Лечение при цистите должно быть этиологическим и патогенетическим. В зависимости от клинической формы цистита лечение должно быть комплексным и индивидуальным. В первую очередь оно должно быть направлено на санацию очагов инфекции, быстрое выведение из мочевого пузыря микробного возбудителя, устранение причин частого рецидивирования и восстановление естественных защитных антибактериальных механизмов мочевого пузыря. Поскольку цистит – инфекционное заболевание, и без инфекции, за редким исключением, нет цистита, то этиологическое лечение должно носить антимикробный характер. Комплексное лечение должно включать следующие виды терапии:

- антимикробная химиотерапия (прием антибиотиков);
- противовоспалительные препараты;
- прием болеутоляющих и спазмолитических препаратов;
- изменение рН мочи;
- устранение органических и функциональных нарушений уродинамики;
- коррекция гигиенических и сексуальных факторов;
- иммунотерапия.

Для проведения рационального лечения цистита до начала лечения необходимо установить: неосложненная (первичный цистит) это или осложненная (вторичный цистит) инфекция нижних мочевых путей. При неосложненной инфекции мочевых путей (острый цистит) лечение не представляет трудностей и проводится обычно в амбулаторных условиях. Оно направлено на ликвидацию микробного возбудителя, быстрое снятие симптомов заболевания, восстановление трудоспособности и активности, предупреждение осложнений и рецидивов. Поэтому лечение острого цистита состоит в основном из:

- антимикробной терапии;
- обильного приема жидкости (до 2 литров жидкости);
- отказа от половых контактов в течение 5 – 7 дней.

Установлено, что более 60% случаев острого неосложненного цистита остается без лечения. Больные, которые не получают антибактериальные препараты, имеют повышенный риск развития осложнений и хронизации процесса. Нередко в повседневной практике применяются неадекватные методы лечения цистита. Одной из наиболее частых ошибок является назначение препаратов с низкой антимикробной активностью в отношении возбудителей неосложненной инфекции мочевых путей или недоказанной их эффективностью при лечении. Повторное назначение антибиотиков одной группы способствует возникновению устойчивых к ним штаммов. В России рациональный выбор антибиотика при лечении неосложненных инфекций моче-половых путей имеет место лишь в 49,2% случаев. Неправильный первоначальный выбор антибактериального препарата, необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии ведет к росту хронических форм заболевания, ятрогенной патологии, а также к возрастанию затрат на лечение. При остром цистите может наступать самоизлечение, но тогда симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

Антимикробное лечение цистита

Этиологическое лечение бактериального острого цистита – это антибактериальная терапия.

Более 95% неосложненных инфекций мочевых путей вызываются одним микроорганизмом. Согласно многоцентровым эпидемиологическим исследованиям UTIAP-1, UTIAP- 2 (Россия, 1999-2001) и UTIAR-3 (Россия, 2004-2005) наиболее частым возбудителем острого цистита является E.Соli, которая выделяется у 85% пациенток. Вторым по частоте выделения микроорганизмом является Staphylococcus saprophuticus(5-20%). Значительно реже острый цистит вызывают другие бактерии (Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus spp). При осложненной инфекции мочевого пузыря частота выделения кишечной палочки снижается до 75%, но более чаще выделяются другие бактерии (протей, клебсиелла, цитробактер, псевдомонас, энтерококк и др.).

Выбор антимикробного препарата при остром цистите в большинстве случаев проводится эмпирически на основе данных о доминирующих возбудителях, их резистентности в регионе и тяжести состояния пациента.

Микробиологической особенностью острого цистита является хорошо предсказуемый спектр потенциальных возбудителей, что облегчает выбор антибактериального препарата. При лечении острого цистита предпочтение отдается пероральному пути введения антибиотиков. Для применения антибактериального препарата при эмпирической терапии острого цистита оно должно удовлетворять следующим требованиям:

- основные возбудители острого цистита должны входить в антимикробный спектр активности антибиотика;
- основные уропатогены должны иметь низкий уровень антибиотикорезистентности;
- создавать высокие концентрации при приеме 1-2 раза в день;
- низкая частота нежелательных реакций;
- приемлемая стоимость.

В последние годы многочисленными зарубежными и отечественными исследованиями доказана эффективность коротких курсов лечения неосложненной инфекции мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста. Различают три вида антибиотикотерапии при остром цистите в зависимости от длительности лечения: одной дозой, трехдневный курс и семидневный курс лечения. Показано, что терапия одной дозой и трехдневный курс лечения являются достаточно эффективными, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ. Такое лечение имеет и свои достоинства. При коротких курсах терапии наблюдается:

1/ высокая клиническая и микробиологическая эффективность;
2/ снижение селекции резистентных штаммов;
3/ низкая частота нежелательных реакций;
4/ хорошая переносимость и более низкая стоимость лечения.

Преимущество коротких курсов антибиотикотерапии подтверждается последними исследованиями, которые свидетельствуют о том, что антимикробная терапия продолжительностью от 15 до 28 дней повышает в дальнейшем риск развития у женщины инфекции мочевых путей в 6 раз.

Курс лечения одной дозой уступает по эффективности трехдневному курсу терапии. Однодозовая терапия дает большую частоту рецидивов, чем семидневное лечение. В нашей стране однодозовое лечение широкое распространение не получило. После его проведения только у 30% пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, у 50% - в течение двух дней, а у некоторых через 3 – 5 дней от начала лечения. Наблюдаемое сохранение клинической симптоматики после приема лекарства вызывает у пациентов неуверенность в правильности проводимого лечения. В таких случаях доктор должен информировать пациента об особенностях этого метода лечения и исчезновения клинической симптоматики. Лечение одной дозой препарата, хотя по эффективности и уступает 3-дневному и 7- дневному курсам лечения, не должно игнорироваться.

