Описание действующего вещества Кломипрамин*/ Clomipramine*.

Формула: C19H23ClN2, химическое название: 3-Хлор-10,11-дигидро-N,N-диметил-5Н-дибенз[b,f]азепин-5-пропанамин (и в виде гидрохлорида).
Фармакологическая группа: нейротропные средства/ антидепрессанты.
Фармакологическое действие: тимолептическое, антидепрессивное, психостимулирующее, седативное.

Фармакологические свойства

Кломипрамин оказывает стимулирующее действие в центральной нервной системе на катехоламинергическую передачу (угнетая обратный нейрональный захват медиаторов, в основном серотонина). Кломипрамин обладает антигистаминной, м-холинолитической, адреноблокирующей (в основном альфа1) активностью. Психостимулирующее действие кломипрамина меньше выражено, чем у имипрамина, а седативное выражено меньше, чем у амитриптилина. При однократном приеме 50 мг кломипрамина внутрь максимальная концентрация достигается через 2 – 6 часов (обычно 4,7 часа), а его активного метаболита — через 4 – 24 часа. При многократном приеме 150 мг в сутки кломипрамина внутрь равновесная плазменная концентрация в плазме в течение 1 - 2 недель и у разных больных значительно варьирует. С белками плазмы (в основном с альбумином) связывается на 97,6%. Проникает через гематоэнцефалический барьер, выделяется с грудным молоком. Кломипрамин в печени метаболизируется, в основном с формированием дезметилкломипрамина (активный метаболит). Период полувыведения составляет 21 часа. У пациентов с депрессией возможно увеличение периода полувыведения до 36 часов. При внутримышечном и внутривенном введении конечный период полувыведения кломипрамина равен соответственно в среднем 25 часов (20 - 40 часов) и 18 часов. 2/3 препарата выводится почками в виде водорастворимых соединений, около 1/3 выводится через кишечник. С мочой в неизмененном виде выводится примерно 2% кломипрамина и примерно 0,5% дезметилкломипрамина, остальная часть выводится в виде гидроксилированных метаболитов. У пожилых больных, вне зависимости от применяемой дозы, из-за уменьшения интенсивности метаболизма кломипрамина содержание его в плазме больше, чем у больных молодого возраста. Фармакокинетика кломипрамина не изучена при нарушении функционального состояния печени и почек.

Показания

Депрессии различного происхождения: эндогенные, невротические, реактивные, органические, инволюционные, ларвированные формы; сенильная и пресенильная депрессия; депрессия при шизофрении, психопатии; депрессивные состояния, которые обусловлены хроническими соматическими болезнями или хроническим болевым синдромом; фобии; обсессивно-компульсивное расстройство; катаплексия, которая сопутствует нарколепсии; паническое расстройство; ночной энурез у детей старше 5 лет.

Способ применения кломипрамина и дозы

Кломипрамин принимается внутрь, вводится внутримышечно, внутривенно капельно. Дозу устанавливают в зависимости от состояния больного и показаний индивидуально. По возможности препарат используют как можно в более низких дозах, в особенности при терапии подростков и пациентов пожилого возраста. Внутрь, при обсессивно-компульсивном расстройстве, депрессии и фобиях начальная доза равна 75 мг в сутки; в первую неделю дозу постепенно повышают до 100 – 150 мг в сутки, а потом (при достижения необходимого эффекта) переходят на поддерживающую дозу, равную 50 – 100 мг в сутки; максимальная суточная доза составляет 250 мг. Внутримышечно вводят по 25 – 50 мг в сутки, постепенно повышают дозу на 25 мг каждый день до достижения 100 – 150 мг в сутки. Внутривенно капельно вводят по 50 – 75 мг (растворив в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы) 1 раз в сутки в течение 1,5 – 3 часов. При хронических болях доза равна 10 – 150 мг в сутки; у больных пожилого возраста начальная суточная доза составляет 10 мг с постепенным увеличением в течение 10 дней до 30 – 50 мг в сутки. Дети: начальная суточная доза равна 10 мг с постепенным увеличением в течение 10 дней до 20 мг в сутки (5 – 7 лет), до 20 – 50 мг в сутки (8 – 14 лет), до 50 мгв сутки (старше 14 лет).

