Описание действующего вещества Эсциталопрам/ Escitalopramum.

Формула: C20H21FN2O•C2H2O4, химическое название: S-(+)-1-[3-(диметиламино)пропил]-1-(п-фторфенил)-5-фталанкарбонитрил (в виде оксалата).
Фармакологическая группа: нейротропные средства/ антидепрессанты.
Фармакологическое действие: антидепрессивное.

Фармакологические свойства

Эсциталопрам — антидепрессант группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, S-энантиомер циталопрама. Считается, что механизм антидепрессивного действия эсциталопрама связан с угнетением обратного нейронального захвата серотонина, повышением его концентрации в синаптической щели, в результате чего усиливается и пролонгируется серотонинергическая активность в центральной нервной системе. В исследованиях in vivo на животных и in vitro показана способность эсциталопрама в высокой степени избирательно угнетать обратный нейрональный захват серотонина в центральной нервной системе, при этом в отношении обратного захвата дофамина и норадреналина эсциталопрам оказывает минимальный эффект. Эсциталопрам, как минимум, в 100 раз сильнее ингибирует обратный захват серотонина, чем R-энантиомер. При моделировании антидепрессивного эффекта толерантность не развивается при продолжительном (до 5 недель) введении крысам. Эсциталопрам обладает очень слабой способностью связываться или не взаимодействует с серотониновыми (5-HT1–7), гистаминовыми (H1–3), дофаминовыми (D1–5), бензодиазепиновыми, мускариновыми (M1–5) рецепторами, альфа- и бета-адренорецепторами (антагонизм к гистаминовым, мускариновым, адренергическим рецепторам, предположительно, обусловливает различные седативные, антихолинергические, кардиоваскулярные побочные реакции других психотропных препаратов). Также эсциталопрам обладает очень низким сродством или не связывается с различными ионными каналами, включая натриевые, калиевые, кальциевые, хлорные каналы. Антидепрессивный эффект эсциталопрам обычно развивается через 2 – 4 недели после начала терапии. Максимальный терапевтический эффект терапии панических расстройств достигается приблизительно через 3 месяца после начала лечения.
При приеме однократной и многократных доз (в диапазоне 10 – 30 мг в сутки) фармакокинетика эсциталопрама имеет дозозависимый и линейный характер. Раствор для приема внутрь и таблетки, которые содержат эсциталопрама оксалат, биоэквивалентны. Всасывание эсциталопрама не зависит от приема пищи. Биодоступность составляет 80%. После однократного приема внутрь 20 мг препарата максимальная концентрация достигается примерно через 5 часов. Эсциталопрам с плазменными белками связывается приблизительно на 56%. Равновесная концентрация в сыворотке крови при приеме препарата один раз в сутки устанавливается в течение примерно 7 дней. У молодых здоровых людей концентрация эсциталопрама в плазме крови в равновесном состоянии в 2,2 – 2,5 раза выше концентрации при приеме однократной дозы. Средняя равновесная концентрация составляет 50 нмоль/л (20 – 125 нмоль/л) и достигается при приеме дозы 10 мг в сутки. Кажущийся объем распределения составляет 12 – 26 л/кг. Эсциталопрам метаболизируется в основном в печени с образованием S-дидеметилциталопрама (S-ДДЦТ) и S-деметилциталопрама (S-ДЦТ). Исследования in vitro с применением микросомальных ферментов печени человека указывают на вовлеченность изоферментов CYP2С19 и CYP3A4 в процесс N-деметилирования эсциталопрама. В сыворотке крови человека эсциталопрам преобладает в неизмененном виде. Концентрация S-деметилциталопрама в сыворотке крови в равновесном состоянии составляет приблизительно 1/3 от уровня эсциталопрама. Уровень S-дидеметилциталопрама у большинства субъектов не определялся. В исследованиях in vitro установлено, что ингибирование обратного захвата серотонина эсциталопрамом выше такового S-деметилциталопрама, как минимум, в 7 раз, а S-дидеметилциталопрама — в 27 раз. Это указывает на то, что метаболиты не вносят значимого вклада в антидепрессивное действие эсциталопрама. S-дидеметилциталопрама и S-деметилциталопрама также обладают очень слабой способностью связываться или не взаимодействует с серотониновыми (5-HT1–7), гистаминовыми (H1–3), дофаминовыми (D1–5), бензодиазепиновыми, мускариновыми (M1–5) рецепторами, альфа- и бета-адренорецепторами, не связывается с различными ионными каналами, включая натриевые, калиевые, кальциевые, хлорные каналы. У лиц со слабой активностью изофермента CYP2C19 уровень эсциталопрама может быть в 2 раза выше, чем у лиц с высокой активностью данного изофермента. Значительных изменений содержания препарата при слабой активности изофермента CYP2D6 не отмечается. Оральный клиренс эсциталопрама составляет 600 мл/мин, из них приблизительно 7% — почечный клиренс. Выявлено, что при приеме внутрь эсциталопрам определяется в моче в неизмененном виде (примерно 8%) и в виде S-деметилциталопрама — 10%. Терминальный период полувыведения составляет примерно 27 – 32 часа. У основных метаболитов эсциталопрама период полувыведения более продолжителен.
Параметры фармакокинетики эсциталопрама сравнимы после однократного и многократного приема препарата у людей старше 65 лет и молодых людей. При приеме 10 мг эсциталопрама у пожилых людей примерно на 50% увеличивались период полувыведения и площадь под кривой концентрация — время, максимальная концентрация не изменялась.
Не обнаружено различий в значениях площади под кривой концентрация — время, максимальной концентрации, периода полувыведения в зависимости от пола.
Нет информации о параметрах фармакокинетики эсциталопрама у больных с выраженной почечной недостаточностью (при клиренсе креатинина менее 20 мл/мин).
Для большинства больных с нарушением функционального состояния печени рекомендуемой доза эсциталопрама составляет 10 мг.

