алкоголизмом.

Инородные тела пищевода встречаются почти также часто, как и химические повреждения. Чаще всего возникает такая ситуация, когда человек проглатывает рыбью или куриную кость, и она вклинивается в просвете пищевода. В таком случае разовьется не только острый эзофагит, но и возможно прободение костью стенки насквозь. Это чревато развитием флегмонозного (гнойного) эзофагита и затеканием гноя в средостение – полость, в которой расположены сердце, трахея и крупные сосуды. Кроме этого, часто инородное тело встречается у маленьких детей при проглатывании различных предметов среднего и крупного размера, например, монет, батареек, частей игрушек и т. д.

Эзофагит

Инородное тело пищевода у ребенка при рентгенографии

Термические факторы, в основном имеет место повышение температуры принимаемой пищи, например, если человек быстро проглотил очень горячую пищу или систематически принимает еду в горячем виде.

Инфекционные агенты, такие как грибы рода Кандида, вирусы гриппа, кори, цитомегаловирус, микроорганизмы, вызывающие дифтерию, скарлатину, брюшной тиф, могут спровоцировать острый или хронический эзофагит у лиц со сниженным иммунитетом, например, у ВИЧ – инфицированных пациентов. В таких случаях развивается геморрагический (с образованием кровоизлияний в стенке пищевода при вирусных инфекциях) или эксфолиативный (с образованием глубоко спаянных со слизистой фибриновых воспалительных пленок при дифтерии или скарлатине) эзофагит.

Алиментарные факторы оказывают прямое воздействие на слизистую пищевода при употреблении продуктов, вызывающих аллергию у данного пациента, либо продуктов, содержащих пряности и консерванты, а также жирных, острых, жареных блюд и копченостей.

Повреждение пищевода эндоскопом встречается крайне редко в результате проведения гастроскопии.

Симптомы эзофагита

Клиническая картина острого и хронического эзофагита складывается из следующих синдромов:

- Болевой синдром характеризуется изжогой, острыми или постоянными жгучими болями в области грудины и верхней половины живота, отдающими в спину и шею. При отравлении химическими веществами или проглатывании инородного тела боль носит резкий, интенсивный характер. Кроме боли за грудиной и в шее, при ожоге характерны боли на слизистой оболочке рта с соответствующими признаками поражения химическим веществом ротовой полости, а также выраженный отек лица, шеи и гортани, вызывающий осиплость голоса и удушье.

- Синдром дисфагии – нарушение проглатывания пищи, особенно твердой ищи. Во время приема твердых продуктов питания пациент вынужден запивать их глотком воды. При тяжелых поражениях пищевода возникает затруднение при глотании мягкой пищи и жидкости.

- Регургитация, или срыгивание – заброс проглоченной пищи обратно из пищевода в глотку. Возникает сразу после приема пищи или спустя несколько часов, может беспокоить пациента в ночное время. Также характерна частая отрыжка с кислым или горьким привкусом.

- Расстройства дыхания проявляются в виде надсадного сухого кашля чаще в ночное время и рефлекторного ларингоспазма (закрытия голосовой щели в гортани с невозможностью проведения воздуха на несколько секунд или минут) вследствие вдыхания частиц пищи, забрасываемой в ротовую полость. У пациентов с постоянным раздражением глотки и гортани кислым желудочным содержимым часто развиваются бронхиты.

- Синдром диспепсии может появляться при сопутствующем гастрите или язве желудка и характеризуется тошнотой, рвотой, неустойчивым стулом. При геморрагическом эзофагите возможно появление рвоты с кровью темного цвета.

- Шоковое состояние возможно при тяжелой степени острого эзофагита, вызванного химическим ожогом пищевода, когда поражение охватывает все слои его стенки и распространяется на близлежащие органы. Здесь, по сути, имеет место болевой шок. Инфекционно – токсический шок с соответствующими симптомами появляется при перфорации стенки пищевода с развитием гнойного воспаления близлежащих органов средостения.
При остром воспалении пищевода, в отличие от хронического, все симптомы появляются внезапно, они ярко выраженные и причиняют значительный дискомфорт пациенту, побуждающий его обратиться к врачу. При катаральной и отечной форме признаки эзофагита могут быть менее выражены. При хроническом эзофагите симптоматика несколько стерта, и не так бурно развивается, поэтому пациент как бы привыкает к неприятным ощущениям, занимаясь самолечением, например, постоянно принимая ренни, алмагель и другие препараты при изжоге. Такой подход пациента к своему здоровью в корне неправильный, так как воспалительный процесс в пищеводе должен лечить только врач после обследования и установления причины эзофагита. В противном случае длительно существующий эзофагит может приводить к рубцовым спайкам в стенке пищевода и другим осложнениям.