На сегодняшний день для лечения одной дозой лучшим препаратом является фосфомицина трометамол (монурал), выпускаемый фирмой Zambon Group S. P. A. (Италия). Фосфомицин – антибиотик широкого спектра действия, активный в отношении большинства аэробных грамотрицательных (включая протей, клебсиеллу, энтеробактер, синегнойную палочку) и грамположительных бактерий, стафилококков (золотистого, эпидермального) и стрептококков (сапрофитного, фекального). Обладает быстрым бактерицидным и длительным антиадгезивным действием, уменьшает коагрегацию бактерий, отсутствием перекрестной аллергии и резистентности к нему с другими антибиотиками. Эффект подавления адгезии грамположительных и грамотрицательных бактерий к уроэпителиальным клеткам наблюдается при применении фосфомицина даже в субингибирующих концентрациях, соответствующих ¼ МПК и 1/8 МПК.

Несмотря на длительное применение в клинической практике (более 20 лет) фосфомицина трометамол к нему наблюдается крайне низкий уровень резистентности уропатогенных штаммов E. coli (около 1 %) во всем мире. Препарат сохраняет высокую активность в отношении хинолоно- резистентных штаммов кишечной палочки. В России в ходе 4 многоцентровых эпидемиологических исследований было показано, что наиболее активным и безопасным препаратом у пациентов с амбулаторными инфекциями мочевых путей (взрослые, беременные женщины, дети) является фосфомицин. К нему была отмечена крайне низкая (0-1%) частота выделения устойчивых штаммов кишечной палочки. Данные по фармакинетике свидетельствуют, что концентрация фосфомицина в моче достигает через 3 - 4 часа –1053 –4415 мкг/мл, что превышает в сотни раз минимально подавляющие концентрации для большинства возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей, и даже через 72 – 80 часов концентрация препарата в моче превышает пороговое значение МПК для E. Coli 128 мкг/мл. Достоинства препарата позволяют его успешно использовать в качестве препарата выбора для начала эмпирического лечения цистита. Многоцентровые исследования проведенные в Европе, США и России по применению монурала /фосфомицина трометамола/ в терапии острого цистита показали, что однократный прием /3г/ является достаточным для получения терапевтического эффекта, удобным и экономически выгодным для пациента при отсутствии факторов риска для проведения лечения одной дозой. Такое лечение доказало свою эффективность, особенно у здоровых, сексуально активных женщин. Терапия одной дозой фосфомицина трометамола дает результаты, эквивалентные лечению короткими курсами препаратами сравнения. Однократный прием монурала при неосложненном цистите сопоставим по эффективности с 7- дневным курсом терапии нитрофурантоином. В настоящее время фосфомицин рекомендован в качестве антибиотика выбора для лечения неосложненных и рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (при исключении урогенитальных инфекций и врожденных аномалий расположения уретры), включая цистит и бессимптомную бактериурию у беременных. Ряд публикаций свидетельствуют, что фосфомицина трометамол может применяться для профилактики инфекционных осложнений перед эндоскопическими манипуляциями и открытыми операциями на нижних отделах мочевыводящих путей и органах половой системы.

Наибольшее распространение получили при лечении острого цистита курсы 3-дневного и 7-дневного лечения. Критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии у больных острым циститом является наличие или отсутствие факторов риска. Они служат противопоказанием к проведению лечения острого цистита одной дозой или 3-дневным курсом терапии. К этим факторам риска развития рецидива относятся:

- беременность,
- острый цистит у мужчин,
- возраст женщин старше 65 лет,
- длительность сохранения симптомов более 7 дней,
- сахарный диабет,
- рецидив инфекции,
- использование диафрагм и спермицидов.

В последнее время к ним прибавились еще 2 фактора риска: первый эпизод инфекции мочевыводящих путей в возрасте младше 15 лет и анамнез инфекции мочевыводящих путей у матери. Наличие этих факторов у пациентов повышает риск рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей в 2 – 4 раза.

Для проведения адекватной эмпирической терапии острого цистита необходимы данные об устойчивости уропатогенов к антибиотикам. В последние годы наблюдается рост уропатогенных штаммов Е.coli, устойчивых к широко используемым антибактериальным препаратам.

Анализ данных многоцентровых исследований UTIAR – 1 и UTIAR – 11, проведенных в 1998-2001гг в 8 городах Российской Федерации, показали высокую частоту выделения штаммов E.coli, резистентных к ампициллину /37,1%/, ко—тримоксазолу /21%/ и нитроксолину / 92,9%/. Общепринято считать, что если уровень резистентности уропатогенных штаммов E.coli к антибиотику составляет в регионе более 10-20%, то это является предпосылкой ограничения его использования как препарата выбора. Этот факт не позволяет использовать эти препараты для терапии острого цистита.

Ранее широко применяемые при лечении острого цистита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), сульфаниламиды (бисептол, ко-тримоксазол), нитроксолин (5-НОК) в силу превышения пороговых значений антибиотикорезистентности к ним уропатогенных бактерий утратили свое значение и не могут быть препаратами выбора. Бета- лактамы создают низкие концентрации в моче, для поддержания оптимальных концентраций в моче их нужно принимать 3-4 раза в сутки.

Они так же уступают по клинической и микробиологической эффективности фторхинолонам при назначении их короткими курсами (3-5 дней). Все-таки их можно использовать только при аллергии к фторхинолонам у детей, беременных, у которых применение последних противопоказано.