В краткосрочных исследованиях большого депрессивного расстройства и прочей психической патологии наблюдалось увеличение риска суицидальности (попыток суицида или суицидальных намерений) при использовании антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов 5 - 24 лет. При использовании кломипрамина или какого-либо другого антидепрессанта больным данных возрастных групп необходимо оценивать возможный риск. В краткосрочных исследованиях у пациентов старше 24 лет установлено, что при приеме антидепрессантов риск суицидальности при сравнении с плацебо не увеличивается, а у больных старше 65 лет даже понижается. Депрессия и прочие психические болезни связаны с увеличенным риском суицида. При лечении антидепрессантами необходим тщательный контроль больных любого возраста для своевременного выявления клинического ухудшения, необычного изменения поведения или суицидальности. Родственникам пациентов и лицам, которые ухаживают за ними, необходимо знать, как важно внимательно наблюдать за больными и своевременно информировать врача.

До начала терапии необходим контроль артериального давления (у больных с лабильным или сниженным артериальным давлением, так как оно может понижаться еще в больше), во время терапии необходим контроль периферической крови (так в некоторых случаях возможно развитие агранулоцитоза, поэтому необходимо контролировать картину крови, в особенности при гипертермии, развитии симптомов ангины и гриппа), при продолжительном лечении необходимо контролировать функциональное состояние печени и сердечно-сосудистой системы. У пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и у пожилых больных показан контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы. На электрокардиограмме возможно выявление клинически незначимых изменений (депрессия сегмента ST, сглаживание зубца Т, расширение комплекса QRS). Парентеральное использование возможно только под контролем врача в условиях стационара, с соблюдением в первые дни лечения постельного режима. Во время терапии необходимо исключить прием этанола. Кломипрамин назначают не раньше чем через 2 недели после отмены ингибиторов моноаминооксидазы, начиная с малых доз.

При внезапной отмене препарата после продолжительной терапии возможно развитие синдрома отмены. Кломипрамин дозозависимо уменьшает порог судорожной готовности (использовать очень осторожно у больных с эпилепсией, при наличии у пациента прочих факторов, предрасполагающих к развитию судорог, например, повреждение головного мозга любого происхождения, совместное применение нейролептиков, в период отмены препаратов, которые обладают противосудорожными свойствами, например, бензодиазепинов, или отказа от этанола). Из-за антихолинергического действия возможно уменьшение слезоотделения и относительное повышение слизи в слезной жидкости, это может стать причиной повреждений эпителия роговицы у больных, которые пользуются контактными линзами. При продолжительном использовании кломипрамина наблюдается повышение частоты развития кариеса зубов. Перед проведением местной или общей анестезии необходимо предупреждать анестезиолога о том, что больной использует кломипрамин. Во время терапии нужно быть особо осторожным при управлении транспортными средствами и занятии прочими потенциально опасными видами деятельности, которые требуют быстроты психомоторных реакций и повышенной концентрации внимания.

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность (включая и к прочим антидепрессантам из группы дибензазепина), недавно перенесенный инфаркт миокарда, совместное использование ингибиторов моноаминооксидазы и период менее 2 недель до и после их использования (включая и селективных ингибиторов моноаминооксидазы А обратимого действия, таких как моклобемид), возраст до 5 лет, врожденный синдром удлинения интервала QT, кормление грудью, беременность.

Ограничения к применению

Эпилепсия, включая и предрасположенность к судорогам (патология головного мозга различного происхождения, совместное использование нейролептиков, период отмены противосудорожных препаратов, включая и бензодиазепины, или отказа от алкоголя), патология сердечно-сосудистой системы (нарушение внутрисердечной проводимости, включая атриовентрикулярную блокаду 1 – 3 степени, хроническая сердечная недостаточность, аритмия), закрытоугольная глаукома, внутриглазная гипертензия, задержка мочи, опухоли мозгового слоя надпочечников (включая нейробластому, феохромоцитому), тяжелая патология печени, совместное использование препаратов гормонов щитовидной железы или гипертиреоз, хронический запор.

Применение при беременности и кормлении грудью

Использование кломипрамина противопоказано при беременности и в период кормления грудью.

