Описание действующего вещества Изосорбида мононитрат/ Isosorbidi mononitras.

Формула: C6H9NO6, химическое название: 1,4:3,6-диангидро-D-глюцита 5-нитрат.
Фармакологическая группа: органотропные средства/ сердечно-сосудистые средства/ нитраты и нитратоподобные средства.
Фармакологическое действие: сосудорасширяющее, антиангинальное.

Фармакологические свойства

Изосорбида мононитрат повышает в эндотелии концентрацию эндотелиального релаксирующего фактора (оксида азота), стимулирует фермент гуанилатциклазу и продукцию циклического гуанидинмонофосфата, снижает содержание ионов кальция в клетках гладкой мускулатуры, снижает тонус сосудистой стенки и вызывает вазодилатацию. Изосорбида мононитрат воздействует в основном на венозные сосуды. Расширяя периферические вены, изосорбида мононитрат снижает венозный возврат к сердцу. Расширяя артериолы, снижает систолическое и среднее артериальное давление и общее периферическое сопротивление сосудов. В результате уменьшения пост- и преднагрузки снижает потребность сердечной мышцы в кислороде. Изосорбида мононитрат непосредственно расширяет артерии сердца и улучшает кровоток в сердце, перераспределяет кровоток в ишемизированные участки миокарда, снижает давление заклинивания в легочных артериях, давление в малом круге кровообращения, уменьшает систолическое напряжение стенок левого желудочка и его конечный диастолический объем. Изосорбида мононитрат увеличивает толерантность к физической нагрузке у пациентов с ишемической болезнью сердца, снижает частоту и продолжительность эпизодов безболевой ишемии (по данным суточного контроля электрокардиограммы). Изосорбида мононитрат улучшает качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца за счет повышения толерантности к физической нагрузке, снижения приступов стенокардии и количества используемого нитроглицерина. За счет снижения преднагрузки способствует разгрузке миокарда при сердечной недостаточности. Изосорбида мононитрат может использоваться для профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода при портальной гипертензии, так как снижает давление в воротной вене. Изосорбида мононитрат угнетает функцию тромбоцитов. Изосорбида мононитрат способствует относительному перераспределению кровотока в направлении областей легких со сниженной вентиляцией (слабовентилируемые альвеолярные участки), что может привести к транзиторной гипоксемии (снижение концентрации кислорода в артериальной крови). Изосорбида мононитрат снижает приток крови к правому предсердию, давления в малом круге кровообращения, способствует регрессии симптомов при отеке легких. Расширяет сосуды твердой мозговой оболочки, головного мозга, что может сопровождаться головной болью.
Изосорбида мононитрат хорошо всасывается после приема внутрь. Биодоступность препарата составляет примерно 100%, так как не метаболизируется при «первом прохождении» через печень. Высвобождение препарата из таблеток не зависит от перистальтики, приема пищи, рН в просвете желудочно-кишечного тракта. Биодоступность ретардированных форм составляет до 84%. При приеме внутрь препарат обнаруживается в крови через 3,5 минуты, максимальная концентрация достигается через 0,5 – 1 час. Минимальная терапевтическая концентрация препарата в крови составляет 100 нг/мл. Объем распределения равен 600 литров. Между площадью под кривой концентрация — время, концентрацией препарата в крови и принятой дозой существует прямая зависимость. Изосорбида мононитрат с белками плазмы крови почти не связывается (меньше 4%). Период полувыведения составляет 4 – 6 часов. Изосорбида мононитрат метаболизируется в почках, при этом образуются два фармакологически неактивных метаболита (глюкурониды), период полувыведения которых составляет 6 – 8 часов. Изосорбида мононитрат выводится в виде метаболитов (98%) почками. Почечный клиренс равен 1,8 л/мин. У ретардированных форм среднее время поддержания терапевтической концентрации (не меньше 100 нг/мл) составляет 17 часов, а максимальная концентрация в крови достигается через 5 часов. При проведении проб с физической нагрузкой установлено, что антиишемический и антиангинальный эффект простой формы при приеме 20 – 40 мг развивается через 30 – 45 минут и сохраняется 12 часов, ретардированной формы — через 1 – 1,5 часа и сохраняется до суток. Возможно развитие толерантности к изосорбида мононитрату и перекрестной устойчивости к другим нитросоединениям. После отмены лечения (перерыва в терапии) чувствительность к нему быстро восстанавливается. Нарушение функционального состояния почек и печени не оказывает значимого действия на фармакокинетические параметры изосорбида мононитрата. Эффективность изосорбида мононитрата меняется в соответствии с индивидуальной чувствительностью. Однократный прием препарата пациентами со стенокардией 2 – 3 функционального класса обеспечивает антиангинальный эффект (клинически достаточный) на протяжении 6 часов. Прием однократно 50 мг изосорбид-5-мононитрата в течение 1 года приводит к снижению количества случаев депрессии сегмента ST при проведении пробы с физической нагрузкой на 26,6% через 6 часов после первого приема, на 46,7% — через 3 месяца, на 52,2% — через полгода и на 66% — через 1 год приема препарата, также происходит снижение числа приступов стенокардии (на 94%) и потребности в нитроглицерине (на 90%).