Показания

Депрессия, большое депрессивное расстройство, панические расстройства (включая с агорафобией), генерализованное тревожное расстройство.

Способ применения эсциталопрама и дозы

Эсциталопрам принимается внутрь, независимо от приема пищи, один раз в сутки. В зависимости от показаний начальная доза составляет 5 – 10 мг в сутки, доза может быть увеличена при необходимости до максимальной дозы, составляющей 20 мг в сутки.
Для больных старше 65 лет необходимо снижение суточной дозы на 50%: начальная доза составляет 5 мг в сутки, максимальная — 10 мг в сутки.
У больных с нарушениями функционального состояния печени рекомендуемая начальная доза в течение первых 14 дней терапии составляет 5 мг в сутки, далее в зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена.
Корректировки доз не требуется при нарушении функционального состояния почек легкой и средней степени тяжести.
Курс терапии длительный, устанавливается лечащим врачом.
Депрессия и некоторые другие психические заболевания связаны с повышенным риском суицида. При приеме антидепрессантов для лечения большого депрессивного расстройства и других психических заболеваний наблюдалось повышение риска суицидальности (суицидальных намерений, попыток суицида) по сравнению с плацебо у детей, подростков и людей молодого возраста (от 18 до 24 лет). Следует оценивать возможный риск при назначении эсциталопрама или любого другого антидепрессанта пациентам данных возрастных групп. У взрослых пациентов старше 24 лет при приеме антидепрессантов риск суицидальности не повышается по сравнению с плацебо, а у больных старше 65 лет — снижается, показано в краткосрочных исследованиях. Во время лечения антидепрессантами необходим тщательный контроль пациентов всех возрастных групп для своевременного выявления клинического ухудшения, необычного изменения поведения или суицидальности. Лицам, ухаживающим за больными, и родственникам пациентов следует знать о необходимости внимательного наблюдения за больными и своевременного информирования врача. Эсциталопрам не показан для использования у пациентов до 18 лет.
При совместном использовании лекарственных средств из группы ингибиторов обратного захвата серотонина вместе с ингибиторами моноаминоксидазы сообщалось о развитии у больных серьезных, в том числе с летальным исходом, реакций, включая ригидность, гипертермию, миоклонус, изменение психического состояния (в том числе чрезмерная ажитация, вплоть до делирия и комы), нестабильность показателей жизненно важных функций с возможными быстрыми колебаниями. Также об этих реакциях сообщалось при начале приема ингибиторов моноаминоксидазы вскоре после прекращения терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. В некоторых случаях симптомы имели сходство со злокачественным нейролептическим синдромом. Также получены ограниченные сведения в исследованиях на животных о совместном использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов моноаминоксидазы, которые свидетельствуют о синергизме действия этих препаратов в отношении поведенческого возбуждения и повышения артериального давления. Поэтому нельзя сочетать эсциталопрам и ингибиторы моноаминоксидазы или назначать его в течение первых 14 дней после их отмены. По окончании курса терапии эсциталопрамом также необходим перерыв, как минимум, 14 дней до приема ингибиторов моноаминоксидазы.
Врач, который назначает эсциталопрам для продолжительного лечения, периодически должен оценивать полезность эсциталопрама для каждого больного, несмотря на то, что эффективность использования эсциталопрама для поддерживающего лечения при терапии депрессии была продемонстрирована в плацебо-контролируемом исследовании продолжительностью 36 недель.
