Беременность - это всегда волнительное и часто нестабильное состояние, как в биологическом и физиологическом плане, так и в плане психологии. Иногда ожидание малыша омрачается неожиданными осложнениями, иногда можно составить относительный прогноз в плане вынашивания и рождения ребенка, его жизни и здоровья. Соматическое здоровье матери – это основа основ для развития организма будущего ребенка, поэтому мама должна заботиться о себе, чтобы дать малышу максимум возможного. Для этого в первую очередь нужно знать все о состоянии своего здоровья и наличии любых заболеваний, в том числе миомы.
Миома матки - это доброкачественная опухоль матки, которая состоит из мышечных и соединительнотканных клеток и располагается в стенке матки. Это очень распространенное заболевание и составляет до 25 % от всех гинекологических болезней в целом.
Частая встречаемость миомы делает беременность на фоне миомы матки состоянием, требующим внимания. Как правило, о наличии значимых миоматозных узлов женщина знает и до беременности. Клинические проявления в виде обильных или длительных менструаций, болезненных менструаций и наличия межменструальных кровянистых выделений заставляют ее обратиться к врачу. Небольшие узлы видны только при выполнении УЗИ органов малого таза, более объемные или расположенные субсерозно (выбухающие наружу, а не в полость) иногда можно определить при осмотре на кресле.
Но окончательную оценку размера, числа, характера расположения и кровоснабжения узлов даст только УЗИ.
Зачатие при различных видах миомы
Каждый из видов узлов имеет специфическое влияние на процесс зачатия и вынашивания беременности. Прогноз и вид лечения также могут кардинально различаться.
- Субсерозная миома матки. Субсерозные узлы располагаются ближе к наружной оболочке матке (брюшине) или имеют ножку и полностью выбухают в брюшную полость. Особенностью данного вида узлов является возможное сдавливание маточных труб и нарушение их перистальтики. В результате этого нарушается продвижение оплодотворенной яйцеклетки в матку, повышается также вероятность внематочной (чаще трубной, в казуистических случаях брюшной) беременности. Также иногда большого размера миома на ножке может сдавливать и нарушать кровообращение в яичнике, что снижает его способность к овуляции.
- Субмукозная миома матки. Субмукозные (подслизистые) узлы располагаются под внутренней оболочкой матки, выбухают в полость матки и деформируют ее, иногда имеют ножку и в зависимости от размера могут заполнять полость матки (вплоть до полного замещения). Подслизистое расположение узлов всегда сопровождается длительными и обильными менструациями, предрасполагает к анемизации. При попадании оплодотворенной яйцеклетки в полость матки. предполагается ее имплантация в эндометрий на 5 - 7 сутки. Если яйцеклетка "попыталась" прикрепиться к здоровому участку маточной стенки, то она как бы погружается в рыхлый и обильно кровоснабжаемый эндометрий, начинает хорошо питаться и расти. Если же яйцеклетка "пытается" прикрепиться к миоматозному узлу (субмукозный, субмукозно - интерстициальный), то попадает на плотную ткань, которая никак не может обеспечить питание и рост эмбриона. в этом случае оплодотворенная яйцеклетка отторгается, начинается менструальное кровотечение (в срок или с задержкой).
- Интерстициальная миома матки. Интерстициальные узлы находятся в толще мышечной стенки матки. В случае с интерстициальной миомой матки прогноз будет зависеть от того, как именно расположен узел - просто в толще миометрия, выбухает наружу или в полость матки. Также имеет значение размер узла, особенно, если их несколько. Неблагоприятным прогностическим признаком является прикрепление плаценты в области узла. Плацента, обеспечивающая питание и дыхание малыша, получает все полезные вещества и кислород из материнской крови. Для обмена кровью формируется глубоко связанная между собой сосудистая сеть, если плацента расположена на миоматозном узле, то какой-то ее участок недополучает питания, так как узел очень плотный и кровоснабжение его не такое, как в здоровой ткани.
Эта ситуация опасна развитием плацентарной недостаточности (постепенно), преждевременной отслойкой плаценты (редкое, но очень грозной осложнение, которое может повлечь смерть и матери и ребенка), послеродовым кровотечением.
- Множественная миома матки. Миома матки редко бывает представлена одним узлом, чаще это один относительно крупный узел и несколько небольших. Риски такой миомы соотносятся в соответствии с видом "главного" узла. если присутствует много интрамуральных узелков, то выше риск формирования плацентарной недостаточности.
Предгравидарная подготовка
Если у вас есть миома и вы планируете беременность, то необходимо обратиться к гинекологу заранее.
