Лейшманиозы - это группа протозойных заболеваний кожи и слизистых оболочек (в т.ч внутренних органов) с соответствующей специфической симптоматикой в зависимости от формы лейшманиозы (висцеральной или кожной), вызываемых простейшими рода Leishmania, которые передаются москитами рода Phlebotomus (лейшманиозы Старого Света) и Lutzomyia (лейшманиозы Нового Света).
Возбудители лейшманиоза
Лейшмания - это внутриклеточный паразит, в настоящее время известны около 20 видов и подвидов лейшманий.
Лейшмании под микроскопом
Для них характерен сложный жизненный цикл, проходящий в организме двух хозяев, одним из которых является позвоночное (в т.ч и человек), а вторым – москиты, обитающие в Европе, Африке, Азии и Америке. Развивается внутриклеточно, в свободных макрофагах и клетках СМФ (система мононуклеарных фагоцитов: гистиоциты соединительной ткани, клетки Купфера печени (звездчатые ретикулоэндотелиоциты), альвеолярные макрофаги легких, макрофаги лимфатических узлов, селезенки, костного мозга, плевральные и перитонеальные макрофаги, остеокласты костной ткани, микроглию нервной ткани, синовиоциты синовиальных оболочек, клетки Лангерганса кожи, беспигментные гранулярные дендроциты). В одной клетке можно обнаружить около 100 и более возбудителей. Москиты заражаются при заглатывании амастигот (безжгутиковая форма существования, обитающая в организме позвоночных) с кровью больного животного или человека. В кишечнике маскита, амостигота трансформируется в промастиготу (жгутиковая форма существования).
Цикл лейшманий
Устойчивость: возбудитель погибает под действием дезинфектантов, критических высоких и низких температур.
Восприимчивость и распространённость: восприимчивость всеобщая, а вот точно определить географическое распространение и частоту выявления – сложно, т.к во многих странах это заболевание не подлежит обязательной регистрации. Известно, что лейшманиозами ежегодно заболевают не менее 400 тыс человек в 80 странах мира. Существуют проекты развития новых территорий Старого Света и Нового Света – это связано с переселениями людей и как следствие этого, возникающими эпидемиями в Иране, Ираке, Израиле, Судане и других государствах. Вероятность завоза инфекции в наш регион достаточно велика, учитывая то, что лейшманиозы встречаются на путях наиболее активной торговой и туристической миграции населения.
Широкое распространение лейшманиозов, длительный инкубационный период (достигающий срока до 2 лет), тяжесть течения и большая частота неблагоприятных исходов в нелеченых случаях, слабая осведомлённость практических врачей - все это осложняет диагностику и лечение лейшманиозов.
Причины лейшманиозов
Источник – больной человек, собаки, дикие млекопитающие из отрядов хищников и грызунов. Пути передачи – трансмиссивный (при укусах), гемотрансфузионный. Контактный (при наличии микротравм) путь остаётся под вопросом, за исключением заражения при висцеральных формах. Резервуар инфекции – самки москитов.
Симптомы висцерального лейшманиоза
Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 15 месяцев, и считается от момента проникновения возбудителя до первых клинических симптомов. Период клинических проявлений начинается постепенно (но возможно и острое начало), в виде немотивированной повышенной утомляемости, слабости, чувства тяжести и дискомфорта в животе, исчезновения аппетита, уменьшения массы тела, больной обращает внимание в основном на то, что у него «почему-то» начинает увеличиваться живот. Периодически поднимается температура сначала до субфебрильных цифр, а затем и более высоких. При первичном осмотре врач может заметить:
• бледность кожных покровов с дальнейшим возникновением геморрагий на коже и слизистых, а также возникновением иктеричности кожи и слизистых. Иногда выявляют первичный аффект - небольших размеров, с чечевицу, плотный бледно-розовый узелок или язвочку, в соскобе из которых обнаруживается большое количество лейшманий.
• Увеличение регионарных лимфоузлов удается обнаружить редко, т.к увеличены они незначительно, безболезненны и кожа над ними не изменена.
• При аускультации – приглушённость сердечных тонов, систолический шум над верхушкой, умеренную тахикардию.
• Обнаруживают гепатоспленомегалию (увеличение печени и селезенки), но при пальпации болезненности не отмечается. В перспективе это может привести к угнетению функциональной активности данных органов, и отразится это в нарушении иммунного ответа, дезорганизация свёртывающей и противосвертывающией систем, ферментативная недостаточность и др – все эти возникшие факторы дают видимые симптомы лейшманиоза (иктеричность, геморрагии, бледность из-за анемии).
• Лихорадка достигает высоких цифр, но её динамику предсказать невозможно.
• В разгар болезни кожа становится сухой, шелушится, а тусклые ломкие волосы легко выпадают, образуя мелкие гнёзда плешивости.
