Вот человек, который обращается к врачу с жалобами на приступы удушья по ночам, и доктор сразу отправляет этого пациента помимо всего на обследование желудка. Странно? Нет, совершенно логично. Казалось бы, какая связь может быть между удушьем и состоянием желудка? А между тем такая связь существует, причем самая непосредственная.
Связь желудка и бронхов
Дыхательная и пищеварительная системы человеческого организма близки анатомически. Обе системы сообщаются с внешней средой через ротовую полость и глотку, и только ниже происходит их разделение на трахею, ведущую в легкие, и пищевод, ведущий в желудок. Чтобы пища не попадала в трахею, существует специальный хрящ – надгортанник, который при проглатывании пищи закрывает вход в трахею.
Кроме того, бронхи, легкие и желудочно-кишечный тракт “обслуживаются” веточками одного и того же нерва - блуждающего.
В бронхах возбуждение этого нерва усиливает выработку слизи, вызывает сокращение мышц и сужение просвета (в норме подобные реакции выполняют защитную функцию, возникая в ответ на попадание в бронхи инородных частиц и раздражающих веществ). В желудке блуждающий нерв стимулирует выделение пищеварительных соков, включая соляную кислоту.
Чтобы понять, почему желудочные проблемы могут провоцировать приступы удушья, астмы, кашля, необходимо разобрать, как устроены и как работают пищевод и желудок.
Проглатываемая пища попадает в пищевод и далее в желудок, где подвергается дальнейшему перевариванию. Большая часть пищевода располагается в грудной клетке, затем он проходит через диафрагму (это мышца, разделяющая грудную и брюшную полости) в брюшную полость, где и переходит в желудок. Примерно на уровне диафрагмы в пищеводе имеется нижний пищеводный сфинктер (кольцевая мышца), который разделяет полости пищевода и желудка и открывается только для прохождения пищевого комка. Этот сфинктер не позволяет поступать из желудка в пищевод проглоченной пище, а главное, соляной кислоте, которая способна раздражать слизистую оболочку пищевода.
Если кислота или желчь все-таки попадает в пищевод, это вызывает раздражение его слизистой оболочки, иногда даже с образованием эрозий. У человека при этом может возникать изжога или отрыжка, иногда – боль в груди, ощущение кома в горле, а у кого-то жалоб может и не быть вовсе.
Процесс обратного заброса кислого желудочного содержимого в пищевод называется желудочно-пищеводным (гастроэзофагеальным) рефлюксом. Если на этом фоне возникают характерные изменения слизистой оболочки пищевода, тогда врачи говорят о развитии у пациента гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Именно с рефлюксом связано появление дыхательных нарушений, включая и приступы удушья, при проблемах с пищеварением.
Хотя кислотные “прорывы” в пищевод могут возникать даже при неизмененном нижнем пищеводном сфинктере, их вероятность многократно возрастает при его недостаточности (неполном смыкании) или при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Это выпячивание части желудка в грудную полость через то самое отверстие в диафрагме, через которое в брюшную полость входит пищевод. При этом сфинктер пищевода оказывается выше предназначенного для него места и развивается его недостаточность.
Другими важными факторами риска для развития рефлюксной болезни служат избыточная масса тела и ожирение.
Как рефлюкс может спровоцировать удушье
Ученые считают, что возможны два пути развития бронхоспазма, сопровождающегося удушьем, при желудочно-пищеводных рефлюксах: микроаспирация соляной кислоты в дыхательные пути и рефлекторный механизм.
Аспирацией называют попадание при вдохе в трахею и бронхи инородных частиц (крошек пищи, слюны и т.д.). Каждому случалось “поперхнуться” во время еды. Помните, какой сильный приступ кашля это может вызвать? Вот это и есть аспирация. Когда говорят о микроаспирации, то имеется в виду, что вдыхаемые частицы очень малы. Возможность микроаспирации соляной кислоты при рефлюксе определяется анатомической близостью пищевода и трахеи. Чувствительность трахеи очень высока, а соляная кислота даже в небольших количествах вызывает сильное раздражение слизистой оболочки. Поэтому даже микроскопические количества кислоты при попадании в дыхательные пути вызывают кашель или даже бронхоспазм. Предпосылкой для рефлекторного механизма развития бронхоспазма служит общая иннервация дыхательных путей и верхних отделов пищеварительного тракта.