Диагностика заболевания

При появлении симптомов, похожих на проявления эзофагита, следует обратиться к терапевту, гастроэнтерологу, или вызвать скорую помощь, например, при отравлениях химическим веществом или проглатывании инородного тела. Кроме опроса и осмотра пациента, врач назначает какие-либо из дополнительных методов диагностики. В зависимости от того, острое или хроническое течение эзофагита у данного пациента, обследование может быть проведено экстренно при поступлении в стационар или планово в поликлинике. Могут быть назначены:

- Общие анализы крови и мочи.
- Специфические исследования крови при подозрении на инфекционные заболевания (определение титра антител к цитомегаловирусу, возбудителю брюшного тифа, дифтерии, анализ крови на ВИЧ и др).
- Эзофагография – введение рентгеноконтрастного вещества через рот и проведение рентгенографии. Позволяет определить инородное тело, оценить проходимость пищевода. Может быть назначена при химическом ожоге пищевода уже через сутки после отравления, когда пациент выведен из шокового состояния.
- Эзофагоманометрия – определение давления внутри пищевода и его сократительной активности с помощью специального катетера, вводимого через рот, также позволяет провести измерение pH (реакции среды) в просвете пищевода и определение скорости его опорожнения (клиренса пищевода).
- Эзофагоскопия – осмотр пищевода изнутри с помощью вводимого через рот эзофагоскопа. Позволяет определить признаки, характерные для той или иной формы заболевания (покраснение и слизистое отделяемое, язвы и эрозии, геморрагии, фибринозные пленки и тд), а также определить степень поражения участков пищевода. Возможно проведение биопсии (забор материала) ткани с дальнейшим гистологическим исследованием.

Необходимость применения такого метода при острых эзофагитах определяется тщательным сбором анамнеза при осмотре пациента. Например, если есть опасность вклинивания и перфорации стенки пищевода острым инородным телом, пациента сразу готовят к операции без проведения эзофагоскопии или ее проводят под общим наркозом. При химических ожогах и остром эзофагите обследование может быть проведено только через несколько дней (на 8-10 день) во избежание еще большего травмирования слизистой оболочки. Диагноз и лечение тут будет полностью зависеть от истории болезни пациента, а точнее, от того, что было выпито и съедено накануне заболевания.

При хроническом эзофагите эзофагоскопия проводится в плановом порядке после общеклинического обследования пациента.

Эзофагит

Рефлюкс-эзофагит при эзофагоскопии

Лечение эзофагита

Терапия острого эзофагита сводится к следующим мероприятиям:

- отказ от приема пищи в течение первых двух суток, а при тяжелом химическом поражении пищевода - парентеральное питание, когда питательные растворы вводятся внутривенно,
- ингибиторы протонной помпы для уменьшения образования соляной кислоты в желудке – омепразол, пантопразол и др,
- блокаторы гистаминовых рецепторов с той же целью - фамотидин, ранитидин и др,
- антацидные препараты для нейтрализации уже имеющейся соляной кислоты в желудке – алмагель, фосфалюгель, ренни и др,
- противогрибковая, противовирусная или антимикробная терапия при инфекционном поражении пищевода,
- применение антибиотиков при повреждении стенки пищевода инородным телом.

Лечение хронического эзофагита:

- диета с исключением раздражающей (горячей, жирной, острой) пищи, соблюдение режима питания,
- омепразол, фамотидин, антациды,
- препараты, улучшающие продвижение пищевого комка по пищеварительному тракту – мотилиум, ганатон.

Лечение рефлюкс-эзофагита подробно описано в статье Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Лечение острого эзофагита вследствие химического ожога пищевода проводится только в стационаре. В качестве неотложной помощи на догоспитальном этапе не рекомендуется самостоятельное промывание желудка из-за того, что отравляющее вещество попадет обратно в пищевод при рвоте и нанесет дополнительное повреждение, а также возможна травма стенки пищевода при спазме его мышц из-за рвоты. Достаточно дать пострадавшему выпить пару стаканов слабого раствора лимонной кислоты при ожогах щелочью и слабого раствора соды при ожогах кислотой. Если тип жидкости не установлен, можно выпить два стакана теплого молока. Эти меры для нейтрализации ядовитого вещества эффективны только на протяжении первых 4-6 часов, поэтому следует как можно скорее вызвать скорую помощь. Врач в стационаре может посчитать необходимым промывание желудка, но только с использованием тонкого зонда.