Уровень устойчивости к сульфаметоксазол-триметоприму (бисептолу) превысил критический, что не позволяет применять его в качестве препарата выбора при остром цистите. В тех регионах, где уровень резистентности E.coli к бисептолу невысокий (не превышает 20%), 3-х дневный курс лечения может быть терапией выбора при неосложненной инфекции нижних мочевых путей.

В России продолжает применяться устаревший уроантисептик – нитроксолин, который более 20 лет уже не выпускается в большинстве стран мира. К препарату нечувствительна практически вся популяция Е.coli (92,9%).

К препарату нитрофурантоину (фурадонину) уровень резистентности Е.coli в России составляет 1,2%, несмотря на применение препарата в течение нескольких десятилетий. К сожалению, у препарата имеется много побочных осложнений (фиброз легких, лекарственно-индуцированный гепатит и др.) от легкой степени до летальных исходов, что ограничивает его широкое применение. Минимальная длительность назначения препарата должна составлять 7 дней, что не позволяет применять его для терапии острого цистита короткими курсами.

Широкому применению пероральных цефалоспоринов при лечении острого цистита препятствует дороговизна препаратов, которая в 2-3 раза превышает стоимость терапии фторхинолонами.

Снизился интерес и к нефторированным хинолонам (неграм, невиграмон, палин, пимидель, пипемезил) к которым увеличивается рост резистентности, в Санкт-Петербурге он составляет 16-17% . Недостатками нефторированных хинолонов являются низкая активность в отношении S.saprophyticus, для поддержания терапевтической концентрации в моче их нужно принимать 3-4 раза в сутки, они уступают по фармакокинетическим характеристикам фторированным хинолонам, индуцируют развитие резистентности не только к ранним хинолонам, но и фторхинолонам. Хотя нефторированные хинолоны (налидиксовая, оксолиновая, пипемидиновая кислоты) утратили свое лидирующее значение в связи с высокой резистентностью и не могут являться препаратами выбора при хронических рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей, их применение оправдано на этапе рековалесценции при НИМП.

Для эмпирического лечения цистита следует использовать антибактериальные препараты перорального применения, активные против наиболее преобладающих возбудителей острого цистита, способные создавать высокие концентрации в моче, длительное время сохраняющиеся после однократного приема. С этой точки зрения для терапии неосложненной инфекции мочевого пузыря целесообразно использовать фторхинолоны, которые стали препаратами выбора для лечения этого заболевания. По механизму действия фторхинолоны принципиально отличаются от других антимикробных препаратов. Их бактерицидное действие обусловлено ингибированием двух жизненно важных ферментов микробной клетки – ДНК – гиразы и топоизмеразы IV, что приводит к нарушению синтеза бактериальной ДНК. Фторхинолоны обладают широким спектром высокой микробиологической активности как в отношении основного возбудителя острого цистита /Е.coli/, так и в отношении других, менее частых, возбудителей /Klebsiella spp., Proteus spp., S. saprophyticus/. К ним у возбудителей острого цистита отмечается наименьший уровень резистентности (2,6%).

Фторхинолоны также удовлетворяют тем требованиям, которые предъявляются к препаратам выбора для терапии острого цистита. Исследованиями показано, что наиболее эффективными и безопасными фторхинолонами являются офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин (таваник).

По данным многоцентрового исследования (Россия,1998) нолицина при цистите у женщин в амбулаторных условиях после 3-дневного курса лечения данным препаратом отмечалось, что дизурия и поллакиурия сохранялась только у 50% больных, а после 7 дней приема - у 6. Бактериурия на 3 - 5 день приема нолицина была отмечена у 1% женщин. Эрадикация возбудителя была достигнута у 91% пациентов. В настоящее время трехдневная терапия эффективным антибактериальным средством (фосфомицина трометамол, фторхинолоны) является методом выбора лечения цистита. В ряде исследований не выявлено существенной разницы в эффективности применения между левофлоксацином, ципрофлоксацином и офлоксацином. Частота эрадикации возбудителя при использовании данных препаратов достигала в среднем 98%.

По данным А.С Сегала и Д.Ю. Пушкаря (2004) эффективность однократной дозы левофлоксацина (200 мг) составила 96,9%, рецидив через 3 месяца выявлен в 17,4%. Эффективность же 3 – дневного курса лечения в дозе 100 мг 2 раза в сутки составила 95,8%, рецидив инфекции мочевых путей через 3 месяца установлен в 5,6%.

Альтернативой применения фторхинолонов при остром цистите являются фосфомицин-трометамол, ингибиторзащищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав), оральные цефалоспорины третьего-четвертого поколения. Многочисленными исследованиями доказана эффективность 3 – дневной антибактериальной терапии, которая является в настоящее время методом выбора лечения острого цистита. При таком лечении наблюдается наибольший процент микробиологической эрадикации и наименьший процент рецидивирования заболевания.

Приводим примерный перечень антибактериальных препаратов, применяющихся так или иначе для лечения неосложненной инфекции мочевого пузыря.

