Лапароскопические и гистероскопические операции

Оперативная эндоскопия в целом и в гинекологии, в частности, одна из наиболее интенсивно развивающихся отраслей медицинской науки и практики.

Значительный рост объема и диапазона использования эндоскопических методов лечения тесно связан с научно - техническим прогрессом в различных областях, таких как оптика, светотехника, электроника, металлообработка.

Многие самые прогрессивные разработки в этих дисциплинах нашли свое отражение в эндоскопической аппаратуре.

Источник света в процессе развития трансформировался от свечи, через лампочку накаливания, располагавшуюся на дистальном конце корпуса эндоскопа, до мощных «холодных» источников света, позволяющих не только осматривать внутренние органы, но и осуществлять фото- и киносъемку.

Эндоскопы прошли эволюцию от простой металлической трубки до сложнейшей высокоточной оптической системы Гопкинса.

Эндоскопические кровоостанавливающие инструменты - от моно и биполярных электрокоагуляторов до электрических тепловых эндокоагуляторов и лазерных коагуляторов, что в свою очередь вызвало появление множества уникальных хирургических эндоскопических инструментов и приспособлений, позволяющих останавливать кровотечения и накладывать швы с минимальной травмой оперируемых органов, оставляя, практически интактной тазовую брюшину.

В результате, эти кардинальные изменения превратили эндоскопию из чисто диагностического метода, в незаменимый, во многих случаях, метод оперативного вмешательства.

Совершенные технические возможности обеспечили эндоскопии особое положение среди других диагностических и лечебных методов.

Современная гинекологическая клиника немыслима без эндоскопической диагностики и хирургии. Вот несколько примеров:

• Загадочное рецидивирующее заболевание — полипы слизистой матки, при выскабливании традиционным методом будет повторяться неоднократно, тогда как полипы, удаленные под контролем гистероскопии с тщательным выскабливанием ложа рецидивировать не будут.
• Удаление миоматозного узла или кисты яичника при 4- х кратном увеличении с применением локальных вазоконстрикторов, эндокоагуляции и эндошвов при лапароскопии сопровождается в сотни раз меньшей травмой тканей, чем при лапаротомии что снижает токсические эффекты резорбции продуктов распада тканей и дает возможность больным проявлять высокую физическую активность сразу после выхода из наркоза. После лапароскопии даже при самых обширных эндоскопических вмешательствах, практически отсутствуют симптомы пареза кишечника, минимально нарушение кровоснабжения органов малого таза, что обеспечивает раннее восстановление функций этих органов. 

Соответственно этому снижается ущерб здоровью пациентки. Значительно сокращается период реабилитации и экономические затраты на восстановление здоровья больной, не говоря уже о косметическом эффекте.

Особое место в современных условиях эндоскопия занимает в хирургическом лечении ургентных гинекологических заболеваний и в клинике женского бесплодия. Это объясняется тем , что в ургентной хирургии эндоскопия обеспечивает быструю и предельно точную диагностику, позволяет оперировать с максимально малым объемом, например: сохранить маточные трубы при гнойных сальпингитах, и гнойных тубоовариальных образованиях, и как следствие с сохранением в последующем детородной функции. В клинике женского бесплодия эндоскопия позволяет выявлять доклинические формы заболеваний, такие как начальные стадии эндометриоза, опухоли матки и яичников, что позволяет избавить пациенток от длительного лечения, часто наносящего вред их здоровью .

Таким образом, совершенная эндоскопия является одним из основных методов, определяющих стратегию и тактику обследования больных.

 Лапароскопия

Лапароскопия незаменима при стойком болевом синдроме, дисменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях, нарушениях менструальной функции по типу олиго- и аменореи, бесплодии, опухолях внутренних гениталий, острых воспалительных заболеваниях органов малого таза, потере ВМС, «остром» животе.

При наличии необходимого набора оборудования и инструментария, проведении лечения бригадой опытного персонала и при строгом соблюдении правил проведения операций ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОСКОПИЯ СТРАТЕГИЧЕСКИ НЕОБХОДИМА! ВЫСОКОЭФФЕКТИВНА! ЭКОНОМИЧЕСКИ ЦЕЛЕСООБРАЗНА!

Показания к лапароскопии

При плановом лечении:

1. Бесплодие.
2. Подозрение на наличие опухоли матки или придатков матки.
3. Хронические тазовые боли при отсутствии эффекта от лечения.

В экстремальных ситуациях:

1. Подозрение на трубную беременность.
2. Подозрение на апоплексию яичника.
3. Подозрение на перфорацию матки.
4. Подозрение на перекрут ножки опухоли яичника.
5. Подозрение на разрыв кисты яичника или пиосальпинкса.
6. Острое воспаление придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 12-48 часов.
7. Потеря ВМС.

 Противопоказания к лапароскопии

Лапароскопия противопоказана при заболеваниях, которые могут на любом этапе проведения исследования отягощать общее состояние больной и быть опасными для её жизни:

• заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;
• гемофилия и тяжелые геморрагические диатезы;
• острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность.

Перечисленные противопоказания являются общими противопоказаниями для проведения лапароскопии.

В клинике женского бесплодия, пациентки, у которых могли бы встретиться подобные противопоказания, как правило, не встречаются, т. к. больным, страдающим тяжелыми хроническими экстрагенитальными заболеваниями, не рекомендуют продолжать обследование и лечение по поводу бесплодия уже на первом, амбулаторном этапе.

В связи со специфическими задачами, решаемыми с помощью эндоскопии, противопоказаниями к лапароскопии служат:

1. Неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования (см. показания к лапароскопии).
2. Имеющиеся или перенесенные менее чем 6 недель назад острые и хронические инфекционные и простудные заболевания.
3. Подострое или хроническое воспаление придатков матки (является противопоказанием для проведения оперативного этапа лапароскопии).
4. Отклонения в показателях клинических, биохимических и специальных методов исследования (клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, гемостазиограмма, ЭКГ).
5. III—IV степень чистоты влагалища.
6. Ожирение.

Предоперационное обследование перед лапароскопией

Первым этапом предоперационной подготовки является беседа с врачом-эндоскопистом. Цель беседы — предоставление Вам полной информации о диагностической лапароскопии и гистероскопии; о роли этой процедуры в уточнении диагноза. В этой же беседе Вы получаете информацию об основных этапах операции, возможном объеме оперативного вмешательства, его роли в лечении бесплодия. Вас информируют об осложнениях, которые могут возникнуть в процессе лапароскопии и гистероскопии.

Помните, что успех проведения лапароскопии во многом зависит от Вашей сознательной подготовки к лапароскопии, включающей нормализацию веса, и регуляцию функции желудочно-кишечного тракта еще до госпитализации.

В целях подготовки к предстоящему вмешательству Вам порекомендуют диету и специальную гимнастику.