Побочные действия кломипрамина

Нервная система и органы чувств: сонливость, головокружение, тремор, головная боль, инсомния, усталость, нервозность, извращение вкуса, миоклонус, парестезия, тревожность, нарушение памяти, судороги, нарушение концентрации внимания, тиннит, усиление депрессии, кошмарные сновидения, зевота, спутанность сознания, мигрень, ажитация, деперсонализация, слезотечение, раздражительность, панические реакции, эмоциональная лабильность, агрессивность, астения, парез, конъюнктивит, блефароспазм, анизокория, вестибулярные нарушения;
крвь и система кровообращения: ортостатическая гипотензия, сердцебиение, повышение артериального давления, тахикардия, анемия, пурпура; дыхательная система: фарингит, синусит, ринит, кашель, носовое кровотечение, бронхоспазм, ларингит, диспноэ;
система пищеварения: тошнота, диарея, диспепсия, анорексия, повышение аппетита, абдоминальная боль, рвота, заболевания зубов, метеоризм, дисфагия, желудочно-кишечные заболевания, жажда, отрыжка, эзофагит, язвенный стоматит;
мочеполовая система: нарушение эякуляции, импотенция, изменение либидо, дисменорея, нарушение менструального цикла, инфекции, учащенное мочеиспускание, цистит, дизурия, вагинит, увеличение молочных желез, лейкорея, аменорея, болезненность молочных желез; опорно-двигательный аппарат: миалгия, артралгия, боль в спине, мышечная слабость;
аллергические реакции: крапивница, зуд, кожная сыпь, местные (при введении внутривенно) — отек;
антихолинергические эффекты: запор, сухость во рту, нарушение зрения, повышенная потливость, нарушение мочеиспускания, мидриаз, нарушение аккомодации, задержка мочи;
прочие: увеличение массы тела, боль в груди, приливы крови к лицу, боль, лихорадка, дерматит, сухость кожи, акне, средний отит, озноб.

Взаимодействие кломипрамина с другими веществами

Кломипрамин может полностью устранять или уменьшать гипотензивное действие резерпина, гуанетидина, метилдопы и клонидина (при совместной с приемом кломипрамина терапии артериальной гипертензии необходимо использовать препараты других классов — например, бета-адреноблокаторы или вазодилататоры). Кломипрамин несовместим с ингибиторами моноаминооксидазы (возможно развитие тяжелых состояний и симптомов, включая гипертонический криз, судороги, гиперпирексию, кому). Кломипрамин может усиливать действие антихолинергических препаратов (например, антипаркинсонических средств, фенотиазинов, атропина, антигистаминных препаратов, биперидена), что повышает вероятность развития побочных реакций со стороны органов зрения, центральной нервной системы, мочевого пузыря и кишечника. Кломипрамин может усиливать действие препаратов, которые угнетают центральную нервную систему (например, бензодиазепины, барбитураты, наркозные средства), и этанола. При совместном использовании кломипрамина с ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (норэпинефрина) или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, препаратами лития и трициклическими антидепрессантами возможно развитие серотонинового синдрома. Если необходимо назначение флуоксетина, то рекомендован перерыв (14 - 21 день) между использованием кломипрамина и флуоксетина. Флувоксамин и флуоксетин увеличивают плазменное содержание кломипрамина (может потребоваться уменьшение на 50% дозы кломипрамина). Кломипрамин может усиливать влияние на систему кровообращения симпатомиметических препаратов (норэпинефрин, эпинефрин, изопреналин, фенилэфрин, эфедрин), включая и тогда, когда данные средства входят в состав комбинированных препаратов для местной анестезии. Плазменный уровень кломипрамина повышается при одновременном использовании с галоперидолом. Так как кломипрамин в высокой степени связывается с плазменными белками, то использование его вместе с препаратами с высоким связыванием с белками (дигоксин, варфарин) может приводить к увеличению концентраций в плазме данных препаратов и усиливать выраженность их побочных реакций. К развитию тяжелых нарушений аритмий может привести комбинация кломипрамина с тиоридазином. При одновременном использовании трициклических антидепрессантов с высокими дозами (50 мг) эстрогенов рекомендуется контроль терапевтического действия кломипрамина и коррекция режима дозирования, при необходимости. Одновременное использование кломипрамина с циметидином может приводить к повышению плазменного содержания кломипрамина (может потребоваться уменьшение на 20–30% дозы кломипрамина). Известные индукторы CYP1A2 (такие как никотин и другие компоненты дыма сигарет) уменьшают плазменный уровень трициклических антидепрессантов. Равновесная концентрация кломипрамина у курящих пациентов в 2 раза меньше таковой у некурящих (концентрация активного метаболита (N-дезметилкломипрамин) не изменяется). Одновременное использование кломипрамина с индукторами цитохрома Р450, в особенности особенно изоферментов CYP2C19, CYP3A4, CYP1A2, может приводить к увеличению метаболизма кломипрамина и снижению его эффективности. Одновременное использование кломипрамина с индукторами CYP2C и CYP3A, такими как противосудорожные средства (например, карбамазепин, барбитураты (включая фенобарбитал), фенитоин) или рифампицин, может снижать плазменное содержание кломипрамина.

Передозировка

При передозировке кломипрамином развиваются аритмия и нарушение проводимости, бессонница, развитие или усиление фобии, спутанность сознания. Необходимо: промывание желудка, поддерживающее и симптоматическое лечение, при тяжелых антихолинергических симптомах — введение ингибиторов холинэстеразы.

Торговые названия препаратов с действующим веществом кломипрамин