У пациентов, которые принимают эсциталопрам и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина совместно с серотонинергическими препаратами, может развиваться серотониновый синдром. Необходимо с осторожностью использовать эсциталопрам совместно с препаратами, которые обладают серотонинергическим действием. Комбинация таких симптомов как тремор, ажитация, гипертермия, миоклонус может указывать на развитие серотонинового синдрома. Если это случилось, то селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и серотонинергические препараты должны быть немедленно отменены и назначена симптоматическая терапия.
Есть информация о появлении у больных реакций, которые обусловлены отменой терапии эсциталопрамом или другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, в особенности при резкой отмене препарата. Эти симптомы включают: раздражительность, дисфорию, ажитацию, нарушение чувствительности (в т.ч. парестезию, ощущение удара электрическим током), головокружение, тревогу, головную боль, спутанность сознания, ступор, инсомнию, эмоциональную лабильность, гипоманию. Поэтому снижать дозу и отменять эсциталопрам необходимо постепенно (в течение не менее 1 — 2 недель), чтобы снизить риск развития синдрома отмены, при этом необходим контроль состояния пациента.
Есть сообщения о развитии кровотечений у больных при приеме психотропных препаратов, влияющих на обратный захват серотонина. Следует предупредить больных о необходимости соблюдать осторожность при одновременном применении эсциталопрама с нестероидными противовоспалительными препаратами, включая ацетилсалициловую кислоту, или другими препаратами, действующими на коагуляцию.
На фоне терапии эсциталопрамом сообщалось о случаях гипонатриемии. Случаи гипонатриемии или синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона были отмечены и при терапии рацематом циталопрама. У всех больных состояние нормализовалось при отмене эсциталопрама или циталопрама и/или медицинском вмешательстве.
У пациентов с депрессией, получавших эсциталопрам, была отмечена мания/гипомания. Эсциталопрам необходимо назначать с осторожностью больным с манией в анамнезе. Следует отменить эсциталопрам при развитии маниакального состояния.
Отмечались случаи возникновения судорог во время клинических испытаний эсциталопрама. Поэтому необходимо с осторожностью назначать эсциталопрам больным с наличием в анамнезе судорожных припадков. Следует прекратить прием препарата при развитии припадка.
Ограничен клинический опыт использования эсциталопрама при наличии у больных сопутствующей патологии. Необходимо с осторожностью применять эсциталопрам у пациентов с заболеваниями, которые сопровождаются нарушением гемодинамики или метаболизма. У пациентов с нестабильными сердечными заболеваниями или инфарктом миокарда не было проведено систематических наблюдений, потому что эти больные исключались из клинических премаркетинговых исследований.
В исследованиях на животных показана низкая способность циталопрама вызывать зависимость. Не проведено систематических наблюдений у человека по оценке возможности эсциталопрама вызывать толерантность, злоупотребление, физическую зависимость. За пациентами, у которых в анамнезе имеется злоупотребление лекарственными препаратами, требуется внимательное наблюдение.
В контролируемых испытаниях эффективности эсциталопрама количество пожилых пациентов было недостаточным для адекватной оценки безопасности и эффективности эсциталопрама в зависимости от возраста. Нельзя исключать возможность повышенной чувствительности у некоторых пациентов к эсциталопраму.
У некоторых больных с паническим расстройством в начале терапии эсциталопрамом может усиливаться тревога, обычно исчезающая в течение следующих 2 недель лечения. Для уменьшения вероятности развития тревоги необходимо применять низкие начальные дозы.
Эсциталопрам может повысить уровень глюкозы в крови при сахарном диабете, что может потребовать изменения доз гипогликемических средств.
Во время лечения эсциталопрамом рекомендовано отказаться от выполнения потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций (включая управление автотранспорта).