В перечень исследований, необходимых для госпитализации входят:

1. Кольпоскопия — необходима с целью исключения патологии шейки матки, а при наличии патологических изменений для проведения соответствующего лечения до Вашего поступления в стационар.
2. Исследование флоры и определение степени чистоты содержимого влагалища и цервикальной слизи — производят не ранее чем за 7-10 дней до лапароскопии. Мазки должны соответствовать I - II степени чистоты. На флору влагалищного содержимого обращают особое внимание перед предполагаемой операцией на маточных трубах, чтобы предотвратить заброс патогенных микроорганизмов из влагалища и шейки матки в просветы маточных труб и в брюшную полость при обязательной при этом типе операций хромогидротубации.
3. Клинические анализы крови и мочи производят не ранее, чем за 7-10 дней до лапароскопии.
4. Биохимическое исследование крови — не ранее чем за 7-10 дней до лапароскопии.
5. Определение группы крови и Rh -фактора.
6. Обследование на RW (не ранее 3-х месяцев до госпитализации).
7. Обследование на BИЧ (не ранее 3-х месяцев до госпитализации).
8. Исследование массо-ростового коэффициента производят по формуле:

вес (кг)

рост (м2)

Этот показатель в норме не должен превышать 24. При избыточном весе врач даст Вам рекомендации для нормализации веса, включающие регуляцию функции желудочно-кишечного тракта, целенаправленную диету, специальную гимнастику.

Снижение массы тела перед лапароскопией особенно необходимо, т.к. избыточное отложение жира на передней брюшной стенке как под кожей, так и под апоневрозом, а также чрезмерное развитие сальника, с одной стороны, значительно увеличивают вероятность осложнений на всех этапах проведения лапароскопии, а с другой стороны делают невозможным проведение в полном объеме лапароскопического оперативного вмешательства.

В клинике женского бесплодияв перечень исследований, необходимых для госпитализации, помимо указанных входят:

1. Оценка функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с помощью тестов функциональной диагностики — измерение базальной температуры в течение не менее 3-4-х менструальных циклов подряд; при наличии условий определение уровней гормонов в плазме крови: прогестерона — между 6 и 8 днями подъема базальной температуры, эстрадиола — на 5-8 день менструального цикла, пролактина и тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего — на 5-8 день менструального цикла или между 6 и 8 днем подъема базальной температуры.
2. Ультразвуковое исследование с целью получения предварительной информации о величине и положении матки и яичников; наличии опухолей матки, их величине и месте расположения; наличии опухолей яичников, их величине и характере.
3. Гистеросальпингография необходима для получения данных о состоянии полости матки, возможном наличии пороков развития, внутриматочной патологии: полипов, субмукозных миоматозных узлов, внутриматочных сращений; и получения предварительной информации о состоянии маточных труб, что является чрезвычайно важным для выбора тактики оперативного вмешательства. Гистеросальпингографию обычно производят между 7 и 20 днями менструального цикла.
4. Посткоитальный тест (ПКТ). Оптимальный день для проведения ПКТ определяют, вычитая из количества дней менструального цикла постоянный коэффициент, равный 17. Воздержание от половой жизни перед проведением теста должно составлять 3-5 дней. Интервал между половым актом и исследованием должен составлять 2-8 часов.
5. Двукратное исследование спермы мужа с интервалом 14 дней, проводимое после воздержания от половых сношений в течение 3-4 дней при отрицательном ПКТ.

Предоперационная подготовка лапароскопии

Подготовку к лапароскопии проводят исходя из того, что лапароскопия является оперативным вмешательством. Учитывая особенности условий проведения эндоскопических операций предоперационная подготовка живота проводится более тщательно, чем перед обычной лапаротомией.

При поступлении в стационар следует:

1. Обязательно продолжить занятия гимнастикой.
2. За 5 дней до операции следует рекомендовать прием активированного угля.
3. В течение 3-4-х дней перед лапароскопией можно рекомендовать принимать лишь жидкую пищу, не вызывающую метеоризма.
4. Накануне исследования больной следует принять ванну или душ, сбрить волосы на животе и лобке.
5. Вечером накануне операции и утром в день операции с помощью клизмы очищают кишечник. Это крайне необходимо особенно при лапароскопии, так как вздутые петли кишечника во время проведения операции не только ограничивают обзор, но и значительно ограничивают радиус действия эндоскопических инструментов. В особенности это касается случаев вздутия сигмовидной кишки и ампулы прямой кишки.
6. Накануне операции назначают нейролептические препараты, а на ночь — снотворное.

Необходимо знать, что предстоящая оперативная лапароскопия в первую очередь направлена на уточнение диагноза, поставленного на основании данных всего предшествующего обследования, чтобы решить вопрос о том, возможно ли проведение лечения при эндоскопии или для этого потребуется лапаротомия.

Предстоящее диагностическое вмешательство не представляет особой опасности, и не является длительной процедурой. Только во время лапароскопии хирург может решить вопрос о необходимости дальнейшего эндоскопического хирургического вмешательства или перехода к лапаротомии.

Вы должны дать письменное согласие на проведение лапароскопии, а при необходимости последующей лапаротомии.

Для обеспечения полного объема оперативной эндоскопии методом выбора является эндотрахеальный наркоз. Только эндотрахеальный наркоз может обеспечить полную безболезненность исследования, создать оптимальные условия для исследования и оперативного вмешательства, препятствовать развитию стрессовых реакций, обеспечить расслабление мышечной системы тела, не ограничивать вмешательство во времени.

 Лапароскопическая картина в норме

При введении телескопа под визуальным контролем вертикально вниз виден большой сальник желтого цвета с сетью крупных сосудов. Поверхность сальника гладкая блестящая. В тех случаях, когда жировая ткань недостаточно выражена (чаще у худощавых субъектов), сальник представляет собой почти прозрачную пленку с сетью сосудов, через которую видны петли тонкого кишечника равномерно-розового цвета. Большой сальник, спускаясь книзу, покрывает петли тонкого кишечника, дно и переднюю стенку матки.

При осмотре изнутри передней брюшной стенки в области гипо- и мезогастрия видна париетальная брюшина с равномерной сетью мелких сосудов; от пупка вниз веерообразно расходятся пять пузырных складок: срединная, две медиальных и две латеральных. Цвет брюшины розовый или желтоватый, что зависит от степени развития предбрюшинной клетчатки. В правой гипо- и мезогастральной области видны слепая кишка с аппендиксом и восходящая ободочная кишка. Аппендикс бледно-розового, почти белого цвета с редкой сетью мелких сосудов, легко смещается манипулятором и лучше виден в положении Тренделенбурга. Слепая и ободочная кишки серовато-розового цвета, с узкими лентовидными тяжами продольной мускулатуры и выраженными поперечными складками, а также вздутиями (гаустры) и жировыми привесками. При осмотре эпигастральной области виден нижний край печени и желчный пузырь. Печень темно-коричневого цвета, с гладкой блестящей поверхностью, край ее заострен. От пупка к границе между долями печени идет круглая связка печени, внешне представляющая собой толстую складку брюшины, высота которой увеличивается по направлению к печени. Желчный пузырь имеет округлую форму, сероватый цвет, слабо выраженный сосудистый рисунок.