Вариантов развития событий может быть три:
1. Небольшие узлы, которые расположены субсерозно или интрамурально, не деформируют полость матки, не имеют осложнений, не препятствуют зачатию и вынашиванию. Особой подготовки к беременности не требуется. В этом случае рекомендована обычная предгравидарная подготовка (рутинные исследования, флюорография себе и будущему отцу, фолиевая кислота обязательно, препараты йода и железа по показаниям).
2. Консервативное лечение миомы матки. На данный момент существует лечение миомы матки консервативными (медикаментозными) методами. Это гормональный препарат улипристала ацетат (Эсмия). Он назначается строго по показаниям, режим дозирования и длительность индивидуальны. Возможность и целесообразность применения препарата определяет врач акушер - гинеколог. Чаще Эсмию применяют у пациенток с миомой матки, которую нельзя удалить без потери репродуктивной функции. На фоне применения Эсмии чувствительные узлы уменьшаются в размерах, и зачатие и вынашивание становится более реальным. Однако, препарат действует не на все виды узлов (в некоторых просто недостаточно чувствительный к нему рецепторов) и имеет высокую стоимость, поэтому повторяем, что самостоятельно назначать его себе нельзя.
3. Оперативное лечение - это миомэктомия, то есть хирургическое удаление узла. Восстановительный период разный в каждом случае. При удалении субсерозной миомы на ножке шов непосредственно на матке небольшой и полноценный рубец образуется быстрее, чем при иссечении субсерозно - интерстициального узла в толще мышечной стенки матки.
В среднем рекомендуют беременеть не раньше, чем через 1.5 - 2 года после операции.
В плане подготовки к беременности нужно учесть то, что миома матки не возникает на ровном месте. Ее причины многочисленны и разнообразны. Как правило, имеет значение не только наследственность, но и приобретенные соматические заболевания (нарушения функционирования щитовидной железы и надпочечников и другие), осложненный акушерский анамнез (перенесенные урогенитальные инфекции, аборты и лечебно-диагностические выскабливания) и большой интервал между началом половой жизни и первой беременностью (более 15 лет).
Ведение беременности с миомой матки
Ведение беременности осуществляется по общим правилам, исследования и назначения по показаниям.
Если у пациентки миома матки больших размеров (более 10 см), которая не была пролечена до беременности, то наблюдение дополняется более частым исследованием кровотока методом допплерометрии, исследует кровоток в пуповине (не страдает ли ребенок) и в миоматозном узле (нет ли нарушения питания узла).
Оперативное лечение миомы матки во время беременности проводят по экстренным показаниям: нарушение питания миоматозного узла, перекрут ножки узла. Оптимальным сроком для вмешательства считается срок 16 - 20 недель.
Миомэктомия во время беременности сейчас не является большой редкостью, это связано с чрезвычайным распространением миомы в молодой популяции женского населения.
Как правило, после выполнения миомэктомии беременность благополучно прогрессирует. Редко происходит поздний выкидыш (до 22 недель) или преждевременные роды после оперативного вмешательства.
Роды планируются в срок путем операции кесарева сечения, так как рубец на матке еще очень тонкий и самостоятельные роды могут привести к разрыву матки по рубцу.
Осложнения беременности, вызванные миомой матки:
1. Плацентарная недостаточность.
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
3. Последовые и ранние послеродовые гипотонические кровотечения. Послеродовые кровотечения у пациенток с миомой матки - не редкость. Это осложнение характерно для интерстициальных и субмукозных узлов.
Причина в том, что: 1) матка не может быстро и полноценно сократиться после рождения малыша, 2) плотное прикрепление (чаще) или истинное вращение (очень редко) плаценты в области узла. Пытаясь получить максимум питательных веществ, плацента врастает своими сосудами в ткань узла, но после родов этот участок отделяется не так, как задумано природой. Плаценту после родов осматривают, если есть дефект ткани плаценты (отсутствует участок или долька) или оболочек (они не целые, не закрывают плаценту), то это свидетельствует о задержке частей последа в матке.
4. Предлежание плаценты (неправильное прикрепление плаценты происходит из-за наличия узла, плацента прикрепляется в возможном месте, а не в оптимальном - в дне и по задней стенке)
5. Неправильное положение плода. Миома матки часто может осложняться неправильным положением плода: тазовое, косое или поперечное положение плода. Неправильные положения плода обусловлены ростом узла внутрь и деформацией полости матки. поэтому ребенок располагается не физиологично, а так, как единственно возможно. В этих случаях роды будут путем операции кесарева сечения.
6. Риск преждевременных родов (в сроке 22 недели - 36 недель и 6 дней) выше, чем в популяции.