Противопоказания к применению

Гиперчувствительность, совместный прием ингибиторов моноаминоксидазы, возраст до 18 лет, беременность, период грудного вскармливания.

Ограничения к применению

Почечная недостаточность, маниакальные расстройства, гипомания, фармакологически неконтролируемая эпилепсия, сахарный диабет, депрессия с суицидальными попытками, пожилой возраст, цирроз печени, печеночная недостаточность, склонность к кровотечениям; совместное применение с препаратами, которые снижают порог судорожной готовности; вызывают гипонатриемию; метаболизируются с участием системы CYP2С19.

Применение при беременности и кормлении грудью

Использование эсциталопрама во время беременности возможно, если предполагаемы эффект лечения для матери выше возможного риска для плода. Строго контролируемые и адекватные исследования безопасности использования эсциталопрама у беременных женщин не проводились.
В исследованиях на беременных крысах эсциталопрам вводили, начиная с поздних сроков беременности и до отнятия от груди, в дозах 6, 12, 24, 48 мг/кг в сутки. При дозе 48 мг/кг в сутки (приблизительно в 24 раза выше максимальной рекомендованной дозы для человека, при расчете в мг/м2) отмечались задержке роста, увеличение смертности потомков, токсичность для материнского организма (клинические признаки, уменьшение потребления пищи и прибавки массы тела). Доза 12 мг/кг в сутки, при которой не наблюдалось отрицательных эффектов, приблизительно в 6 раз выше максимальной рекомендованной дозы для человека, при расчете в мг/м2.
Также беременным крысам препарат вводили в период органогенеза в дозах 56, 112 или 150 мг/кг в сутки. При дозах 112 или 150 мг/кг в сутки (приблизительно в 56 раз выше максимальной рекомендованной дозы для человека — 20 мг в сутки, при расчете в мг/м2) отмечались снижением массы тела плодов и задержка оссификации. При всех дозах наблюдалась токсичность для материнского организма (клинические признаки, уменьшение потребления пищи и прибавки массы тела). Доза 56 мг/кг в сутки, при которой не наблюдалось влияния на развитие плода, приблизительно в 28 раз выше максимальной рекомендованной дозы для человека, при расчете в мг/м2. Ни при одной из тестируемых доз (до более чем в 75 раз выше максимальной рекомендованной дозы для человека, при расчете в мг/м2) не было выявлено тератогенности.
У новорожденных, которые подвергались воздействию эсциталопрама в конце III триместра беременности, развивались осложнения, которые требовали питания через зонд, поддержания дыхания, продления госпитализации. Эти осложнения могут развиться немедленно после родоразрешения. Отмеченные симптомы включали: цианоз, расстройство дыхания, апноэ, нестабильную температуру, судороги, затруднения при кормлении, гипогликемию, рвоту, гипотонию, тремор, гиперрефлексию, нервное возбуждение, постоянный плач, раздражительность. Эти симптомы связаны с прямым токсическим действием препарата или являются проявлениями реакции отмены у новорожденного. В некоторых случаях клиническая картина была похожа на развитие серотонинового синдрома. Если женщина использует эсциталопрам в III триместре беременности, то врач должен тщательно оценить соотношение польза и риск, также следует учитывать риск развития реакций отмены у новорожденного. Врач может принять решение о постепенной отмене эсциталопрама в III триместре. Действие эсциталопрама на родоразрешение и роды у человека не известно.
Кормящим женщинам необходимо прекратить прием эсциталопрама или грудное вскармливание.

