Адреногенитальный синдром

Формы адреногенитального синдрома:

В клинической практике в зависимости от степени дефицита С21-гидроксилазы и, соответственно, степени гиперандрогении выделяют классическую форму врожденного адреногенитального синдрома и легкие формы, называемые также неклассическими (пубертатная и постпубертатная формы). Избыточное выделение андрогенов надпочечниками тормозит выделение гонадотропинов, следствием чего является нарушение роста и созревания фолликулов в яичниках.

Классическая форма врожденного адреногенитального синдрома

Гиперпродукция андрогенов начинается внутриутробно с началом гормональной функции надпочечников — 9-10-я неделя внутриутробной жизни. Под влиянием избытка андрогенов нарушается половая дифференцировка плода женского хромосомного пола. В этот период внутриутробной жизни гонады уже имеют четкую половую принадлежность, внутренние половые органы также имеют присущее женскому полу строение, а наружные половые органы находятся в стадии формирования. Из так называемого нейтрального типа происходит формирование женского фенотипа. Под влиянием избытка тестостерона происходит вирилизация наружных половых органов женского плода: половой бугорок увеличивается, превращаясь в пенисообразный клитор, сливаются лабиосакральные складки, приобретая вид мошонки, урогенитальный синус не разделяется на уретру и влагалище, а персистирует и открывается под пенисообразным клитором. Такая вирилизация приводит к неправильному определению пола при рождении ребенка. Поскольку гонады имеют женское строение (яичники), эта патология получила еще одно название — ложный женский гермафродитизм. Гиперпродукция андрогенов во внутриутробном периоде вызывает гиперплазию надпочечников; эту форму адреногенитального синдрома называют классической формой врожденной гиперплазии надпочечников.

Такие дети являются пациентами детских эндокринологов, тактика их ведения и лечения разработана, что позволяет вовремя провести хирургическую коррекцию пола и направить дальнейшее развитие по женскому типу.

Контингент обращающихся к гинекологам-эндокринологам составляют пациентки с поздними формами адреногенитального синдрома.

Пубертатная форма адреногенитального синдрома (врожденная дисфункция коры надпочечников)

При этой форме адреногенитального синдрома врожденный дефицит С21-гидроксилазы проявляется в пубертатном периоде, в период физиологического усиления гормональной функции коры надпочечников, в так называемый период адренархе, по времени на 2-3 года опережающий менархе — наступление менструации. Физиологическое увеличение секреции андрогенов в этом возрасте обеспечивает пубертатный «скачок роста» и появление полового оволосения.

Клиническая картина характеризуется поздним менархе, первая менструация приходит в 15-16 лет, тогда как в популяции — в 12-13 лет. Менструальный цикл имеет неустойчивый или нерегулярный характер с тенденцией к олигоменорее. Интервал между месячными составляет 34-45 дней.

Гирсутизм имеет выраженный характер: рост стержневых волос отмечается по белой линии живота, на верхней губе, околососковых полях, внутренней поверхности бедер. Отмечаются множественные акне в виде нагноившихся волосяных фолликулов и сальных желез, кожа лица жирная, пористая.

Девушки характеризуются высоким ростом, телосложение имеет нерезко выраженные мужские или интерсексуальные черты: широкие плечи, узкий таз.

Молочные железы гипопластичны.

Основными жалобами, приводящими пациенток к врачу, являются гирсутизм, угревая сыпь и неустойчивый менструальный цикл.

Постпубертатная форма адреногенитального синдрома

Клинические проявления манифестируют в конце второго десятилетия жизни, часто после самопроизвольного выкидыша на раннем сроке беременности, неразвивающейся беременности или медицинского аборта.

Женщины отмечают нарушение менструального цикла по типу удлинения межменструального промежутка, тенденцию к задержкам и оскуднению месячных.

Поскольку гиперандрогения развивается поздно и имеет «мягкий» характер, гирсутизм выражен незначительно: скудное оволосение белой линии живота, околососковых полей, над верхней губой, голенях.

Молочные железы развиты соответственно возрасту, телосложение имеет чисто женский тип.

Следует отметить, что у пациенток с адреногенитальным синдромом не выявляются метаболические нарушения, характерные для синдрома поликистозных яичников.