• Поражение почек носит иммунокомплексный характер, с дальнейшим развитием гломерулонефрита.
Также есть атипичные формы висцерального лейшманиоза: лимфатический лейшманиоз с генерализованной лимфаденопатией, лейшманиоз с преобладанием геморрагических высыпаний, лейшмании с поражением преимущественно слизистых оболочек. Висцеральная форма лейшманиоза имеет некоторые отличия в различных регионах земного шара, так по такому принципу различают: детский кала-азар, индийский кала-азар, африканский, американский.
Антропанозный кожный лейшманиоз Старого Света (поздно изъязвляющаяся форма, "годовик", "ашхабадка")
Места возможного заражения: Африка, юг Европы, ближний Восток, средняя Азия, Индия, Пакестан. Заражение происходит трансмиссивынм путём – при укусе москитов, на месте укуса образуется первичный элемент – папула, которая увеличивается в размерах, потом покрывается корочкой, потом изъязвляется и через время покрывается грануляциями (это первичные признаки заживления). От момента укуса до первых проявлений может пройти 3-15 месяцев, а на каждый этап формирования воспалительного процесса (от папулы до грануляций) уходит в среднем 3-6 месяцев, но к 12 месяцу эти язвы заживают. Локализация язв в основном на лице и конечностях, и их может быть 1-10. После перенесённого заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет.
Кожная форма лейшманиоза
Зооантрапонозный кожный лейшманиоз Старого Света (рано изъявляющийся лейшманиоз)
Места возможного заражения: Южная и Средняя Азия, иногда Африка. Весь путь заражения протекает почти в 3 раза быстрее: инкубационный период – 7-45 дней, воспалительный инфильтрат появляется через 1-2 недели, вокруг него появляются дочерние высыпания, но всё проходит через 6 месяцев, также канчивается рубцеванием. Иммунитет пожизненный.
Кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (эспундия): мексиканский, бразильский, перуанский
Это природно-очаговая форма. Переносчиками являются маскиты. От укуса до первых клинических проявлений, проходит от 2 недель – до 3 месяцев. На месте укуса образуются глубокие язвы, с вовлечением слизистых, лимфоузлов и сосудов – из этого следуют тяжёлые косметические осложнения и серьезный прогноз.
Кожно-слизистая форма лейшманиоза (эспундия)
Диагностика лейшманиозов
При постановке серологических реакций могут возникнуть диагностические ошибки, т.к лейшмании имеют общие антигены с микобактериями и трипонасомами.
При диагностике забор материала зависит от формы заболевания: так, например, при кожных формах исследуют соскоб, при висцеральных формах - кровь, пунктаты костного мозга, биоптаты печени, лимфоузлов, соскобы со слизистой носа. В исследуемом материале, окрашиваемом по Романовскому-Гимзе, обнаруживают внутриклеточно расположенные амостиготы. При эпидемиологическом исследовании применяют кожные аллергологические пробы, положительный результат которой говорит на наличии в прошлом контакта с лейшманиями - проба Монтенегро.
Лечение лейшманиозов
Антибиотики: мономицин, солюсурьмин, акрихин, аминохинол, пентамидина изотионат. Симптоматическая терапия доминирующих состояний. Также эффективно местное лечение, т.е обкалывание вышеизложенными препаратами или использование примочек. Т.к для наших широт это заболевание не характерно, то приходится больше ссылаться на опыт зарубежных авторов, имеющих опыт в лечении лейшманиоза, а именно, не малая часть из них ссылается на выбор мономицина и аминохинола как наиболее эффективных препаратов против данного возбудителя. При неэффективности этих препаратов применяют 5-валентную сурьму, если не помогает и этот препарат, то прибегают к пентамидину изотионату – но эта ступенчатая схема подходит больше для висцеральной формы. Эффективна лазеротерапия, особенно на стадии бугорка. Сроки лечения в среднем 2 недели. Как видите, лекарства специфические и ни о каком самолечении и самодиагностике речи быть не может.
Осложнения лейшманиозов и прогноз
В зависимости от формы и выбора тактики лечения, а именно насколько рано оно начато. Так, например, при кожной форме на месте лейшманий остаётся гипер/депигментация, небольшие шрамы или, при ранней диагностике и лечении всё может пройти бесследно. Наиболее опасна в прогностическом плане кожно-слизистая форма, т.к оставляет после себя инвалидизирующие в косметическом плане шрамы на месте изъязвлений и увеличивает риск вторичных бактериальных и септических осложнений.
Прогноз при своевременном начале лечения достаточно благоприятен, летальность очень низкая и чаще причиной являются вторичные осложнения.
Профилактика лейшманиозов
Специфическая профилактика - введение живой культурной вакцины не позднее чем за 3 месяца до выезда в эпидемический район. Неспецифическая профилактика – борьба с москитами.
Врач терапевт Шабанова И.Е.