Препараты выбора для трех- и семидневных курсов лечения неосложненных циститов:
левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки - 3 дня
монурал 3 г /однократно/ 1 раз в сутки - 3 дня
норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки - 3 дня
ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки - 3 дня
офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки - 3 дня
пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки - 3 – 7 дней
цефиксим 400 мг 1 раз в сутки - 3 дня
цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки - 3 дня
амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки - 7 дней
625 мг 2 раза в сутки - 3 дня
цефуроксим аксетил 250 мг 2 раза в сутки - 7 дней
500 мг 2 раза в сутки - 3 дня
фурадонин 100 мг 4 раза в сутки - 7 дней

В настоящее время при лечении инфекции нижних мочевых путей Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, руководства Европейской и Американской урологических ассоциаций рекомендуют у взрослых пациентов использовать фторхинолоны, фосфомицин трометамол (однократно), у детей – ингибиторзащищенные бета-лактамы и пероральные цефалоспорины II –III поколения, у беременных – цефалоспорины I – III поколения, фосфомицин – трометамол (однократно), альтернативные препараты: амоксициллин/клавунат, нитрофурантоин. К сожалению, в рекомендуемых стандартах медицинской помощи больных острым циститом, утвержденных Минздравсоцразвития РФ в 2004 г., фторхинолонов нет среди средств лечения и профилактики.

Залогом успеха и основой лечения острого цистита является своевременное и адекватное назначение антибиотиков буквально с момента появления первых клинических симптомов заболевания. Не нужно ждать результата бактериологического исследования. Необоснованное и нерациональное антибактериальное лечение способствует хронизации воспалительного процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов. Лечить нужно быстро и энергично, потому что цистит часто переходит в хроническую форму. Многие эпизоды цистита предсказуемы, уже начальных симптомов заболевания (поллакиурия, дизурия) достаточно, чтобы немедленно начать прием антибиотика и тем самым предотвратить развитие тяжелого приступа.

Чем раньше начато лечение, тем более легкое течение и быстрое выздоровление.

Одной из наиболее частых ошибок в лечении острого цистита является назначение препаратов с низкой антимикробной активностью (тетрациклины, сульфаниламиды, аминопенициллины) в отношении возбудителей заболевания или недоказанной эффективностью при лечении. Ошибочно широкое использование хлорамфеникола (левомицетин) при терапии неосложненной инфекции мочевых путей. Препарат не должен применяться ввиду высокого уровня резистентности к нему и токсичности.

Следует учитывать также, что повторное назначение антибиотиков одной группы ведет к возникновению резистентных штаммов. Имеются сведения, что у женщин всех возрастных групп после применения антибиотиков статистически значимо возрастает вероятность возникновения инфекции мочевыводящих путей.

Необходимо помнить, что антибиотики раздражают слизистую оболочку мочевого пузыря и прием антибиотиков в отсутствие реальной инфекции может привести к воспалению его стенок.

В связи с быстрым ростом резистентности уропатогенных бактерий к антибактериальным препаратам в России, каждый врач должен знать уровень резистентности не только в стране, но и в каждом регионе и медицинском стационаре. Локальный мониторинг структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам на уровне стационаров является основой для выбора рациональной эмпирической терапии. При неэффективности применения короткого курса терапии острого цистита его нужно рассматривать как диагностический показатель, указывающий на наличие осложненной инфекции мочевого пузыря. В таких случаях пациенты должны быть подвергнуты тщательному урологическому исследованию для выявления сопутствующей патологии или осложненной уроинфекции.

Предпочтительнее выбор оптимального антибиотика проводить по результатам бактериологического исследования.

Лечение хронического рецидивирующего цистита

Несмотря на легкость купирования острого неосложненного бактериального цистита и эффективность коротких курсов лечения, заболевание часто рецидивирует. Частота неудач составляет 10 –20 % . Частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет 50%, рецидивы чаще встречаются у лиц старше 55 лет (53%) и реже - у молодых лиц (36%). С возрастом, после 50 лет частота рецидивов увеличивается почти в 2 раза. В большинстве случаев рецидивы развиваются в течение 3 месяцев после перенесенного острого цистита. Следует отметить, что не все женщины имеют одинаковый риск развития цистита. Причиной рецидива цистита может быть сохраняющаяся инфекция или реинфекция. Сохранение инфекции – это повторный эпизод бактериурии, связанный с тем же микроорганизмом, который присутствовал до начала лечения, возникший из очага в пределах мочевого пузыря. Реинфекция – это повторный эпизод бактериурии, связанный с другим микроорганизмом, и возникающий из очага не связанного с мочевыделительной системой; это новая инфекция.

Современными исследованиями установлено, что почти все случаи повторного цистита представляют собой новое заболевание (реинфекция в 90%), а не рецидив предшествующего заболевания. Если рецидив острого цистита возникает во время курса терапии или через 2 недели после его окончания можно думать об обострении недолеченного воспалительного процесса, тогда он требует лечения фторхинолонами в течение 7 – 14 дней.

Лечение реинфекции можно производить 3 –дневным курсом терапии и тем препаратом, который был эффективен при первом эпизоде инфекции.

Пациентам с часто рецидивирующим циститом (более 2 обострений в течение 6 месяцев или более 3 в течение года) должна проводиться превентивная терапия (прием небольших доз антибиотика каждый день на ночь). Доказано, что такое профилактическое лечение эффективно не только для остановки развития инфекции, в том числе бессимптомной, но и для ее противорецидивного лечения. Превентивное лечение может проводиться от нескольких месяцев (6 – 12) до нескольких лет и более. Длительный профилактический прием антимикробных препаратов назначается при наличии аномалий развития или заболеваний мочевыводящих путей, не подлежащих или не устраняемых хирургическим лечением. Такая длительная регулярная профилактическая терапия приводит к стойкой ремиссии, а у ряда больных к выздоровлению. Для профилактического приема чаще используют препараты, доказавшие свою безопасность: нитрофураны, фторхинолоны, триметоприм, цефалоспорины I и II поколения. Триметоприм применяют у детей с рецидивирующей инфекцией мочевых путей, прием препарата может длиться годами, вплоть до зрелого возраста. Для профилактики обострений инфекции мочевыводящих путей можно применять палин по 10 дней ежемесячно на протяжении 3-4 месяцев при наличии чувствительных к нему микроорганизмов.