7. Риск самопроизвольного прерывания беременности в сроке до 22 недель.
8. Рождение маловесных детей и детей с врожденными деформациями (редко встречаются случаи рождения детей с измененной формой черепа или грудной клетки, кривошеей).
9. Нарушение питания узла, ишемизация узла, что может привести к некрозу. Подлежит оперативному лечению на любом сроке.
10. Перекрут ножки узла (при субсерозном расположении). Является экстренным случаем и рассматривается вопрос о об оперативном лечении на любом сроке беременности.
11. Истмико - цервикальная недостаточность при расположении узла в шеечно-перешеечной области.
12. Тромбоз тазовых вен. Это редкое специфическое осложнение, чаще встречается при множественной миоме матки с крупными узлами (8 - 10 см и более).
Показания к прерыванию беременности при миоме матки
1. Подозрение на злокачественное перерождение узла.
2. Возраст более 45 лет в сочетании с другими факторами риска.
3. Наличие тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертония и другие).
4. Некроз узла, перекрут ножки узла с нарушением питания.
5. Миома матки размером более 15 см или множественная миома с наличием крупного узла.
Решение о возможности вынашивания беременности в таких случаях рассматривается коллегиально. Женщине объясняются все риски и возможности данной беременности. Окончательное решение всегда принимает сама пациентка.
Родоразрешение с миомой матки
Способ родоразрешения зависит от расположения узла.
Показания к кесареву сечению:
- миома, расположенная в нижнем сегменте матки и/или перекрывающая выход из матки служит показанием к оперативному родоразрешению;
- множественная миома матки с крупными узлами (более 10 см);
- сочетание рубцов на матке после кесарева сечения и миомэктомии;
- нарушение питания узла на поздних сроках, которое во время схваток и потуг может усугубиться и привести к развитию некроза ткани;
- неправильное положение плода (тазовое, косое или поперечное).
Иногда проводятся симультанные операции, то есть кесарево сечение и удаление миоматозного узла одновременно. Возможность проведения такой операции зависит от технической оснащенности больницы, состояния пациентки и плода и вида миомы.
При наличии рубца после миомэктомии вопрос о родоразрешении рассматривается индивидуально, учитывается состояние и размеры рубца, давность операции, состояние родовых путей.
Показания к удалению матки во время кесарева сечения:
- множественная миома матки у пациенток старше 40 лет;
- некроз интрамурального узла в толще миометрия (невозможно вылущить узел, а оставление ситуации без оперативного лечения приведет к развитию перитонита, а затем акушерского сепсиса, что является состоянием с высочайшей летальностью);
- рецидив опухоли после миомэктомии, субмукозная миома больших размеров, межсвязочные узлы;
- некупируемое гипотоничесоке и атоническое кровотечение.
Влияние беременности на миому
Как влияет миома на беременность, мы рассмотрели, но существует и обратная сторона - влияние беременности на миому. Беременность - это состояние гормональной перестройки, поэтому и "поведение" узла будет неодинаковым на разных сроках.
Как правило, рост миомы если и наблюдается, то в первом - начале второго триместра (эстрогензависимое состояние). Далее размеры узла остаются прежними или уменьшаются.
Беременность оказывает положительное влияние на состояние узлов при множественной миоме с мелкими узлами.
Если миому обнаружили в данную беременность?
Случатся так, что женщина узнает о наличии миомы только на первом скрининге уже при беременности. Раньше жалоб не было, и к гинекологу она не обращалась. Что делать в такой ситуации?
Следует оценить размеры миомы, ее расположение и кровоснабжение. Если миома не угрожает прогрессированию беременности, узел/узлы без нарушения кровоснабжения, не связаны с плацентой, развитие плода без особенностей, то донашивание беременности НЕ противопоказано. Показания к прерыванию беременности общие с перечисленными выше.
Медикаментозное лечение миомы во время беременности не проводится, только тщательный контроль по УЗИ. При возникновении показаний приходится прибегать к оперативному лечению и выполнению миомэктомии.
Прогноз
Прогноз при различных видах миомы значительно различается. Информацию о возможности вынашивания и родов вы получите у своего акушера-гинеколога после тщательного обследования.
Если у вас обнаружили миому, но вы планируете беременность, не расстраивайтесь и не предпринимайте необдуманных действий. Обратитесь к гинекологу, которому сможете доверять, и выполняйте его рекомендации. Если вам рекомендуют отложить зачатие и пролечиться, то это для вашего же блага. Не отказывайтесь от лечения и предложенной госпитализации, если понадобится. Следите за собой и будьте здоровы!
Врач Петрова А.В.
Комментарии