Показания

Ишемическая болезнь сердца (продолжительная терапия), стенокардия в постинфарктном периоде, стенокардия напряжения и вазоспастическая стенокардия (профилактика приступов), легочная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (комбинированная терапия).

Способ применения изосорбида мононитрата и дозы

Изосорбида мононитрат принимается внутрь, запивая небольшим количеством жидкости, не разламывая и не разжевывая. Доза определяется индивидуально. Начальная доза составляет 40 – 50 мг один раз в сутки утром после завтрака (для пролонгированных форм) или 10 – 20 мг 2 раза в сутки. В случае необходимости с 3 – 5 дня терапии дозу можно повысить до 80 – 100 мг один раз в сутки (для пролонгированных форм) или до 20 – 40 мг 2 раза в сутки. При приеме 2 раза в сутки рекомендован асимметричная схема: первый прием сразу после пробуждения, второй — через 7 часов.
При артериальной гипотензии изосорбида мононитрат используют только под медицинским наблюдением.
За больными с митральным или/и аортальным стенозом необходимо особенно тщательное наблюдение при назначении препарата. При необходимости использования препарата на фоне артериальной гипотензии следует совместно использовать препараты, которые обладают положительным инотропным эффектом.
Во время лечения необходимо контролировать артериальное давление, частоты сердечных сокращений.
Не использовать препарат для купирования приступа стенокардии.
Необходимо постепенно отменять препарат, чтобы избежать развития синдрома отмены.
При продолжительном непрерывном использовании высоких доз возможно развитие толерантности. При развитии толерантности рекомендуется отменить препарат на 1 – 2 суток или сделать перерыв на 3 – 5 дней после 3 – 6 недель регулярного применения, заменяя на это время изосорбид мононитрат другими антиангинальными препаратами.
В период использования изосорбида мононитрата необходимо исключить употребление алкоголя.
За счет перераспределения кровотока в гиповентилируемые участки альвеол во время лечения возможно развитие транзиторной гипоксемии.
10 мг изосорбида мононитрата соответствуют 20 мг изосорбида динитрата.
При совместном использовании с сапроптерином рекомендуется контролировать артериальное давление.
Во время лечения не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься прочими потенциально опасными видами деятельности, где необходимо повышенное внимание и быстрота психомоторных реакций.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность (включая к другим нитросоединениям), острая левожелудочковая недостаточность, острый инфаркт миокарда с пониженным давлением наполнения левого желудочка, гиповолемия, шок (включая кардиогенный шок), выраженная артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт.ст., центральное венозное давление менее 4 – 5 мм рт. ст.), острая сердечная недостаточность, сосудистый коллапс, констриктивный перикардит, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тампонада сердца, черепно-мозговая гипертензия, внутричерепные кровоизлияния, черепно-мозговая травма, глаукома, выраженная анемия, токсический отек легких, тяжелый митральный или/и тяжелый аортальный стеноз, кормление грудью, беременность (I триместр), возраст до 18 лет (безопасность и эффективность использования не установлены), совместное использование с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (силденафил, варденафил, тадалафил).

Ограничения к применению

Острый инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия, аортальный и/или митральный стеноз, пролапс митрального клапана, склонность к ортостатическим нарушениям сосудистой регуляции, пожилой возраст, тиреотоксикоз, печеночная недостаточность, тяжелая почечная недостаточность, гипотиреоз, неполноценное питание.

Применение при беременности и кормлении грудью

Использование изосорбида мононитрата противопоказано в I триместре беременности, во II и III триместре беременности применение возможно при назначении врачом, когда предполагаемая польза для матери выше возможного негативного действия на плод. На время терапии изосорбида мононитратом необходимо прекратить кормление грудью.