Побочные действия эсциталопрама

Нервная система и органы чувств: головокружение, инсомния, сонливость, тревога, головная боль, парестезия, необычные сновидения, летаргия, слабость, бессонница, судороги, тремор, двигательные нарушения, серотониновый синдром (миоклонус, тремор, ажитация, гипертермия), мания, галлюцинации, спутанность сознания, деперсонализация, ажитация, повышенная раздражительность, панические атаки, расстройства зрения.
Пищеварительная система: сухость во рту, тошнота, диарея, запор, диспепсия, абдоминальная боль, снижение аппетита, рвота, метеоризм, зубная боль, нарушения вкусовых ощущений, изменение лабораторных показателей функции печени.
Мочеполовая система: понижение либидо, нарушение эякуляции, задержка эякуляции, аноргазмия, импотенция, менструальные расстройства, галакторея, задержка мочи.
Дыхательная система: ринит, синусит, инфекция нижних дыхательных путей, фарингит, синуситы.
Кожные реакции: зуд, кожная сыпь, пурпура, экхимозы, повышенное потоотделение.
Аллергические реакции: анафилактические реакции, ангионевротический отек.
Прочие: гриппоподобные симптомы, утомляемость, травма, боль в спине, боль в шее и плече, артралгия, миалгия, зевота, снижение частоты сердечных сокращений, увеличение интервала QT, ортостатическая гипотензия, снижение секреции антидиуретического гормона, гипертермия, гипонатриемия, синдром "отмены".