Слева от печени видна нижняя часть большой кривизны желудка ярко розового цвета с характерным сосудистым рисунком: сосуды идут в направлении от большой кривизны к малой.

В левом мезо- и гипогастрии видны нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка, спускающаяся по задней стенке малого таза.

Для осмотра органов малого таза больную переводят в положение Тренделенбурга с углом наклона стола 25-30°, при этом кишечник и сальник смещаются вверх, и органы малого таза становятся доступными осмотру.

Спереди виден мочевой пузырь желтоватого цвета (за счет покрывающей его жировой клетчатки). Если мочевой пузырь наполнен, он выглядит в виде овального образования, нависающего над маткой, и иногда покрывающего ее переднюю стенку и дно. После опорожнения мочевого пузыря в переднем маточном пространстве видна поперечная складка — пузырно-маточная складка брюшины, а передняя стенка матки становится видна до ее истмического отдела включительно.

Матка, расположена по средней линии, в центре малого таза, имеет бледно-розовый цвет с гладкой блестящей поверхностью, на ней видна густая сеть мелких сосудов. Размеры дна матки: передне-задний — 4- 5 см., фронтальный — 5-6 см.

От углов матки латерально кпереди отходят в виде бледно-розовых тяжей круглые связки матки, уходящие во внутренние ворота паховых каналов. Также от углов матки несколько сзади от круглых связок отходят маточные трубы, несколько извитые, подвижные, бледно-розового цвета. Маточные трубы обычно идут кзади и располагаются по бокам от матки в позадиматочное пространство. По направлению к фимбриальным отделам маточные трубы несколько расширяются и заканчиваются ярко-розовыми фимбриями, имеющими вид множественных тонких, легко смещаемых манипулятором нитей. Яичники также располагаются в позадиматочном пространстве несколько кзади от маточных труб и прикрыты ими. Средние размеры яичников — 4х3х2 см., однако и в норме можно видеть яичники несколько более крупных или меньших размеров.

Нормальные яичники обычно белого цвета, с блестящей покрытой неглубокими извилистыми складками, поверхностью. Через капсулу яичника обычно просвечивают старые желтые тела и мелкие фолликулы. В первую фазу менструального цикла в одном из яичников можно обнаружить зреющий фолликул, который представляет собой тонкостенное кистозное образование с прозрачным содержимым и достигает к моменту овуляции 2,5—3 см. в диаметре. Фолликул обычно выступает над по­верхностью яичника, увеличивая объем этого яичника почти вдвое.

Во вторую фазу менструального цикла, в первые дни после овуляции, в яичнике можно увидеть геморрагическое желтое тело — образование с поверхностью, покрытой множественными, иногда сливными кровоизлияниями темно-бордового цвета. Желтое тело выглядит в виде выступающего над поверхностью яичника образования округлой формы диаметром от 2,5 до 5 см., шафранно-желтого цвета с крупными сосудами на его поверхности. При осмотре желтого тела в первые 5 суток на его поверхности, как правило, видна т. н. «стигма» — кратерообразное возвышение с отверстием посредине — место разрыва фолликула в момент овуляции.

По бокам матки располагаются широкие связки матки — дупликатуры брюшины с хорошо просвечивающимися сосудами. По нижнему краю яичниковой ямки под брюшиной можно увидеть белесый тяж шириной 0,7-0,8 см. — мочеточник, перистальтирующий при поколачивании по нему манипулятором.

Свободный край широкой связки — тонкая, с просвечивающими сосудами дупликатура брюшины является брыжейкой маточной трубы - мезосальпинксом, а к складке брюшины в латеральной части широкой маточной связки - мезоовариуму, прикреплен яичник.

Сосудистый рисунок и толщина сосудов мезосальпинкса и мезоовариума могут быть более выраженными на стороне того яичника, в котором в этом менструальном цикле происходит созревание лидирующего фолликула или имеется желтое тело. Это следует учитывать при подозрении на варикозное расширение вен малого таза.

Крестцово-маточные связки - представляют собой две складки брюшины, идущие от задней стенки истмического отдела в направлении крестца, которые охватывают с обеих сторон прямую кишку. Высота, толщина и степень выраженности связок значительно варьируют. То же можно сказать и о симметрии их расположения.

Наружный генитальный эндометриоз

Наружный генитальный эндометриоз - одно из наиболее часто обнаруживаемых при лапароскопии заболеваний.

Эндометриоидные гетеротопии отличаются большим внешним разнообразием. Это могут быть точечные, диаметром — 1- 3 мм, и более крупные образования округлой формы или скопления таких образований, приобретающие самые причудливые очертания и достигающие нескольких сантиметров в диаметре. Эндометриоидные гетеротопии практически всегда окружены белесыми звездчатыми рубцами, что является характерным признаком эндометриоза. Цвет гетеротопии варьирует от почти черного или синюшно-багрового до бледно-розового и жемчужно-серого, хотя чаще гетеротопии окрашены в бордовый или темно-красный цвет. Очаги эндометриоза могут практически не выступать над уровнем окружающих тканей, просвечивая через брюшину или слегка выступать над поверхностью. Иногда над поверхностью очага образуются мелкие, диаметром — 1-3 мм тонкостенные кистозные образования, легко разрушающиеся или отрывающиеся при дотрагивании, с содержимым розового или темно-красного цвета. Эти образования чаще всего можно наблюдать непосредственно перед началом менструации или после ее окончания.

Вообще очаги эндометриоза становятся ярче и лучше заметны в дни, близкие к менструации, что связано с циклической активностью эндометриоидной ткани.

Глубина прорастания брюшины эндометриозом может быть различна: очаги могут располагаться на брюшине, не прорастая ее; прорастать брюшину без вовлечения в процесс подлежащих тканей. Они могут также распространяться на подлежащие органы: прорастать стенку прямой кишки, мочеточника, мочевого пузыря, крупных сосудов. Определить глубину проникновения эндометриоидной ткани и степень вовлечения в процесс близлежащих органов можно приподнимая атравматическими или биопсийными щипцами складку брюшины непосредственно рядом с гетеротопией и смещая ее вверх и в стороны. При этом можно легко установить степень подвижности очага поражения относительно подлежащих тканей.

Эндометриоидные гетеротопии на яичниках внешне несколько отличаются от таковых на брюшине. Так, поверхностью очаги не образуют звездчатых рубцов, а глубокие очаги представляют собой кисты различных размеров с темно-коричневым содержимым различной консистенции.