Побочные действия изосорбида мононитрата

Нервная система и органы чувств: слабость, «нитратная» головная боль, возбуждение, головокружение, сонливость, скованность, нечеткость зрения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям, заторможенность, ишемия головного мозга.
Сердечно-сосудистая система и крови: покраснение кожи лица, гипотензия (включая ортостатическую), тахикардия, усиление симптомов стенокардии (парадоксальный эффект), синкопальные состояния, ощущение жара, коллапс, преходящая гипоксемия, выраженная парадоксальная брадикардия, метгемоглобинемия.
Пищеварительная система: тошнота, сухость во рту, жжение языка, рвота.
Аллергические реакции: зуд, жжение, эксфолиативный дерматит, ангионевротический отек, крапивница, кожная сыпь, синдром Стивенса-Джонсона.
Прочие: бледность, потливость, транзиторная гипоксемия, повышение уровня ванилин-янтарной кислоты и катехоламинов в моче, развитие толерантности.

Взаимодействие изосорбида мононитрата с другими веществами

Изосорбида мононитрат взаимно усиливает антигипертензивное действие бета-адреноблокаторов, вазодилататоров, антагонистов кальция, нейролептиков, наркотических анальгетиков, трициклических антидепрессантов, диуретиков, алкоголя, прокаинамида, хинидина, ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (включая варденафил, силденафил, тадалафил), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, дигидроэрготамина.
Барбитураты, ускоряя биотрансформацию изосорбида мононитрата, снижают его концентрацию в крови.
При совместном использовании изосорбида мононитрата с нестероидными противовоспалительными средствами возможно ослабление их действия.
Изосорбида мононитрат ослабляет терапевтический эффект норадреналина, норэпинефрина.
Совместное использование изосорбида мононитрата и левосимендана у здоровых добровольцев усиливало ортостатическую гипотензию.
Изосорбида мононитрат может снизить антиангинальный эффект нитроглицерина.
Под действие альфа-адреноблокаторов, бета-адреномиметиков возможно снижение антиангинального эффекта изосорбида мононитрата.
Изосорбида мононитрат увеличивает плазменную концентрацию дигидроэрготамина.
Суматриптан может вызывать коронароспазм, у пациентов со стенокардией Принцметала или ишемической болезнью сердца, которые получают изосорбида мононитрат, поэтому совместное применение этих препаратов не рекомендуется.
При совместном использовании изосорбида мононитрата с м-холиноблокаторами (атропин и другие) увеличивается риск развития повышения внутриглазного давления.
Возможно усиление антиангинального эффекта при совместном использовании изосорбида мононитрата с амиодароном, пропранололом, блокаторами «медленных» кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и другие).
Обволакивающие и вяжущие препараты, адсорбенты снижают всасывание изосорбида мононитрата в желудочно-кишечном тракте.
При совместном использовании всех вазодилатирующих препаратов, механизм действия которых связан с оксидом азота, (в том числе классические донаторы оксида азота (изосорбида динитрат, нитроглицерин, изосорбида мононитрат, молсидомин, нитропруссид натрия)), с сапроптерином (кофермент синтетазы оксида азота) возрастает риск развития артериальной гипотензии.

Передозировка

При передозировке изосорбида мононитратом развиваются ощущение сдавления головы, тахикардия, выраженная гипотензия, ортостатическая гипотензия, пульсирующая головная боль, холодные кожные покровы, покрытые липким потом, или гиперемированные, выраженная потливость, сердцебиение, слабость, нарушение проводимости (блокада), брадикардия, дыхание Куссмауля, затрудненное дыхание, диспноэ, тахипноэ, кровавый понос, головокружение, тошнота, диарея, рвота, спутанность сознания, кома, синкопальные состояния, паралич, лихорадка, нарушения зрения, цианоз, метгемоглобинемия, повышение внутричерепного давления с церебральными симптомами. Необходимо: промыть желудок, придать горизонтальное положение и приподнять ноги, внутривенное капельное введение инфузионных растворов, контроль содержания метгемоглобина в крови, при его повышении — назначение внутрь 1 г аскорбиновой кислоты, внутривенное введение метиленового синего (метилтиониния хлорид) до 50 мл 1% раствора, толуидина синего — 2 – 4 мг/кг массы тела внутривенно быстро, при необходимости — повторно в дозе 2 мг/кг через 1 час, гемодиализ, оксигенотерапия, обменное переливание крови, симптоматическое лечение.

Торговые названия препаратов с действующим веществом изосорбида мононитрат