Когда кислота попадает в пищевод и вызывает раздражение его слизистой оболочки, сигнал об этом уходит в головной мозг, а оттуда может вернуться не только в пищевод, но и в дыхательные пути, к которым также подходят веточки блуждающего нерва. Защитной реакцией становятся кашель, сокращение мышц бронхов, удушье и увеличение секреции слизи.
И такой бронхоспазм не снимется беродуралом, а наоборот, состояние может ухудшиться.
Обычно выявление рефлюкса входит в компетенцию врача терапевта или гастроэнтеролога. Для подтверждения диагноза назначают гастроскопию и суточную рН-метрию (измерение кислотности среды в желудке и в пищеводе). При проведении рН-метрии специальный тонкий зонд, имеющий на конце несколько датчиков, вводят через рот или через нос в пищевод и желудок пациента. Краткосрочная рН-метрия позволяет оценить кислотность лишь в момент исследования, чего не всегда бывает достаточно для подтверждения диагноза. Поэтому предпочтительнее проводить суточную рН-метрию (как правило, в условиях стационара), когда зонд с датчиками оставляют в желудке на 24 часа.
Новые возможности открывает контрастное ультразвуковое исследование пищевода (но пока им владеют лишь единичные специалисты).
Наконец, самым простым способом выявить рефлюкс и его влияние на органы дыхания служат тесты с лекарствами, подавляющими избыточную секрецию соляной кислоты.
Имеет ли проблема рефлюкса отношение лично к вам?
Изжога, отрыжка кислым, приступы астмы/удушья после еды или ночью, недостаточный эффект от противоастматического лечения – всё это поводы задуматься об обследовании.
Однако наличие этих жалоб еще не доказывает, что рефлюкс действительно имеется или играет существенную роль в поддержании симптомов бронхиальной астмы. Решение данных вопросов находится в компетенции специалистов. С другой стороны, отсутствие “желудочных” жалоб не дает абсолютной уверенности в отсутствии у пациента рефлюкса.
Примерно у половины астматиков имеются сопутствующие “желудочные” симптомы (изжога, отрыжка, боль “под ложечкой”), причем при тяжелом течении астмы они встречаются еще чаще.
Как лечиться?
Если причина в рефлюксе, избавитесь от него - пройдет и астма. В первую очередь исключите наличие онкологии пищеварительнй системы, а потом уж лечитесь на здоровье. Среди лекарственных средств от рефлюкса наиболее эффективны препараты, которые подавляют избыточную секрецию соляной кислоты в желудке (в первую очередь – ингибиторы протонного насоса). Их назначение предотвращает или значительно ограничивает попадание кислоты в пищевод, способствует заживлению его слизистой оболочки и устраняет причину для вторичного спазма бронхов.
Не менее важно во время лечения и для профилактики обострений строгое соблюдение рекомендаций по режиму и диете, которые во многих случаях позволят избежать дополнительной лекарственной нагрузки на организм. Перечислим, на что необходимо обратить особое внимание.
Изменения в образе жизни:
• заменить обильные приемы пищи частым дробным питанием;
• избегать приема пищи на ночь (последний раз – не позднее чем за 3 часа до сна) и не ложиться отдохнуть сразу после еды;
• постараться не носить тесную одежду и тугой пояс (а также корсеты, бандажи и др.), приводящие к повышению внутрибрюшного давления;
• при избыточном весе – похудеть;
• не наклоняться в течение 2–3 часов после еды;
• бросить курить и перестать употреблять алкоголь;
• спать с приподнятым на 10–15 см головным концом кровати.
Продукты, от которых лучше отказаться:
• жирная, острая или очень горячая пища;
• кислая пища (в том числе кислые фрукты и овощи – яблоки, апельсины, помидоры и др.);
• напитки, содержащие кофеин (чай, кофе, тонизирующие напитки);
• газированные напитки;
• алкоголь;
• шоколад;
• продукты, содержащие мяту;
• другие продукты и блюда, сильно возбуждающие желудочную секрецию (бульоны, пряности, соусы, копчености, соления).
Нужно иметь в виду, что некоторые лекарственные средства способны расслаблять нижний сфинктер пищевода и усиливать рефлюкс: это бронхорасширяющие (теофиллины, ипратропий), кардиологические (бета-блокаторы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов), седативные препараты.
Для оценки всех выгод и рисков проводимого лечения каждому пациенту с рефлюксом необходимо находиться под регулярным наблюдением у гастроэнтеролога и не реже 1 раза в 2 года делать гастроскопию.
Георгий Юренев