Различают несколько вариантов превентивного лечения:
1 вариант - Продолжительный профилактический прием низких доз антимикробных препаратов: норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин 100 мг, нитрофурантоин 50 –100 мг, цефалексин 250 мг, цефаклор 250 мг, цефуроксим аксетил 250 мг, триметоприм 100 мг, фосфомицин- трометамол (3 г) каждые 10 дней в течение 3 месяцев.
2 вариант - больным с рецидивирующим циститом, связанным с половым актом - однократный прием препарата после коитуса.
3 вариант - подросткам, беременным и кормящим - пероральный цефалоспорин (цефалексин 125 – 250 мг), фосфомицин – трометамол (3 г).
4 вариант - женщинам в постменопаузе назначается интравагинальное или периуретральное применение гормональных кремов, свечей, содержащих эстрогены (овестин) до начала профилактического приема антибиотиков. Прием эстрогенов каждую ночь в течение 4 недель с последующим применением 2 раза в неделю в течение 6 – 8 месяцев.
5 вариант - пациентам с рецидивирующим циститом, которые при появлении клинической симптоматики не могут обратиться к врачу, начинают самостоятельный прием антибиотика. Желательно через 1 – 2 недели после приема препарата произвести бактериологическое исследование мочи.
6 вариант - обязательное применение антибиотикопрофилактики перед проведением инвазивных урологических вмешательств.

В последние годы растет количество больных ятрогенным циститом, который нередко возникает после эндоуретральных и эндовезикальных инструментальных вмешательств, производимых с нарушением правил асептики. Особую опасность представляют внутрипузырные манипуляции (катетеризация мочевого пузыря, взятие мочи катетером для посева мочи, цистоскопия), которые также приводят к развитию хронического цистита. Необходимо строгое соблюдение показаний к проведению инвазивных урологических манипуляций, обязательное применение антибиотикопрофилактики перед проведением инструментальных вмешательств.

Лечение осложненной инфекции мочевого пузыря является сложной задачей. Хронический цистит лечить намного труднее острого цистита, он требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Особенностями лечения хронического цистита у женщин являются рецидивирующее течение и устойчивость к лечению. До лечения необходимо установить причину перехода болезни в хроническую форму, степень и характер наступивших изменений, выявить характер предшествующего лечения, исключить особые формы циститов (лучевой, интерстициальный).

При осложненной инфекции мочевого пузыря лечение короткими курсами (3 – 5 дней), а тем более одной дозой препарата противопоказана, возникает необходимость более длительных курсов антимикробной терапии от 7 до 14 дней, а иногда 4 –6 недель.

Этиотропная терапия у больных хроническим циститом без устранения патогенетических факторов не приносит заметного успеха. Общая и местная терапия зачастую дают кратковременную ликвидацию симптомов заболевания, дизурии, лейкоцитоурии, через некоторое время заболевание рецидивирует.

Противовоспалительные препараты при лечении цистита

Воспаление – это реакция слизистой оболочки мочевого пузыря и организма в целом на какой-либо повреждающий фактор и направлена на ограничение патологического процесса и элиминацию микробного возбудителя. Любое воспаление проходит 3 стадии: альтерация, экссудация и пролиферация. Альтерация – повреждение ткани. В эту фазу воспаления происходит выброс биологически активных веществ – медиаторов воспаления. Экссудация – сложный процесс формирования воспалительного выпота в поврежденной ткани. Пролиферация клеток является завершающей фазой воспаления. Все 3 компонента воспалительной реакции взаимосвязаны и происходят одновременно, но выражены в разной степени в зависимости от характера действия патогенного фактора, реактивности организма и фазы воспаления. Воспаление возникает как защитная реакция организма, но в случае неконтролируемой продукции цитокинов становится повреждающей.

Воспалительный процесс – это не только повреждение ткани, нарушение регионарного кровотока, он играет важную роль в ограничении возбудителя, элиминации продуктов распада и выработке местного и общего иммунитета.

Противовоспалительная терапия цистита должна быть направлена не только на элиминацию микробного агента, но и на снижение проявлений воспалительной реакции путем ограничения зоны повреждения и блокады выработки биологически активных веществ – медиатров воспаления. Раннее назначение противовоспалительных препаратов уменьшает воспалительную реакцию, способствует улучшению клинических проявлений, уменьшает вероятность развития осложнений. Противоспалительная терапия бывает общей или местной. Общее и местное противовоспалительное лечение применяется в основном при хроническом цистите. При общей терапии применяются нестероидные противовоспалительные препараты, которые оказывают кроме противовоспалительного действия, обезболивающее и жаропонижающее. К ним относятся диклофенак, пироксикам, продектин (пармидин), перитол, задитен, ксефокам, нимесулид, гепарин.