Эндометриоидные гетеротопии могут иметь различную локализацию, но чаще эндометриозом поражаются брюшина позадиматочного пространства и маточно-крестцовые связки. Крайне редко очаги наружного генитального эндометриоза можно обнаружить на маточных трубах, матке, круглых связках матки. Чаще всего эндометриоидные гетеротопии располагаются на различных участках брюшинного покрова малого таза. Одиночные ло­кализации сравнительно редки.

При подозрении на наружный генитальный эндометриоз необходимо особенно тщательно осматривать каждый участок брюшины малого таза, в обязательном порядке смещать яичники и осматривать поверхность брюшины яичниковой ямки и латеральные поверхности яичников. Характерным при поражении латеральных поверхностей яичников или брюшины яичниковых ямок являются образование Рубцовых сращений между яичником и брюшиной. Яичник при этом резко ограничен в подвижности или неподвижен. Довольно часто у женщин с наружным генитальным эндометриозом обнаруживают карманообразные углубления или дефекты брюшинного покрова в малом тазу. Это обычно единичные или множественные, овальной или округлой формы отверстия или углубления размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, располагающиеся как в переднем, так и позадиматочном пространстве. Маточно-крестцовые связки, при расположении на них дефектов брюшины как правило уплощены и состоят из нескольких тяжей. Практически всегда при проведении термо-цветового теста в дне этих карманообразных углублений, являющихся проявлениями дефектов закладки мюллеровых ходов, располагаются эндометриоидные гетеротопии — мюллеринозы.

По окончании осмотра органов малого таза оценивают степень распространения наружного генитального эндометриоза.

Степень распространения наружного генитального эндометриоза, согласно этой классификации, оценивают в баллах: I степень распространения 1-5 баллов; II степень — 6-14 баллов; III степень —16-30 баллов; IV степень свыше 40 баллов.

Количество баллов определяют, суммируя диаметры всех видимых эндометриоидных гетеротопий. Диаметры очагов эндометриоза суммируют раздельно в зависимости от глубины прорастания и локализации (поверхность, покрытая брюшиной или яичники). При оценке спаечного процесса следует принимать во внимание лишь сращения, возникшие в результате поражения эндометриозом.

Локализацию поражений отмечают на специальных скетчах. После проведенной оценки определяют дальнейшую тактику ведения больной в зависимости от конкретной ситуации.

Воспалительные заболевания органов малого таза

Воспаленные маточные трубы обычно имеют ярко-розовый или красный цвет, поверхность их гиперемирована. Сосудистый рисунок резко усилен. Кроме этого, маточные трубы выглядят утолщенными, отечными, часто извиты. Фимбриальные отделы свободны, фимбрии также выглядят гиперемированными. При присоединившемся пельвиоперитоните париетальная брюшина и брюшина, покрывающая органы малого таза гиперемирована, обычно имеются множественные мелкие кровоизлияния. Поверхность брюшины тусклая.

При катаральном сальпингите и пельвеоперитоните яичники, как правило, вовлекаются в воспалительный процесс: сосудистый рисунок капсулы усилен, поверхность яичников мутно-розовая с участками полупрозрачного налета.

При остром гнойном сальпингоофорите, кроме описанного выше, можно отметить также гнойное отделяемое из маточных труб. Перитонеальная жидкость мутная, гноевидная, количество ее может быть увеличено. Несмотря на выраженные изменения в органах малого таза при локальном пельвиоперитоните, изменений внешнего вида других органов брюшной полости, как правило, не наблюдается.

Хронические вялотекущие воспалительные процессы органов малого таза или последствия перенесенного в прошлом воспаления придатков матки, как правило, проявляют себя наличием спаечного процесса в малом тазу и нарушением состояния маточных труб.

Имеющиеся в малом тазу спайки могут смещать органы малого таза: матку, маточные трубы, яичники и, таким образом, изменять взаимную топографию этих органов. Спайки нарушают контакт между фимбриальным отделом маточной трубы и яичником. Спайки, даже незначительные, в области фимбриальных отделов труб приводят к нарушению их проходимости. Спайки между различными участками маточной трубы — перитубарные спайки — также нарушают подвижность маточной трубы.

Практически все виды спаечного процесса в малом тазу, даже мало выраженные, приводт к нарушению функционального и анатомического контакта между фимбриями трубы и яичником. Степень распространения спаечного процесса устанавливают по классификации Hulka с соавторами (см. приложение). Имеющиеся изменения состояния органов малого таза и особенности расположения спаек отображают на скетчах (см. приложение).

При поражении мышечной стенки маточной трубы и непроходимости или резко затрудненной проходимости возникают гидросальпинксы — мешотчатые расширения ампулярных отделов маточной трубы, имеющие серо-розовый цвете выраженным сосудистым рисунком на поверхности. При резком истончении стенок маточных труб гидросальпинксы выглядят голубоватыми из-за просвечивающего жидкостного содержимого. В области фимбриальных отделов гидросальпинксов можно видеть точечное отверствие или плоский звездчатый рубец на месте входного отверстия маточной трубы.

При отсутствии признаков активного воспалительного процесса обязательно производят гидротубацию раствором индигокармина.

Тактика и объем оперативной эндоскопии определяется с учетом всех лапароскопических данных, анализа клинической ситуации, возраста больной и репродуктивного статуса.

Поликистоз яичников

Поликистозные яичники обычно увеличены в 2-4 раза по сравнению с обычными размерами, хотя у части больных яичники бывают нормальных размеров. Поверхность яичников белесовато-серая, иногда с перламутровым оттенком, блестящая, гладкая или слабоволнистая из-за выпячивания множественных мелких фолликулярных кист. Капсула яичника утолщена, с выраженным сосудистым рисунком. Характерной особенностью является сохранение нормальной формы яичника, несмотря на увеличение размеров.

Опухоли яичников

Фиброма яичника — доброкачественная опухоль, чаще небольших размеров, по цвету не отличающаяся от ткани яичника, округлой формы на широком основании, плотная.

Эндометриоидная киста яичника — округлое образование с плотной гладкой капсулой, которая в наиболее выступающей из яичника части окрашена в голубовато-синюшный цвет. На поверхности капсулы могут быть рубцовые изменения — следы перфорации стенки кисты. Содержимое кисты, как правило, темно-коричневого цвета, консистенция может быть различной. Довольно часто эндометриоидные кисты располагаются ближе к латеральной поверхности яичника и в таких случаях могут возникать сращения стенки кисты с брюшиной яичниковой ямки.

В некоторых случаях эндометриоидные кисты располагаются в глубине яичника. Заподозрить наличие кисты можно по округлой форме яичника, размеры которого могут быть лишь незначительно увеличены. Подтвердить наличие кисты может пункция яичника и аспирация содержимого кисты. Сходным образом может выглядеть киста желтого тела. Однако содержимое ее, как правило, темно-бордового цвета, жидкое.