Причины адреногенитального синдрома

Основной причиной возникновения является врожденный дефицит фермента С21-гидроксилазы, участвующего в синтезе андрогенов в коре надпочечников. Нормальное образование и содержание этого фермента обеспечивает ген, локализованный в коротком плече одной из пары 6-й хромосомы (аутосомы). Наследование этой патологии имеет аутосомно-рециссивный характер. У носителя одного патологического гена эта патология может не проявляться, она манифестирует при наличии дефектных генов в обоих аутосомах 6-й пары.

Диагностика адреногенитального синдрома

Помимо анамнестических и фенотипических данных (телосложение, оволосение, состояние кожи, развитие молочных желез), при установлении диагноза решающее значение имеют гормональные исследования.

При адреногенитальном синдроме синтез стероидов нарушен на этапе 17-ОНП. Следовательно, гормональными признаками является повышение уровня в крови 17-ОНП, а также ДЭА и ДЭА-С — предшественников тестостерона. В целях диагностики может быть использовано определение 17-КС в моче - метаболитов андрогенов.

Самым информативным является повышение уровня 17-ОНП и ДЭА-С в крови, что используется для дифференциальной диагностики с другими эндокринными нарушениями, проявляющимися симптомами гиперандрогении. Определение 17-ОНП, Т, ДЭА, ДЭА-С в крови и 17-КС в моче проводится до и после пробы с глюкокортикоидами, например дексаметазоном. Снижение уровня указанных стероидов в крови и моче на 70-75% указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов.

Диагностическое значение имеет и УЗИ яичников. Поскольку при адреногенитальном синдроме имеет место ановуляция, эхоскопически отмечают наличие фолликулов различной степени зрелости, не достигающих преовуляторных размеров, так называемые мультифолликулярные яичники, размеры яичников могут быть несколько больше нормы. Однако в отличие от яичников при синдроме поликистозных яичников в них не увеличен объем стромы и нет типичного для этой патологии расположения мелких фолликулов в виде «ожерелья» под капсулой яичника.

Диагностическое значение имеет также измерение базальной температуры, для которой характерны растянутая первая фаза цикла и укороченная вторая фаза цикла (недостаточность желтого тела).

Дифференциальная диагностика адреногенитального синдрома

Дифференциально-диагностические признаки адреногенитального синдрома и синдрома поликистозных яичников

Показатели

АГС

СПКЯ

Тестостерон

Повышен

ДЭА, ДЭА-С

Повышены

В норме или повышены

17-ОНП

Повышен

В норме

ЛГ/ФСГ

Менее 2

Более 2,5

Проба с дексаметазоном

Снижение показателей

на 75%

на 25%

Проба с АКТГ

Положительная

Отрицательная

Базальная температура

НЛФ

Монофазная

Степень выраженности гирсутизма

I-III

I-II

ИМТ

24-26

>26

Морфотип

Интерсексуальный

Женский

Генеративная функция

Невынашивание в 1-м триместре

Первичное бесплодие

Менструальная функция

Неустойчивый цикл с тенденцией к олигоменорее

Олиго-, аменорея, ДМК

Яичники

Фолликулы различной стадии зрелости, объем до 6 см3

Увеличены за счет стромы, фолликулы диаметром до 5-8 мм, подкапсулярно, объем > 9 см3

Лечение адреногенитального синдрома

С целью коррекции гормональной функции надпочечников используются глюкокортикоидные препараты.

В настоящее время назначают дексаметазон в дозе 0,5-0,25 мг. в день под контролем андрогенов крови и их метаболитов в моче. Об эффективности терапии свидетельствуют нормализация менструального цикла, появление овуляторных циклов, что регистрируется измерением базальной температуры, данными эхоскопии эндометрия и яичников в середине цикла, наступлением беременности. В последнем случае терапия глюкокортикоидами продолжается во избежание прерывания беременности до 13-й недели — срока формирования плаценты, обеспечивающей необходимый уровень гормонов для нормального развития плода.

В течение первых недель беременности необходимо тщательное наблюдение: до 9 недель — измерение базальной температуры, раз в две недели — УЗИ для выявления повышенного тонуса миометрия и эхоскопических признаков отслойки плодного яйца. При самопроизвольных выкидышах в анамнезе назначают эстрогенсодержащие препараты для улучшения кровоснабжения развивающегося эмбриона: микрофоллин (этинилэстрадиол) по 0,25-0,5 мг в день или прогинова по 1-2 мг в день под контролем состояния женщины и наличия у нее жалоб на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей.

