В структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта хронический панкреатит составляет от 5,1 до 9 %. Обычно болезнь развивается в среднем возрасте (35—50 лет). В развитых странах хронический пакреатит заметно «помолодел»: средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30 % увеличилась доля женщин. Основные причины развития хронического панкреатита многообразны.

На первом месте по частоте (40–80% от всех случаев) - злоупотребление алкоголем – это алкогольный панкреатит, бывает он чаще у мужчин; и курение табака. Однозначного мнения о том, какая доза этанола способствует развитию заболевания, в настоящее время нет, ориентировочные данные: хронический панкреатит развивается при употреблении этанола в количестве от 20 до 100 г в сутки в течение от 2 до 20 лет.

На втором месте среди причин стоят болезни желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки – билиарный панкреатит (чаще у женщин). Желчно–каменная болезнь является причиной хронического панкреатита в 35–56%; патология сфинктера Одди (стеноз, стриктуры, воспаление, опухоль); дуоденит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Так, язвенная болезнь в 10,5–16,5% случаев является непосредственной причиной развития хронического панкреатита.

Муковисцидоз становится частой причиной панкреатита у у детей.

Наследственный панкреатит наиболее распространен в Северной Европе, его частота составляет око­ло 5% из всех случаев хронического панкреатита. Заподозрить наследствен­ную форму панкреатита позволяют отсутствие предрасполагающих факторов и случаи панкреатита в семье у родственников больного.

Послеоперационный панкреатит — достаточно частое осложнение операций на верхнем этаже брюшной полости, прежде всего на поджелудочной железе и соседних органах, имеющих с ней анатомические и функциональные связи. Панкреатит при ожоговой болезни — редкое, но опасное осложнение, которое может возникнуть как в периоде ожогового шока, так и в периоде ожоговой токсемии и септикопиемии.

Другие причины:
• аутоиммунный панкреатит,
• системные заболевания и васкулиты,
• вирусные (Коксаки, ЦМВ) и бактериальные инфекции, грибки актиномицеты, простейшие (марярийный плазмодий, амебы, возможно лямблии)
• глистные инвазии (аскаридоз, эхинококкоз, описторхоз, Fasciola hepatica, возможно поражение анкилостомами, стронгилоидами, бычьим цепнем, печеночной двуусткой),
• нарушения метаболизма (гиперлипидемия, са­харный диабет, хроническая почечная недостаточность и др.),
• дисциркуляторные расстройства (ишемический панкреатит),
• аномалии развития поджелудочной железы,
• травмы, острые отравления.

Когда на момент ис­сле­дования причина заболевания не выявлена, говорят об идеопатическом панкреатите – это 10 до 30% от всех панкреатитов.

Но не зависимо от причин в основе панкреатита лежит преждевременная активация собственных ферментов, что приводит к аутолизу - «самоперевариванию» поджелудочной железы. Главным фактором является превращение трипсиногена в трипсин непосредственно в протоках и в ткани железы, когда в норме это должно происходить в двенадцатиперстной кишке. Трипсин является чрезвычайно агрессивным фактором, повреждающим поджелудочную, в результате развивается воспалительная реакция. Механизмы, лежащие в основе преждевременной активации ферментов, будут различаться в зависимости от причин, вызвавших заболевание.

Токсические причины хронического панкреатита

Алкоголь является ведущей причиной хронического панкреатита. Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль, и, вследствие этого, термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем. Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и также прогрессирования хронического панкреатита.

В патогенезе алкогольного панкреатита участвуют несколько механизмов. Этанол вызывает спазм сфинктера Одди, а это приводит к развитию внутрипротоковой гипертензии, стенки протоков становятся проницаемыми для ферментов. Последние активируются, «запуская» аутолиз ткани поджелудочной железы. Под влиянием алкоголя изменяется качественный состав панкреатического сока, провоцируя рост количества белка и снижение концентрации бикарбонатов. В связи с этим создаются условия для выпадения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и перекрывают панкреатические протоки (кальцифицирующий панкреатит). Этанол нарушает синтез фосфолипидов клеточных мембран, вызывая повышение их проницаемости для ферментов. Непосредственное токсическое действие спирта и его метаболитов на клетки поджелудочной, снижение ак­тивности фермента оксидазы приводит к образованию свободных радикалов, ответственных за развитие некрозов и воспаления с последующим фиброзированием и жировым перерождением ткани железы. К тому же этанол способствует фиброзу мелких сосудов с нарушением микроциркуляции.

Риск развития хронического панкреатита для курильщиков по сравнению с некурящими колеблется от 7,8 до 17,3, он повышается с увеличением числа выкуренных сигарет и длительностью курения. Курение — независимый фактор риска развития панкреатита.

Наследственные факторы

Мутации гена катионического трипсиногена приводят к развитию наследственного панкреатита. У больных наследственной формой панкреатита симптомы обычно возникают рано, в возрасте до 20 лет, заболевание быстро прогрессирует, на этом фоне повышается риск развития аденокарциномы поджелудочной железы. У пациентов с идиопатическим панкреатитом выявлены мутации гена регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза (CFTR) и ингибитора трипсина (PSTI или SPINK1). В смешанной российской популяции мутация N34S в гене SPINK1 встречается довольно часто.