Папиллярная кистома — определяется в виде единичных или множественных сосочковых образований белого или слегка желтоватого цвета, довольно легко крошащихся при касании.

Различные виды истинных опухолей яичника, таких как дермоидная киста, серозная ци-лиоэпителиальная или псевдомуцинозная киста сложно различать по внешнему виду. Однако принципиальным в этой ситуации является обнаружение опухоли.

Опухоль яичников подлежит удалению в обязательном порядке и ткань их необходимо подвергнуть гистологическому исследованию. Вопрос о возможности удаления опухоли при лапароскопии или о переходе на лапаротомию решается индивидуально и зависит от наличия необходимого инструментария, квалификации оперирующего хирурга, особенностей, величины и локализации опухоли.

Рак яичника — представляет собой опухоль самой разнообразной формы: от округлой до неправильной, неравномерной консистенции. На поверхности опухоли, как правило, имеются папиллярные разрастания, напоминающие цветную капусту, хрупкие, легко крошащиеся. Цвет разрастания может быть беловатым, серовато-желтым, с участками кровоизлияний. При подозрении на рак яичника следует еще раз тщательно осмотреть поверхность печени, большой сальник и париетальную брюшину. Операция, как правило, заканчивается лапаротомией.

Трубная беременность

Прогрессирующая трубная беременность выглядит в виде веретенообразного утолщения синюшно-багрового цвета одного из отделов маточной трубы. Величина опухолевидных образований зависит от срока беременности. Сосуды широкой маточной связки, мезовариума и мезосальпинкса значительно расширены на стороне трубы, в которой развивается беременность.

Перитонеальная жидкость не отличается какими-либо особенностями.

При нарушении целостности маточной трубы на ее стенке в области утолщения видно одно или несколько небольших отверстий неправильной формы с изъеденными краями. На стенке трубы в месте расположения плодного яйца могут быть множественные кровоизлияния, из просвета маточной трубы может выделяться темная кровь. В позадиматочном пространстве определяется темная жидкая кровь со сгустками. В тех случаях, когда внематочная беременность располагается в ампулярном отделе в области фимбрий, фимбриальный отдел расширен, из просвета видна губчатая синюшно-багровая ткань, легко кровоточащая.

При трубном аборте из просвета трубы выделяется темная кровь. В позадиматочном пространстве можно увидеть неправильной формы синюшно-багровое образование, напоминающее сгусток крови — плодное яйцо.

В виду того, что очень часто при нарушенной внематочной беременности в свободной брюшной полости определяется то или иное, иногда значительное, количество крови, до уточнения характера патологии следует тщательно промыть полость малого таза стерильным физиологическим раствором, после чего приступать к осмотру.

Эндокоагуляция эндометриоидных гетеротопий

Эндокоагуляция — метод термической деструкции очагов эндометриоза применяют в качестве самостоятельного метода лечения наружного генитального эндометриоза или как этап в сочетании с гормональным лечением: комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, гестагенными, антигонадотропными препаратами.

Наиболее безопасным и щадящим методом термической деструкции эндометриоидных гетеротопий является эндокоагуляция по методу Земма, проводимая при температуре 90-100°С.

К эндокоагуляции очагов эндометриоза следует приступать после тщательного осмотра всей доступной поверхности органов малого таза и париетальной брюшины, выявления и фиксации всех видимых очагов эндометриоза и всех подозрительных участков, определения степени распространения эндометриза.

Оптимальными днями менструального цикла для эндоскопической диагностики наружного генитального эндометриоза является поздняя лютеиновая фаза и первые дни после окончания менструации.

При проведении лапароскопии в другие дни менструального цикла, когда очаги эндометриоза не так четко видны, а также в сомнительных случаях, рекомендуется проводить так называемый «термо-цветовой тест». Нагретым до 100°С рабочим концом эндокоагулятора медленно проводят по подозрительным участкам. При этом здоровая брюшина приобретает вследствие ожога белый цвет, а эндометриозные гетеротопии за счет содержания гемосидерина и других продуктов распада гемоглобина становятся коричневыми или черными. Свежие кровоизлияния остаются красными, изменяется лишь интенсивность окраски. Перед началом процедуры эндокоагуляции необходимо уточнить глубину поражения, насколько очаги эндометриоидных разрастаний, расположенные на париетальной брюшине и брюшине, покрывающей дно мочевого пузыря и другие органы, спаяны с подлежащими тканями, особенно на участках проекции крупных сосудов и мочеточников. Для этого биопсийными щипцами Земма или атравматическими щипцами захватывают складку брюшины рядом с пораженным участком и, приподняв ее, смещают в разные стороны. При прорастании подлежащих тканей пораженные участки почти не смещаются относительно подбрюшинной клетчатки и приподнимаются вместе с ней.

При прорастании эндометриозом стенки мочеточника, эндокоагуляцию этих участков производить не следует.

От коагуляции очагов эндометриоза, располагающихся на стенке кишечника также следует воздержаться, так как эндометриоидные разрастания этой локализации, как правило, очень рано прорастают мышечный слой стенки кишки.

Необходимо помнить, что биопсию очагов эндометриоза с целью гистологического подтверждения диагноза следует производить лишь в сомнительных случаях, так как установлено, что визуальная эндоскопическая картина является достаточной для постановки диагноза наружного генитального эндометриоза.

Биопсию очагов наружного генитального эндометриоза производят с помощью двух инструментов следующим образом:

Атравматическими щипцами или биопсийными щипцами Земма захватывают брюшину в непосредственной близости от очага поражения и приподнимают ее таким образом, чтобы образовалась складка брюшины. На вершине складки при этом будет располагаться рубец с эндометриоидными разрастаниями. Введенными через второй операционный троакар биопсийными щипцами Франкенгейма захватывают вершину складки брюшины, содержащей очаг эндометриоза таким образом, чтобы захватить все слои эндометриоидного образования, и откусывают. Края образовавшегося дефекта брюшины с целью деструкции оставшейся эндометриоидной ткани тщательно коагулируют точечным коагулятором при температуре 100-120° С.

С тем, чтобы уничтожить все видимые эндометриоидные поражения, эндокоагуляцию очагов эндометриоза производят последовательно на всех участках брюшины, переходя от одного участка малого таза к другому, начиная с переднематочного пространства, по часовой стрелке. Лучше всего производить деструкцию с помощью точечного эндокоагулятора. Коагуляцию проводят плотно прикасаясь к очагу поражения при включенном коагуляторе. Медленно поглаживая рабочей частью эндокоагулятора, коагулируют пораженную поверхность на всей площади гетеротопии и отступая на 2-3 мм за ее пределы. Следует помнить, что при температуре 100-120°С в течение 10 секунд происходит коагуляция тканей на глубину примерно 1 мм. Эндометриоидные поражения маточно-крестцовых связок часто проникают в ткани на значительную глубину. Учитывая это, необходимо производить эндокоагуляцию разрастаний на всю их глубину. При невозможности проникновения конца точечного эндокоагулятора в глубь очага поверхностный слой можно рассечь ножницами.