При хроническом цистите широко применяется местное лечение в виде промывания и инстилляций мочевого пузыря. Промывания обычно проводят антисептическими растворами при сохранной или слегка сниженной емкости мочевого пузыря. В тех случаях, когда больные плохо переносят промывания и емкость пузыря небольшая производят инстилляции лекарственных препаратов. Мочевой пузырь промывают теплыми растворами фурациллина (1:5000, 1:10000), 3% раствором борной кислоты, раствором марганцевокислого калия (1:5000, 1:10000), затем производят инстилляцию мочевого пузыря. Количество жидкости на промывание обычно в среднем от 200 до 500 мл. При инстилляции количество вводимой жидкости –10 мл. Для инстилляций используют 0,5%-2% р-р азотнокислого серебра, 2-3% р-р колларгола или протаргола, 0,1% р-р дикаина, 2% р-р новокаина или лидокаина, 0.02% водный раствор хлоргексидина 10-15 мл, 1% р-р диоксидина 10мл, 10% линимент дибунола 10 мл, 5% линимент синтомицина, 20-40% р-р димексида 20 мл, гепарин 10000 –20000 ЕД в 10 мл 0,5% раствора новокаина, масло шиповника, облепиховое масло, солкосерил, актовегин, химопсин. В нашей клинике широко используется следующая пропись: лидокаин 2% - 20 мл, гидрокортизон – 50 мг, димедрол 1% -1 мл, монурал 2 г. Не следует увлекаться количеством процедур, катетеризация - небезопасная процедура, их число должно быть не более 6 – 8. Помнить, что лечение цистита обильными, форсированными промываниями мочевого пузыря может привести к инфицированию почки и атаке пиелонефрита.

При буллезной, фибринозной и гранулярной формах цистита производят инстилляцию в мочевой пузырь нитрата серебра в восходящей концентрации (1:20000, 1:10000, 1:5000, 1:1000, 1:500), колларгол или диоксидин. Если у больного катаральная форма – инстиллируют в мочевой пузырь гепарин, суспензию гидрокортизона, масло шиповника, облепиховое масло, эктерицид. При выраженных воспалительных явлениях (мутная моча, фибрин, слизь, старые сгустки крови) необходимо вводить внутрипузырно протеолитические ферменты: химопсин, химотрипсин, террилитин, дезоксирибонуклеаза, иммозимаза. В случае эрозивно-язвенного цистита на фоне перорального приема актовегина (по 2 драже 3 раза в день) рекомендуется производить инстилляции 20% р-ра актовегина по 20 мл в мочевой пузырь. Для повышения резервуарной функции мочевого пузыря женщинам, страдающим хроническим циститом, можно использовать внутрипузырное введение ежедневно М-холиноблокатора метацина (2 мл), разведенного в 10 мл 50% р-ре диметилсульфоксида. На курс 10- 12 инстилляций.

Причиной обострения цистита может стать дисфункция мочевого пузыря. Поэтому в комплексную терапию необходимо включение миорелаксантов и спазмолитиков, при необходимости - хирургическое лечение.

Обезболивающие, спазмолитические и антигистаминные препараты для лечения цистита

Боли при цистите часто принимают упорный, тягостный характер. Из-за сильных болей больные вынуждены прерывать акт мочеиспускания до его полного опорожнения. Чтобы реже мочиться пациенты начинают меньше пить жидкости. Тем самым способствуют затягиванию воспалительного процесса, а не его быстрейшему разрешению. Одним из основных принципов лечения боли при воспалительных заболеваниях является снижение уровня провоспалительных простагландинов путем блокады активности циклооксигеназы нестероидными противовоспалительными препаратами (ортофен, нимесил, целекоксиб,цефекон Н), что дает противовоспалительный и анальгетический эффект.

При болезненном мочеиспускании больным циститом нужно принимать обезболивающие средства, но не уменьшать пить жидкость.

Поэтому с первого дня заболевания больные должны принимать обезболивающие и спазмолитические препараты.

Из обезболивающих средств наиболее эффективны солпадеин – по 1-2 табл. 4 раза в день, гентос – по 15 капель 3 раза в день (в 1-й день – до 8 раз в сутки), свечи с анестезином, свечи с цефекон – Н, свечи с белладонной, микроклизмы с 2% р-ом новокаина, теплые микроклизмы (температура 42 – 50градусов С ) с настоем ромашки, шалфея, эвкалипта.

Спазмолитические препараты: но-шпа, ависан, галидор, цистенал, спазмоцистенал, папаверин, баралгин, платифиллин. Эти препараты способствуют снижению повышенного тонуса мочевого пузыря, стиханию болей, уменьшению тенезм, реже становятся позывы к мочеиспусканию. Для расслабления гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря можно использовать альфа-адреноблокаторы (празозин, теразозин, альфузозин, тамсулозин, доксазозин), антидепрессанты (амитриптиллин, мелипрамин), холинергические препараты ( дриптан, спазмекс, детрузитол).

При выраженном болевом синдроме, тенезмах целесообразно к болеутоляющим и спазмолитическим препаратам добавлять антигистаминные средства (димедрол, фенкарол, диазолин, кларитин, кальция хлорид), которые действуют как синергисты, ликвидируют тканевой отек.

Хороший эффект при выраженной боли оказывают новокаиновые блокады (пресакральная, надлобковая, блокада по Клипичу).

Изменение рН мочи при цистите

Считается, что изменение рН мочи способствует санации мочевого пузыря, затрудняет выживание бактерий в его полости. Добиться этого можно правильно сбалансированной диетой, соблюдением питьевого режима, приемом растительных препаратов, метионином. Подкисление мочи достигается быстрее при повышенном диурезе. Повышая кислотность мочи, мы делаем ее менее пригодной для размножения бактерий, развития инфекционного процесса. Кроме того, щелочная моча смягчает ощущение жжения. Для этого применяют ощелачивающие препараты. Показанием к их приему является резко кислая моча (рН ниже 6). С этой целью можно применять бикарбонат натрия (пищевая сода), блемарен, уралит – «u». В стакан с водой добавляют 1-2 чайных ложки, размешивают и пьют каждые 2 часа в течение первых 12 часов, а затем 2-3 раза в день. Следует избегать щелочных вод при остром цистите. Не следует применять бикарбонат натрия (увеличивает поступление его в организм) при артериальной гипертензии, заболеваниях сердца, почек, печени, приеме кортизона и его аналогов.