Взаимодействие эсциталопрама с другими веществами

Эсциталопрам несовместим с ингибиторами моноаминоксидазы.
Необходимо соблюдать осторожность при совместном применении эсциталопрама с другими препаратами, которые действуют на центральную нервную систему.
По данным клинических исследований эсциталопрам не усиливает эффекты алкоголя, но не рекомендуется совместное использование эсциталопрама и алкоголя.
При совместном использовании эсциталопрама и препаратов лития необходимо соблюдать осторожность, так как литий может усиливать серотонинергический эффект эсциталопрама.
Карбамазепин индуцирует микросомальные печеночные ферменты и может увеличивать клиренс эсциталопрама, это необходимо иметь в виду при совместном использовании данных препаратов.
Совместное однократное использование 600 мг ритонавира, который является субстратом и мощным ингибитором CYP3A4, и 20 мг эсциталопрама не сопровождалось изменением параметров фармакокинетики данных препаратов.
Есть редкие постмаркетинговые сообщения о развитии у больных гиперрефлексии, слабости, нарушения координации движений при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, циталопрам, сертралин, эсциталопрам) и суматриптана; при совместном использовании необходимо соответствующее наблюдение за пациентом.
Основываясь на механизме действия эсциталопрам и возможном развитии серотонинового синдрома, необходимо соблюдать осторожность при совместном использовании эсциталопрама и препаратов, которые могут действовать на серотонинергические нейромедиаторные системы (триптаны, трамадол, препараты лития, линезолид (антибиотик, являющийся обратимым неселективным ингибитором моноаминоксидазы), зверобой). Совместное использование эсциталопрама и других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина и триптофана не рекомендуется. Есть сообщения о развитии серотонинового синдрома при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (включая эсциталопрам) и триптана. Если сопутствующая терапия триптаном и эсциталопрамом клинически оправдана, то необходим тщательный контроль пациента, в особенности во время начала терапии и при увеличении дозы.
Сообщалось о развитии серотонинового синдрома у больных, которые получали одновременно эсциталопрам и линезолид. Не назначать эти препараты одновременно, между применением этих препаратов необходим интервал 14 дней.
При совместном использовании эсциталопрама и препаратов, которые влияют на свертываемость крови (ацетилсалициловая кислота, варфарин, нестероидные противовоспалительные средства и другие), возможно развитие кровотечений; необходима осторожность и контроль показателей свертывания крови.
Нет клинических исследований по совместному применению эсциталопрама и электросудорожной терапии.
Так как эсциталопрам является активным изомером рацемата циталопрама, то нельзя использовать эти два препарата одновременно.
Применение здоровыми добровольцами 20 мг в сутки эсциталопрама на протяжении 3 недель увеличивало на 50% максимальную концентрацию и на 82% площадь под кривой концентрация — время метопролола (однократно доза 100 мг); при увеличении плазменной концентрации метопролола происходит снижение кардиоселективности; совместное применение эсциталопрама и метопролола не имело клинически значимого эффекта на частоту сердечных сокращение и артериальное давление.
Не выявлено ингибирующего действия эсциталопрама на CYP1А2, CYP3A4, CYP2С19, CYP2С9, CYP2E1 в исследованиях in vitro, поэтому in vivo предполагается слабое действие эсциталопрама на метаболизм, который опосредован этой группой изоферментов цитохрома P450.
Исследования in vitro не показали ингибирующего действия эсциталопрама на изофермент CYP2D6. Также равновесные концентрации рацемата циталопрама не отличаются значимо у сильных и слабых CYP2D6 метаболизантов. Это указывает на малую вероятность клинически значимого действия ингибиторов CYP2D6 на метаболизм эсциталопрама. Но в ограниченных исследованиях in vivo показан умеренное CYP2D6-ингибирующее действие эсциталопрама: совместное использование эсциталопрама (21 мг в сутки в течение 3 недель) с дезипрамином (трициклический антидепрессант, однократно 50 мг), являющимся субстратом CYP2D6, приводило к увеличению максимальной концентрации на 40% и площади под кривой концентрация — время на 100% дезипрамина. Клиническое значение данного наблюдения неизвестно. Но необходима осторожность при совместном применении эсциталопрама и препаратов, которые метаболизируются при участии изофермента CYP2D6.
Основными ферментами, которые участвуют в метаболизме эсциталопрама, являются CYP3A4 и CYP2С9 (показано в исследованиях in vitro). Но совместное применение 20 мг эсциталопрама и 600 мг ритонавира, являющегося сильным ингибитором CYP3A4, не оказывало значимого действия на фармакокинетику эсциталопрама. Так как эсциталопрам метаболизируется различными ферментными системами, то угнетение одного фермента не может значимо снижать клиренс эсциталопрама.
Необходима осторожность при совместном применении эсциталопрама и трициклических антидепрессантов, так как эти препараты снижают порог судорожной готовности; также при данной комбинации может возникнуть нарушение свертываемости крови, необходим тщательный контроль свертываемости крови.
При совместном использовании эсциталопрама (10 мг однократно) и боцепревира (800 мг 3 раза в день) площадь под кривой концентрация — время боцепревира снижалась на 9%, максимальная концентрация боцепревира увеличивалась на 2%; площадь под кривой концентрация — время эсциталопрама снижалась на 21%, максимальная концентрация эсциталопрама снижалась на 19%; может потребоваться коррекция дозы.
При совместном использовании эсциталопрама и дипиридамола, тиклопидина может развиться нарушение свертываемости крови; необходим тщательный контроль свертываемости крови.
Необходимо с осторожностью назначать эсциталопрам совместно с омепразолом, лансопразолом, эзомепразолом, флувоксамином (ингибиторы изофермента CYP2С19), возможно повышение концентрации эсциталопрама в плазме крови; может потребоваться уменьшение дозы эсциталопрама, необходим мониторинг развития побочных реакций.
При совместном использовании эсциталопрама и мефлохина необходима осторожность, так как эти препараты снижают порог судорожной готовности.

Передозировка

В клинических испытаниях эсциталопрама были сообщения о передозировке до 600 мг без летального исхода.
При передозировке эсциталопрамом развиваются головокружение, ажитация, тремор, сонливость, судорожные припадки, помрачение сознания, тахикардия, аритмии, изменения электрокардиограммы (изменение зубца Т, сегмента S-Т, удлинение QТ интервала, расширение комплекса QRS), угнетение дыхательной деятельности, рабдомиолиз, рвота, метаболический ацидоз, гипокалиемия, острая почечная недостаточность.
Лечение: промывание желудка, применение активированного угля; обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей для адекватной оксигенации и вентиляции; тщательный контроль жизненно важных функций, включая работы сердца и органов дыхания; симптоматическое и поддерживающее лечение. Специфический антидот отсутствует. Из-за большого объема распределения эсциталопрама маловероятна эффективность форсированного диуреза, гемоперфузии, диализа, обменного переливания крови.

Торговые названия препаратов с действующим веществом эсциталопрам