При парацервикальном или ретроцервикальном расположении эндометриоидных гетеротопий с большим количеством глубокорасположенных опухолевидных образований рекомендуется произвести иссечение этих образований влагалищным путем под контролем лапароскопа, что практически полностью исключает травму прямой кишки.

Удаление эндометриоидных кист яичников технически производится также, как и удаление других ретенционных кист и описан в разделе Энуклеация кист яичников;.

Хирургическое лечение эндометриоидных поражений стенки тонкого или толстого кишечника, аппендикса проводятся путем лапаротомии при наличии показаний к оперативному лечению.

Сальпингоовариолизис

Рассечение спаек, фиксирующих или прикрывающих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от маточной трубы, нарушающих взаимную топографию этих органов, является одной из наиболее частых операций при наличии спаечного процесса в малом тазу. Сальпингоовариолизис выполняют как самостоятельную операцию, а также как этап, обязательно предшествующий любому виду пластических операций на маточных трубах, предпринимаемых с целью восстановления их проходимости.

Как уже указывалось, рассечение спаек про изводят после предварительной их эндокоагуляции с помощью точечного коагулятора или зажима-коагулятора при температуре 120°С. Рассечение спаек обычно производят перитонеальными ножницами или микроножницами, начиная с маточной трубы, т.е. производя сальпинголизис на всем ее протяжении. После полного высвобождения маточной трубы из спаек производят овариолизис, коагулируя и пересекая по возможности все спайки с яичником.

Маточную трубу (яичник) подхватывают атравматическими щипцами и смещают по возможности вверх. Точечным коагулятором или зажимом-коагулятором производят эндокоагуляцию спаек ближе к высвобождаемому органу, после чего спайки рассекают. Обычно рассечение спаек после предварительной коагуляции проходит бескровно, однако при возникновении кровотечения производят дополнительную коагуляцию кровоточащих участков.

При производстве овариолизиса обязательно следует приподнимать яичник и осматривать его поверхность, обращенную к широкой маточной связке, так как там часто могут локализоваться спайки. При обнаружении спаек их также коагулируют и пересекают.

В тех случаях, когда имеются спайки между придатками и сальником, их также рассекают после эндокоагуляции. При большом количестве кровеносных сосудов в области сращения следует прибегать к предварительному лигированию сальника. При наличии интимных сращений между придатками и петлями кишечника следует решить вопрос о необходимости перехода на лапаротомию для разделения спаек микрохирургическим путем.

Фимбриолизис

Фибриолизис производят при фимозе фимбрий. К этому этапу операции приступают после полного высвобождения из спаек маточной трубы и ее фимбриального отдела.

Стенку маточной трубы захватывают атравматическими щипцами на расстоянии около 1 см. от стенозированного отверстия фимбриального отдела трубы. Точечным эндокоагулятором производят поверхностную коагуляцию в области линейных рубцов — мест склеивания фимбрий. После чего в просвет трубы вводят в сомкнутом состоянии атравматические щипцы с упругими браншами. Раскрывают бранши щипцов в просвете трубы на ширину 2-2,5 см. В разомкнутом состоянии щипцы извлекают из просвета маточной трубы. При необходимости процедуру повторяют.

Сальпингостомия

Сальпингостомию производят при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Эту операцию также производят после высвобождения маточной трубы из спаек и заполнения ее метиленовой синькой. При этом на фоне введенной синьки более четко видна звездчатая структура рубца и место запаянного устья маточной трубы. Ампулярный отдел маточной трубы на расстоянии 1,5-2 см. от предполагаемого места стомии захватывают атравматическими щипцами.

Точечным коагулятором производят коагуляцию стенки трубы в области центра звездчатого рубца и поверхностную коагуляцию вдоль радиальных рубцов.

Поддерживая тугое заполнение маточной трубы метиленовой синькой, микроножницами производят постепенное рассечение вдоль радиальных рубцов и центра звездчатого рубца, не пытаясь сразу проникнуть в просвет трубы. После максимально возможного рассечения рубцов в области склеивания фимбрий браншу упругих атравматических щипцов вводят в просвет маточной трубы и несколько расширяют сделанное отверстие.

Далее, как и при операции фимбриолизиса, в просвет трубы вводят атравматические щипцы с упругими браншами и извлекают их в разомкнутом состоянии.

Края фимбриального отдела выворачивают на расстояние 1-1,5 см. и накладывают 2-3 лигатуры 4,0-6,0, используя методику интракорпорального завязывания узлов.

При отсутствии возможности наложения швов хорошие результаты дает точечная эндокоагуляция брюшины фимбриального отдела:

На расстоянии 0,5-0,7 см. от края устья трубы по его периметру производят точечную эндокоагуляцию брюшины. Участки эндокоагуляции должны отстоять друг от друга на расстоянии 0,7-1,0 см. Вследствие эндокоагуляции наружные слои стенки трубы сокращаются и края стомы заворачиваются наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде.

Сальпингонеостомия

Эту операцию производят при восстановлении проходимости трубы в ампулярном отделе и отсутствии технических возможностей произвести её на прежнем месте.

Маточную трубу заполняют метиленовой синькой. В месте предполагаемого рассечения стенки трубы, со стороны, противоположной мезосальпинксу производят линейную эндокоагуляцию точечным коагулятором на расстоянии 2-3 см. вдоль ампулярного отдела маточной трубы.

Стенку трубы рядом с предполагаемым местом разреза захватывают и слегка подтягивают кверху атравматическими щипцами. Микроножницами производят послойное вскрытие просвета трубы на расстоянии 1,5-2,5 см.

При возникновении кровотечения кровоточащие участки коагулируют. Края неостомы выворачивают на 0,5-1,0 см. с каждой стороны вдоль разреза, накладывают по два шва, используя шовный материал 4,0-6,0 с. применением методики интракорпорального завязывания узлов.

Сальпинготомия

Эту операцию производят при развивающейся трубной беременности, располагающейся в ампулярном отделе, при отсутствии имбибиции тканей и эрозии сосудов стенок трубы в тех случаях, когда есть необходимость и надежда на сохранение генеративной функции женщины.

Ампулярный отдел маточной трубы захватывают атравматическими щипцами дистальнее расположения плодного яйца. Маточную трубу вытягивают, в корнуальный и фимбриальный отделы мезосальпинкса и инъецируют раствор вазоконстриктора.

Точечным коагулятором коагулируют место предполагаемого разреза над плодным яйцом.