В настоящее время в лечении невынашивания при адреногенитальном синдроме в I-II триместре беременности эффективно использование аналога природного прогестерона — дюфастона по 20-40-60 мг в день. Являясь производным дидрогестерона, он не обладает андрогенным эффектом в отличие от прогестагенов норстероидного ряда, что проявляется признаками вирилизации у матери и маскулинизации у плода женского пола. Кроме того, применение дюфастона эффективно в лечении функциональной истмико-цервикальной недостаточности, часто сопутствующей адреногенитальному синдрому.

В случае отсутствия беременности (овуляции или недостаточности желтого тела, регистрируемых по данным базальной температуры) рекомендуется на фоне терапии глюкокортикоидами проводить стимуляцию овуляции кломифеном по общепринятой схеме: с 5-го по 9-й или с 3-го по 7-й день цикла по 50-100 мг.

В тех случаях, когда женщина в беременности не заинтересована, а основной жалобой являются избыточное оволосение, гнойничковые высыпания на коже или нерегулярные менструации, рекомендуется терапия препаратами, содержащими эстрогены и антиандрогены (см. Лечение гирсутизма при СПКЯ). Чаще всего назначают препарат Диане-35. Более действенно в отношении гирсутизма на фоне диане назначать в первые 10-12 дней его приема ципротерон ацетат в дозе 25-50 мг (препарат андрокур). Применение этих препаратов в течение 3— 6 месяцев дает выраженный эффект. К сожалению, по окончании приема препаратов симптомы гиперандрогении появляются вновь, поскольку причину патологии эта терапия не устраняет. Следует также отметить, что применение глюкокортикоидов, нормализующих функцию яичников, мало влияет на уменьшение гирсутизма. Антиандрогенным действием обладают оральные контрацептивы, в состав которых входят прогестины последнего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат). Из негормональных препаратов эффективен верошпирон, который в дозе 100 мг в день в течение 6 месяцев и более уменьшает гирсутизм.

При поздней постпубертатной форме адреногенитального синдрома, при нерезко выраженных кожных проявлениях гиперандрогении и неустойчивом менструальном цикле без длительных задержек, пациентки, если они не заинтересованы в беременности, в гормональной терапии не нуждаются.

При применении гормональных контрацептивов предпочтение отдается низкодозированным монофазным (мерсилон) и трехфазным с гестагенным компонентом последнего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат), которые не обладают андрогенным эффектом. Длительное применение однофазных гормональных контрацептивов, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола типа марвелона или фемодена (более года без перерыва), может вызвать гиперторможение функции яичников и аменорею, обусловленную гипогонадотропными нарушениями, а не гиперандрогенией.