Цитратные смеси (увеличивают натрий и калий) нельзя применять при почечной недостаточности, приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, калийсберегающих мочегонных средств (верошпирон).

Безопасным растительным препаратом для ощелачивания мочи является почечный чай (лист ортосифона), который следует принимать по 2 столовых ложки каждые 2 часа в течение 1-го дня, затем 3 раза в день в течение 2 дней. При щелочной реакции мочи следует применять препараты, подкисляющие мочу. Такая необходимость возникает при рецидивирующем цистите, где нужно поддерживать низкий рН мочи (кислая реакция) с помощью приема клюквы, брусники, метионина. Несмотря на то, что метод подкисления мочи много лет используется в клинической практике для профилактики и лечения инфекции мочевых путей, отсутствуют до сих пор убедительные данные о его эффективности. В последние годы появились данные, что только подкисление мочи (без предварительного обогащения ее нитратами) не оказывает бактерицидного эффекта. Carlsson S и соавт. (2003) предложили использовать пищевую добавку (нитриты) для лечения ИМП, вызванных нитрат- редуцирующими штаммами E coli. Сущность метода заключается в том, что среда (моча) обогащается нитратами, которые поглощаются бактериями. После этого проводится подкисление мочи, что приводит к образованию оксидов азота, обладающих бактерицидным действием.

Лечение иммуностимуляторами

Возникновение любой инфекционной болезни, тяжесть ее проявления, течение и исход зависят не столько от присутствия конкретного патогена, но определяются прежде всего характером иммунологического реагирования. Решение проблемы лечения инфекционных болезней только с помощью одних антибактериальных препаратов не всегда приводит к успеху, особенно при хроническом течении заболевания. Длительная персистенция бактерий на слизистой мочевого пузыря и клетках уротелия приводит к изменениям в разных звеньях иммунной системы и прежде всего в системе местного иммунитета. Для повышения эффективности этиотропной терапии необходимо повысить функциональную активность иммунной системы больного или ускорить восстановление ее нарушенных функций, обеспечить адекватный иммунный ответ на присутствие инфекционного патогена.

Поэтому важнейшим звеном патогенетической терапии воспалительных заболеваний мочевыводящих путей считается иммуномодулирующая терапия, применение которой способно при остром инфекционном воспалении значительно сократить размеры и степень повреждений в воспаленной ткани, уменьшить интоксикацию организма, сократить сроки выздоровления, предотвратить хронизацию воспаления. При лечении хронического воспалительного процесса она способствует быстрому купированию обострения, уменьшению проявления заболевания, увеличению продолжительности ремиссии между обострениями. В настоящее время стимуляция собственных иммунных механизмов пациента, направленных против патогенной флоры является эффективной альтернативой низкодозовой длительной профилактической антибиотикотерапии.

Персистирующая бактериальная инфекция повреждает клетки уроэпителия и препятствует синтезу собственных интерферонов. Поэтому в комплексное лечение включают препараты интерферонов (виферон), экстракты клеточной мембраны бактериальных клеток, вызывающих воспаление органов мочевой системы (ликопид, солкоуровак, cтровак, Уро-Ваксом). Уро-Ваксом – иммуномодулятор, который является средством этиопатогенетического лечения мочевых инфекций, у него нет побочных эффектов, обусловленных длительным приемом антибактериальных средств.

Препарат представляет собой экстракт лиофилизированных бактериальных лизатов 18 различных штаммов Е.coli. Выпускается в желатиновых капсулах по 6 мг. Назначается натощак по 1 капсуле в день в течение 10 дней при остром цистите и до 3-х месяцев – при хроническом цистите и пиелонефрите.

Вакцинация проводится в течение 3 месяцев. Через 3 месяца после завершения вакцинации проводится ревакцинация, состоящая из трех 10- дневных курсов в течение 3 месяцев. Исследования, проведенные в клиниках Швейцарии и Германии, свидетельствуют о значительном снижении бактериурии и урежении рецидивов инфекции мочевых путей на фоне длительного приема Уро-Ваксома. Пероральная иммунотерапия Уро- Ваксомом эффективна для профилактики рецидивирующих ИМП.

Для инстиляций можно использовать препарат томицид - продукт жизнедеятельности непатогенного стрептококка, оказывающий бактерицидное и иммуномодулирующее действие. Томицид повышает содержание секреторного иммуноглобуллина А в слизистой оболочке мочевого пузыря. Вводят по 20 – 40 мл внутрипузырно, на курс 10 –12 инстиляций.

В настоящее время появился новый отечественный иммуномодулятор – гепон, который в отличие от других иммуномодуляторов, проявляет выраженное местное действие (легко всасывается эпителиями и слизистыми оболочками) и эффективно активирует местный иммунитет. Гепон оказывает выраженное противовоспалительное действие в первые 1-2 дня после применения препарата, обладает противовирусной активностью, приводит к быстрому росту грануляций, эпителизации, ускоренному заживлению ран. Препарат выпускается в виде лиофилизированного порошка по 1, 2 или 10 мг во флаконе. Гепон эффективен при лечении неосложненных и осложненных форм хронического цистита (лучевой, интерстициальный цистит). Содержимое флакона гепона 0,002 г растворяют перед применением в 5 мл физиологического раствора и вводят в виде инстилляции в мочевой пузырь 1-2 раза в день в течение 10-12 дней с последующим однократным введением в течение одной недели.