В стационаре используются такие препараты, как промедол для обезболивания, реланиум для устранения психомоторного возбуждения, атропин для купирования спазма мышц пищевода, глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон) при шоковом состоянии и для предупреждения образования рубцовых сращений стенок пищевода, антибиотики широкого спектра действия для профилактики инфекционных осложнений. В первые два - три дня исключается прием жидкой и твердой пищи. Через неделю после отравления начинают проводить бужирование пищевода. Это последовательное введение зондов разного диаметра для предупреждения образования рубцовых стриктур пищевода.

Хирургическое лечение может быть показано в следующих случаях:

- Осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Операция заключается в фиксации дна желудка к нижнему отделу пищевода снаружи для улучшения функции пищеводного сфинктера.
- Осложнения острых эзофагитов в виде рубцовых стриктур и непроходимости пищевода. Проводятся пластика и резекция (удаление части) пищевода.
- Перфорация стенки пищевода с развитием гнойного воспаления. Проводится рассечение пищевода (эзофаготомия) с установкой дренажей в околопищеводное пространство.

Образ жизни с эзофагитом

Решающее значение для предупреждения обострений хронического эзофагита и для профилактики осложнений острого эзофагита имеет диета и режим питания. Основные рекомендации:

- приме пищи частыми дробными порциями не реже 4 – 6 раз в сутки, пищу следует употреблять в протертом, паровом, отварном или тушеном виде с щадящим температурным режимом, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за четыре – пять часов до сна,
- полный отказ от курения,
- после приема пищи не рекомендуется лежать или спать, лучше совершить небольшую прогулку пешком,
- в острый период исключаются свежие соки, фрукты и овощи, капуста, бобовые, черный хлеб,
- исключаются продукты в жареном виде, острые, пряные, соленые блюда, газированные напитки, алкоголь, кофе и шоколад, фаст фуд,
- приветствуется употребление нежирного молока и сметаны, творога, крупяных и зерновых продуктов, омлета, тушеных овощей и запеченных фруктов, нежирных сортов мяса, птицы и рыбы, белого хлеба или сухариков.

Кроме рационального питания, необходимо полноценно отдыхать, избегать стрессов, достаточно времени проводить на свежем воздухе. При рефлюкс – эзофагите не следует носить тесную одежду и напрягать мышцы брюшного пресса, так как эти факторы способствуют повышению внутрибрюшного давления и рефлюксу желудочного содержимого в пищевод. Спать следует с приподнятым изголовьем.

Для профилактики острого эзофагита химической природы следует хранить уксус или бытовые растворители в подписанной таре, а если в доме есть маленькие дети, убирать все химические вещества из зоны досягаемости.

Осложнения

Вероятность развития осложнений определяется характером эзофагита и своевременностью лечения. Так, например, при катаральной или отечной форме осложнения развиваются редко, в то время как при тяжелых химических эзофагитах - довольно часто. К осложнениям эзофагита относятся:

- пептическая язва пищевода, кровотечение и перфорация (прободение) язвы,
- пищевод Баррета – предраковое состояние вследствие постоянного раздражения клеток слизистой оболочки соляной кислотой при рефлюкс-эзофагите,
- рубцовое сужение пищевода,
- аспирационная пневмония в первые двое суток после химического ожога пищевода – самое частое его осложнение,
- перфорация стенки пищевода при его бужировании (встречается крайне редко),
- гнойный медиастинит (воспаление средостения) после перфорации, химического ожога или инородного тела пищевода.

Прогноз

Прогноз при эзофагите легкой и средней степени тяжести благоприятный, если лечение начато вовремя, соблюдается диета, и нет риска развития осложнений.

В том случае, если возникли осложнения, но они своевременно выявлены и подвергнуты лечению, прогноз для жизни благоприятный, но качество жизни существенно ухудшается.

При тяжелых поражениях пищевода, например, при ожогах тяжелой степени прогноз неблагоприятный, а смертность достигает 50-60%.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Комментарии  

#1 Сталина 30.09.2016 17:49
Спасибо за очень информационную статью. Поставили диагноз. Распространённы й смешанный гастрит ,.грыжапищеводн ого отверстия диафрагмы2 степени. А как лечить и к какому врачу обращаться не сказали. Особенно тяжело вечером: изжога и тупые боли пищевода.