Исходя из того, что длина разреза должна быть достаточной для удаления плодного яйца, просвет трубы вскрывают над плодным яйцом микроножницами в продольном направлении. Большими ложкообразными щипцами удаляют плодное яйцо. Мелкие остатки плодного яйца удаляют биопсийными щипцами Земма. Плодовместилище промывают физиологическим раствором.

Рану на стенке трубы ушивают 2-3 отдельными рассасываемыми синтетическими швами 4,0-6,0. Стенку трубы прошивают через все слои с использованием методики интракорпорального завязывания узлов.

Биопсия яичника

Эта операция показана:

• при нарушении ритма менструаций и отсутствии эффекта от стимулирующей терапии;
• при наличии добавочных долей яичника;
• при фиброме яичника;
• при наличии папиллярных разрастаний на поверхности яичника;
• при подозрении на текоматоз яичника;
• при поликистозных яичниках.

Яичник захватывают атравматическими щипцами в области одного из полюсов и фиксируют в удобном для биопсии положении.

Биопсийными щипцами захватывают ткань яичника на участке подлежащем биопсии, при поликистозных яичниках захватывают ткань яичника в средней его части, в месте наиболее удаленном от ворот яичника.

Бранши биопсийных щипцов сжимают, щипцы подтягивают на себя и вращая их в одну сторону, вкручивают их в просвет троакара до тех пор, пока захваченная ткань не отделится от яичника.

Место биопсии коагулируют точечным коагулятором.

При поликистозных яичниках производят также расширенную биопсию их ткани, отсекая из части яичника наиболее удаленной от ее ворот участок 1,5х2 см., толщиной около 1 см. Центральную часть участка яичника, подлежащего удалению, захватывают биопсийными щипцами. Ножницами с изогнутыми браншами, погружая их перпендикулярно к поверхности яичника, отсекают участок овальной формы размерами 1,5х2 см. на глубину около 1 см.

11 мм. щипцами захватывают край отсекаемого участка ткани и, выворачивая его клиновидно, отсекают биоптат от подлежащих тканей и удаляют из брюшной полости.

Яичник вновь захватывают атравматическими щипцами и края раны на яичнике коагулируют точечным коагулятором.

Энуклеация кист яичников

Эндоскопически цистоэктомию производят при ретенционных кистах яичников. При обнаружении истинной опухоли яичника следует переходить на лапаротомию.

Яичник захватывают атравматическими щипцами и фиксируют в удобном для последующих манипуляций положении. Ножницами вскрывают белочную оболочку яичника в месте, где стенка кисты ближе всего находится к поверхности яичника. Белочную оболочку вскрывают в направлении продольной оси яичника.

Отслаивают ткань яичника от стенки кисты на протяжении приблизительно 1 см. с тем, чтобы в последующем было легче захватить капсулу яичника.

Пункционной иглой, соединенной со шприцем пунктируют кисту и отсасывают ее содержимое. При необходимости с помощью той же пункционной иглы, присоединенной к шприцу, несколько раз промывают полость кисты стерильным физиологическим раствором.

Атравматические щипцы перекладывают на край раны яичника, а биопсийными щипцами захватывают капсулу яичника и, потягивая ее, постепенно отслаивают. Вращением биопсийных щипцов в одну сторону и постепенным потягиванием их на себя окончательно отделяют капсулу и удаляют ее из брюшной полости.

Ложе кисты коагулируют особенно тщательно в области питавших кисту сосудов.

Края раны на яичнике сопоставляют 1 или 2 синтетическими швами, используя технику интракорпорального завязывания узлов.

Консервативная миомэктомия

Эту операцию производят при наличии одного или нескольких субсерозно расположенных узлов, локализация которых позволяет удалить все узлы при лапароскопии. В тех случаях, когда часть узлов невозможно удалить при лапароскопии (интерстициально, интралигаментарно или низко расположенные миоматозные узлы), следует перейти на чревосечение.

При наличии миоматозного узла на ножке основание узла вводят вазопрессин (питрессин).

Ножку узла захватывают зажимом-коагулятором и коагулируют в течение 1-2 мин. при температуре 120°С.

Узел отделяют от матки, откручивая его и надсекая ножку узла ножницами. Культю ножки узла на матке коагулируют точечным коагулятором.

Миоматозный узел, в зависимости от его размеров, удаляют целиком или по частям помощью морцеллятора.

При удалении миоматозного узла на широком основании, вазопрессин (питрессин) вводят в миометрий у основания узла.

Точечным коагулятором коагулируют брюшину и капсулу миоматозного узла по линии предполагаемого разреза. Ножницами рассекают брюшину и капсулу узла. Узел захватывают 11 мм. щипцами и выделяют его из капсулы, используя миомэнуклеатор, который вводят как можно глубже между узлом и капсулой, вращают его вокруг своей оси и постепенно продвигают вдоль окружности узла. После выделения узел откручивают и удаляют по частям с помощью морцеллятора.

Края раны на матке сопоставляют одним или двумя кетгутовыми швами, используя методику экстракорпорального завязывания узла.

Консервативная миоэктомия широко используется в предгравидарной подготовке (подготовке к беременности).

Тубэктомия

Эту операцию производят при нарушенной трубной беременности, сопровождающейся выраженными изменениями стенки трубы; при хронических сальпингитах, не поддающихся консервативному лечению, особенно при наличии гидросальпинксов. Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения.

Кетгутовую петлю, завязанную узлом Редера низводят в брюшную полость и подводят к маточной трубе. Щипцы проводят через петлю и захватывают ими ампулярный (ближе к истмическому) конец маточной трубы и потягивают ее на себя.

Петлю надевают на мезосальпинкс и трубу как можно ближе к матке и затягивают с помощью аппликатора. Таким же образом надевают и плотно затягивают еще две петли. Трубу отсекают ножницами и удаляют через 11 мм. проводник, а культю коагулируют.

Овариоэктомия

В клинике женского бесплодия эта операция показана при смешанной форме дисгенезии гонад.

Через 5 мм канал в брюшную полость низводят скользящую петлю Редера и подводят ее к гонаде. Щипцы проводят сквозь петлю, захватывают ими яичник (гонаду) и, потягивая на себя, натягивают мезовариум.

Петлю надевают на мезовариум и плотно затягивают ее с помощью аппликатора.

Таким же образом на мезовариум, дистальнее от гонады, натягивают еще две петли и плотно затягивают их. Яичник (гонаду) отсекают ножницами с изогнутыми браншами и удаляют из брюшной полости целиком или по частям, в зависимости от его величины. Культю коагулируют.

Аднексэктомия

Операция показана при гнойном тубоовариальном образовании.

Петлю Редера вводят через один из операционных каналов и подводят к удаляемым придаткам.

10 мм. щипцы проводят сквозь петлю и, захватывают ими трубу и яичник, а затем подтягивают придатки на себя.