При наличии резистентности бактерий к антибиотикам целесообразно проведение фаготерапии. В отличие от антибиотиков бактериофаг вызывает гибель только своего конкретного вида бактерий, не влияя на нормальную микрофлору кишечника. Фаготерапия может сочетаться с антибиотиками. В настоящее время промышленность выпускает жидкие бактериофаги: «Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий» и «Энтеробактер поливалентный очищенный жидкий», которые включают фаголизаты основных возбудителей мочевой инфекции. Эти препараты можно назначать как с профилактической, так и лечебной целью. На 2 – 4 день лечения наблюдается уменьшение симптомов общей интоксикации, дизурии.

Бактериофаги можно применять перорально, местно, через дренажи. Перорально назначают по 30 мл 3 раза в день за 30 минут до еды. В мочевой пузырь вводят по 50 мл, в уретру по 10 мл препарата. Курс лечения – 4 – 6 процедур.
Для улучшения венозного кровообращения, микроциркуляции и укрепления сосудистой стенки необходимо назначение галидора по 1 табл х 3 раза в день в течение 1 месяца. Препарат обладает спазмолитическим действием, улучшает микроциркуляцию.

При нарушении венозного оттока необходимо назначать препараты, оказывающие капилляро- и венопротективное действие. Анавенол – оказывает венотонизирующее действие, понижает проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию. Назначается по 1 драже 3 раза в день.

Венорутон (рутозид) является ангиопротектором. Устраняет повышенную проницаемость капилляров, стенки сосудов, уменьшает отечность и воспаление.Обладает антиагрегантным действием, что способствует микроциркуляции. Назначается по 1 капсуле (300 мг) 2 раза в день.

Детралекс – флебопротекторный препарат, уменьшает диаметр вен таза, улучшает дренажную функцию венозной системы малого таза, устраняет хронический венозный застой, улучшает торус вен и лимфатический дренаж, микроциркуляцию, повышает скорость венозного кровотока, облегчает болевой синдром. Назначается по 1 таб. 2 раза в день.

Лечение цистита фитопрепаратами

Общие методы лечения при инфекции мочевого пузыря применяются в основном как профилактические меры с целью создать неблагоприятные условия для развития инфекции и предупредить возможность развития осложнений. К ним относятся постельный режим, диетотерапия, борьба с запорами, воздержание от половых сношений, питьевой режим, повышение сопротивляемости организма, фитотерапия и бальнеотерапия. При остром цистите больной должен несколько дней соблюдать постельный режим. Покой способствует уменьшению болей, поллакиурии.

В России при воспалительных заболеваниях широко используются растительные диуретики. Фитотерапия играет вспомогательную роль в комплексном лечении циститов. Она создает благоприятный фон для проведения антимикробной терапии, дополняет ее. Лечение растительными препаратами проводится при хроническом течении заболевания. При острой неосложненной инфекции мочевого пузыря прямых показаний для применения растительных диуретиков и антисептиков нет. Чаще всего они используются с профилактической целью, для предупреждения развития осложнений и рецидивов заболевания, уменьшения воспалительных явлений и болей. На сегодняшний день клиническими исследованиями четко не доказана эффективность применения фитотерапии для лечения и профилактики мочевой инфекции. Но и пренебрегать использовать фитопрепараты в практике лечения хронического цистита не следует.
Многие лекарственные растения (толокнянка, спорыш, полевой хвощ, чистотел, ягоды клюквы и брусники и др.) обладают бактериостатическим, спазмолитическим, противовоспалительным действием, уменьшают слизеобразование, влияют на рН мочи. Хорошо зарекомендовали себя такие патентованные лекарственные препараты, как урокам, урофлюкс, канефрон, фитолизин, цистон.

Физиотерапия в лечении цистита

Длительная антибактериальная терапия цистита в 34 % не дает эффекта, что связано с нахождением возбудителя в подслизистом слое, где на него практически не действуют антибактериальные препараты. В процессе лечения дизурия исчезает быстрее, чем лейкоцитоурия. Это объясняется тем, что ликвидация цистита начинается с более поверхностных слоев, а затем с глубжележащих. Этим объясняется необходимость применения физиотерапевтических методов лечения. С этой целью можно применять эндовезикальный фонофорез, синусоидальные модулированные токи (СМТ), токи надтональной частоты (ТНЧ), УВЧ, СВЧ, ультразвук, лазеротерапию.

Желательно синусоидальные модулированные токи сочетать с электрофорезом ганглерона, который блокирует патологическую импульсацию из пораженного мочевого пузыря. СМТ-электрофорез ганглерона показан больным хроническим циститом с преобладанием клиники задержки мочи, гипертонусом детрузора. УВЧ, ультразвук, лазеротерапия показаны в фазе латентного воспалительного процесса и в фазе ремиссии. Необходимо отметить, что при цистите необоснованно широко применяются тепловые процедуры (грелка, горячие ванны).

Инфекцию нужно лечить адекватными методами лечения (антибактериальная и противовоспалительная терапия), а не греть, создавая благоприятные условия для бурного размножения бактерий. Больным хроническим циститом показано санаторно-курортное лечение (Железноводск, Пятигорск, Старая Русса, Трускавец и др.), где климатическое лечение сочетается с бальнеотерапией, грязелечением. Курортный этап имеет важное значение в восстановительном лечении больных хроническим циститом.