Комментарии  

#7 Ася 16.10.2016 16:10
Ирина, подскажите пожалуйста ФИО врача у которого Вы наблюдались, очень нужно!!!!
#6 светлана 12.07.2016 18:11
Девочки подскажите у меня дочь с агс сольтеряющая форма ,ей два года ,на днях еле откачали сказали что у нас вилочковая железа шесть тимус какой-то , подскажите ,что это?
#5 Наталья 11.09.2015 19:09
Месячные начались с 14 лет - по 2-3 месяца перерывы. С 16 появилась себорея, пришлось обрезать волосы, акне. В 19 лет поставили СПКЯ. Фигура полностью по женскому типу с большой грудью. С 22 лет пошло оволосенение. Кормили разными таблетками ,ничего не помогало. В беременности я не была заинтересована. Несколько раз были кисты. После года приема Ярины, а потом еще года Диане35 ничего не изменилось и сам эндокринолог не знал что делать. Параллельно лечилась от давления - нашли гиперальдостеро низм, но при этом, никаких опухлей надпочечников. Только назначали лечение, а я через неделю решила единственный раз не предохраняться, причем во время месячных! И забеременела! В 36 лет. Ни один врач не мог поверить. Во время беременности были проблемы только с давлением и все. Сейчас дочке 4 месяца. Все прежние проблемы остаются. Себорея еще сильнее стала.
#4 Ирина 10.06.2015 10:01
Настя! не отчаиваетесь.Мн е 40 лет и позади 10 несчастных невыношенных беременностей и лечение у прекрасного опытного профессора С-Петербурга,ко торый помог мне выносить 2 дочерей с диагнозом адрено-гениталь ный синдром. Сначала гормональные контрацептивы,д алее кластилбегит для овуляции и дюфастон с преднизолоном до конца беременности.Но обе беременности с поздним токсикозом и поэтому кесарево сечение в 32-36 недель с недоношенным весом младшая -1кг600г и старшая -2 кг500г.Все у Вас получится.Прави льно сказали: исповедуйтесь! Счастья Вам.
#3 Юлия 07.05.2015 10:17
Девочки, не отчаивайтесь!
у меня АГС как по учебнику - месячные всегда ходили не чаще, чем в полтора месяца (а порой и раз в три месяца). Фигура по мужскому типу - широкие плечи, крупные руки, маленькая грудь, избыточные волосы.
Мерила базальную температуру - да, действительно, первая часть цикла очень долгая, вторая в приделах нормы. Была на УЗИ - яичники увеличены. Были кисты, но я собиралась делать операцию, рассосались сами.
В ЖК прописали ОК в качестве лечения, но я как-то не поняла смысла. Пока пьешь - все нормально, перестаешь - все так же, как и было. От наличия месячных не так много удовольствия, чтобы принимать меры ради них.
Так что я особо не занималась лечением. Но тем не менее, у меня двое детей. Мне кажется, если месячные есть, пусть и нерегулярные - шанс всегда есть :) После рождения второго ребенка цикл наладился полностью, сейчас между месячными меньше месяца. Правда, я ещё гомеопатию принимала...
Но меня вот ещё что волнует. Заболевание генетическое. Ну понятно, у меня мальчики, они могут являться носителями. Но у их детей вероятность этого заболевания 1/4. А если вдруг родится девочка?
#2 ольга 18.08.2014 15:19
настя! сочувствую вам! у меня тоже СКЯ, ПКЯ, СПКЯ.... как только не обзывают... хочу сказать вам вот какие важные вещи:
1 - мне помог диане-35. пила 3 цикла, потом бросила и сразу овуляция))))) как раз в этот момент был половойакт, вечером на фоне радостной вести про овуляцию всё повторили... нифига. опять пью диану-35. на нее у меня большие надежды: это единственный оральный контрацептив, после которого наступила-таки овуляция!!!!)))))
2- про ваши частые циститы. болезнетворные организмы есть и в вашем организме и у полового партнера. следовательно, надо лечиться вдвоем. как бы это странно не звучало, но это так. (не могу вспомнить ссылку на статью - буквально недели 2 назад читала = просто у коллеги такая же фигня, хотелось помочь..)
а вообще, когда ничего не помогает, сходите исповедайтесь и постойте на венчании у кого-нибудь. это абсолютно бесплатно, но неспроста же это бабульки советовать будут. удачи вам!!!!
#1 Настя 24.04.2014 06:51
мне это очень близко. только у меня и андреногениталь ный синдром и СПКЯ одновременно. Менструация началась в 14 лет и буквально через 1-2 года врачи стали ставить диагноз СПКЯ. Много лет принимала оральные контрацептивы, с перерывами. После отмены менструация приходила сама в течении 45-60 дней, после не было по 3-4 месяца и вырастали фолликулярные кисты. Поэтому выхода не было как только принимать Ярину.
Сейчас уже около года пытаюсь забеременеть, нет овуляции. Стимулировала 2 раза кломифеном, доминантного фолликула нет. По гормональным исследованиям тестостерон, ДЭА-S, ЛГ в норме. Завышен только А4 и 17 OH. а также ТТГ постоянно скачет. Начала прием тироксина. Провела дексометахонову ю пробу, и по результатам причина в надпочечниках (тестостерон повышен 90%, А4 49,7 %, ДЭА-S 70 %). Планирую делать генетический анализ СYP21OHB, а также томографию надпочечников. Назначили дексометазон по пол таблетки на ночь.
По внешнему виду я очень стройная, невысокого роста, плечи не широкие, грудь небольшая, но это у нас семейное.
Только что мне сделали дриллинг яичников и хотят опять стимулировать. Может кто-то был в похожей ситуации?
Ко всей этой ситуации у меня еще и очень частые циститы, которые мешают мне вести нормальную половую жизнь. Длится это уже года два. раньше с тем же партнером все было хорошо.
я не хочу отчаиваться, но буду рада пообщаться с кем-то и послушать опыт лечения других.