Надевают петлю Редера на придатки, обязательно захватив мезовариум и мезосальпинкс, и затягивают ее с помощью аппликатора как можно ближе к углу матки.

Таким же образом накладывают и затягивают еще две петли.

Придатки отсекают ножницами и удаляют из брюшной полости.

Культю коагулируют точечным коагулятором.

Операция стерилизации

Маточную трубу захватывают атравматическими щипцами на расстоянии 4-5 см. от угла матки и подтягивают кверху таким образом, чтобы можно было тщательно осмотреть мезосальпинкс.

Осматривают, выбирая относительно бессосудистый участок мезосальпинкса на расстоянии 1,5-3 см. от угла матки.

Выбрав такой участок, трубу захватывают над ним зажимом-коагулятором, не захватывая при этом мезосальпинкс. Захваченный участок трубы коагулируют в течение 30 секунд при температуре 120°С. Маточную трубу полностью пересекают в месте коагуляции, при этом мезосальпинкс не пересекают. Культи трубы разводят в стороны, захватив их атравматическими щипцами.

При возникновении кровотечения кровоточащие участки коагулируют.

Ушивание серозного покрова кишки

Дефекты серозного покрова петель кишечника ушивают в поперечном (относительно продольной оси кишки) направлении, используя синтетические рассасывающие нити 4.0-6.0, применяя методику интракорпорального завязывания узлов.

Осложнения эндоскопических операций

Осложнение лапароскопии при введении иглы Вереша и наложении пневмоперитонеума

Непосредственными причинами осложнений при инсуффляции являются вводимые в брюшную полость игла и газ. На этом этапе проведения лапароскопии могут возникать следующие осложнения:

• Эмфизема тканей;
• Газовая эмболия;
• Прокол полых органов;
• Гематома брюшной стенки.

 Эмфизема тканей и органов.Возникает вследствие введения газа непосредственно в ткани или органы брюшной полости. Подкожная, межмышечная и предбрюшинная эмфизема, вследствие распирания тканей, сопровождается болями и проходит обычно без последствий для больной. Боли при использовании СО2, как правило, кратковременные и легко снимаются при необходимости анальгетиками. При введении воздуха - боли, как правило, длительные и интенсивные.

Медиастинальная эмфизема - тяжелое осложнение, возникающее при инсуффляции газа во влагалища прямых мышц живота. Клинически медиастинальная эмфизема проявляет себя сначала загрудинными болями, в дальнейшем затрудненным дыханием, нарастанием удушья, появлением охриплости голоса, затруднениями движения головы и шеи, затруднением глотания. Боли иррадиируют чаще в левую руку. Наблюдается эмфизема шеи. Лицо пациенток бледно, губы цианотичны.

При обнаружении медиастинальной эмфиземы больному придают положение Фовлера. В подкожную клетчатку шеи, на глубину 1-1,5 см. вводят иглы с целью удаления части газа. Применяют средства, тонизирующие сердечно-сосудистую систему. При отсутствии эффекта больную переводят на управляемое дыхание.

Следует отметить, что применение эндотрахеального наркоза во время лапароскопии полностью исключает летальные исходы от медиастинальной эмфиземы.

Эмфизема большого сальника. Возникает при введении кончика иглы Вереша в сальник. Обычно не вызывает серьезных осложнений, однако, мешает проведению осмотра органов малого таза и проведению необходимого вме­шательства. После лапароскопии в некоторых случаях больных беспокоят боли в животе.

 Газовая эмболиявозникает при введении газа в живот, в просвет крупного кровеносного сосуда. Она является очень тяжелым осложнением и наиболее часто сопровождается летальным исходом. В целях предупреждения возникновения газовой эмболии следует применять быстро резорбируемые газы - лучше всего углекислый газ, но можно использовать и закись азота.

 Прокол иглой Вереша полых органов— петель кишечника, реже желудка, чаще всего возникает при наличии спаечного процесса в брюшной полости и плохой подготовке кишечника к операции. Это осложнение, как правило, лечения не требует.

 Гематома передней брюшной стенкивозникает при повреждении верхних или нижних эпигастральных сосудов. Обычно гематома локализуется во влагалище правой или левой прямой мышцы живота. Диагностируется, как правило, после введения лапароскопа в брюшную полость: кровотечение из передней брюшной стенки в брюшную полость или локальное нависание париетальной брюшины. Выбухающий участок брюшины обычно бордового цвета из-за скапливающейся в предбрюшинной клетчатке крови. Для предупреждения возникновения гематомы при обнаружении ранения сосуда передней брюшной стенки необходимо наложение шелковой лигатуры через все слои брюшной стенки в направлении, перпендикулярном ходу сосуда. Прошивание производят под контролем лапароскопа.

Осложнение лапароскопии при введении троакара в брюшную полость

Основные осложнения при введении троакаров:

• Кровотечения вследствие ранения сосудов передней брюшной стенки;
• Ранение крупных сосудов (аорты, мезентериальных сосудов);
• Ранение кишечника;
• Ранение мочевого пузыря;
• Ранение сосудов передней брюшной стенки.

 Кровотечениеобычно возникает из глубоких эпигастральных сосудов или сосудов, питающих прямые мышцы живота. Признаками ранения сосудов передней брюшной стенки является стекание крови в брюшную полость вдоль гильзы троакара и образование ретроперитонеальной гематомы вокруг места введения троакара.

При обнаружении кровотечения на переднюю брюшную полость, стенку, через все слои накладывают швы выше и ниже места введения троакара по ходу сосуда.

Кровотечение из поврежденных сосудов передней брюшной стенки возникает по­сле удаления газа из брюшной полости и извлечения троакаров. Признаками этого ослож­нения являются симптомы кровотечения в переднюю брюшную стенку или симптомы внутрибрюшного кровотечения. В этих случаях тактика ведения — активная или выжидательная,— определяется интенсивностью и объемом кровопотери.

 Ранение стилетом крупных сосудов брюшной полости— аорты, мезентериальных сосудов,— требуют немедленной лапаротомии, с участием хирурга.

 Ранение стилетом петель кишечникатребует немедленной лапаротомии с участием специалиста-хирурга.

 Ранение мочевого пузыря.При проникающих ранениях стенки мочевого пузыря необходима катетеризация, ушивание раны на мочевом пузыре. Ведение послеоперационного периода совместно с урологом.

Осложнения лапароскопии в процессе проведения манипуляций

При разделении обширных спаек и интимных сращений внутренних половых органов с кишечником, при неосторожных манипуляциях режущими инструментами или коагуляторами возможны проникающие ранения кишечника.

При возникновении этих осложнений необходима немедленная лапаротомия.

Коагуляция тканей вблизи петель кишечника, крупных сосудов, в особенности при использовании токов высокой частоты, может привести к изменению, повреждению стенок этих органов, что также требует немедленной лапаротомии.

Иногда могут возникать осложнения в процессе биопсии.