Обструкция протоков

Состояниями, связанными с развитием обструктивного ХП, являются травма, наличие конкрементов, ложные кисты и опухоли. Окончательно не доказано, возникает ли ХП на фоне pancreas divisum и дисфункции сфинктера Одди.

Причины билиарного панкреатита

Анатомическая близость мест впадения общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку в силу разных причин может приводить к рефлюксу желчи, в результате чего активируется трипсиноген. Вследствие обструкции протока или ампулы дуоденального сосочка развивается гипертензия в протоке поджелудочной железы с последующим разрывом мелких панкреатических протоков. Это приводит к выделению секрета в паренхиму железы и активации пищеварительных ферментов. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней (микролитов), наиболее опасными являются камни размером до 4 мм. Достаточно частой причиной, приводящей к развитию хронического панкреатита, является дуоденопанкреатический рефлюкс, возникающий на фоне атонии сфинктера Одди, особенно при наличии дуоденальной гипертензии. Патогенетическими факторами развития панкреатита при язвенной болезни являются отек фатерова сосочка (папиллит) с вторичным затруднением оттока панкреатического секрета и гиперацидность желудочного сока с чрезмерной стимуляцией поджелудочной железы соляной кислотой, в условиях затруднения оттока это приводит к внутрипротоковой гипертензии. Часто в развитии билиарного панкреатита имеет место комбинация этиологических механизмов; например, у больных желчно–каменной болезнью выявляются опухоли большого дуоденального сосочка, язвенная болезнь и др.

Иммунологические факторы

Аутоиммунный панкреатит может возникать изолированно или в сочетании с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника и многими другими аутоиммунными заболеваниями. Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики аутоиммунного панкреатита включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки и наличие аутоантител (антинуклеарные, к лактоферрину, карбоангидразе II и гладкой мускулатуре). Важно своевременное выявление данного состояния, поскольку оно хорошо поддается лечению кортикостероидами.

Другие и редкие метаболические факторы

К доказанным причинам хронического панкреатита относятся хроническая почечная недостаточность и гиперпаратиреоз, ишемическое поражение при атеросклерозе мезентериальных сосудов, тогда как точная роль лекарственных средств и токсических веществ остается точно не доказанной. Отмечается возможное влияние инфекции Helicobacter pylori при заболеваниях поджелудочной железы. Вторичная экзокринная недостаточность поджелудочной железы возникает при энтеритах и целиакии.

Ишемический панкреатит

Ишемический панкреатит достаточно часто возникает в пожилом и старческом возрасте. Выделяют несколько основных причин ишемии поджелудочной железы: сдавление чревного ствола увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами, кистами железы; давление питающих сосудов увеличенной железы при псевдотуморозном панкреатите; атеросклеротическое поражение чревного ствола; тромбоэмболия; диабетическая ангиопатия. Диабетическая ангиопатия с поражением артериального сосудистого русла поджелудочной железы и развитием хронической ишемии органа может служить одним из механизмов развития хронического панкреатита на фоне сахарного диабета.

Гиперлипидемия

Высокий риск панкреатита наблюдается при повышении триглицеридов более 500 мг/дл. Механизм развития панкреатита связывают с токсическим воздействии на ткань поджелудочной железы высоких концентраций свободных жирных кислот, которые не могут быть полностью связаны сывороточными альбуминами в плазме крови.

Диета

Зависимость между белково-калорийной недостаточностью, присутствием в диете каких-либо определенных продуктов, а также гипертриглицеридемией, другими гиперлипидемиями и хроническим панкреатитом не установлена.

Современные представления о причинах развития хронического панкреатита наиболее полно отражает классификация TIGAR-O, согласно которой выделяют:

Токсический/метаболический панкреатит (связанный со злоупотреблением алкоголя; табакокурением; гиперкальциемией; гиперпаратиреоидизмом; гиперлипидемией; хронической почечной недостаточностью; действием медикаментов и токсинов).
Идиопатический
- раннего начала (боль)
- позднего начала (боль отсутствует у 50%; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности)
- тропический (остается одним из главных вариантов панкреатита в Индонезии, Индии, Африке, Латинской Америке, не связан с приемом алкоголя и встречается у детей и молодых людей, чаще до 20 лет, обоих полов)
- тропический кальцифицирующий панкреатит
- фиброкалькулезный панкреатический диабет
Наследственный
- аутосомно-доминантный
- катионический трипсиноген (мутации в кодонах 29 и 122)
- аутосомно-рецессивный
- мутации CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)
- мутации SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1)
- мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23)
-альфа1-антитрипсин
Аутоиммунный
- изолированный аутоиммунный хронический панкреатит
- аутоиммунный хронический панкреатит в рамках системного IgG4-ассоциированного заболевания
- панкреатит, ассоциированный с синдромом Шегрена
- панкреатит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями толстой кишки
- панкреатит, ассоциированный с первичным билиарным циррозом
Хронический панкреатит как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита
- постнекротический (тяжелый острый панкреатит)
- рецидивирующий острый панкреатит
- сосудистые заболевания / ишемический
- лучевой
Обструктивный
- расстройства сфинктера Одди (стеноз или дискинезия)
- обструкция протока (напр. опухолью, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки), посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т.д.)
- pancreas divisum