Одним из патогенетических факторов развития рецидивирующей и хронической инфекции мочевого пузыря является инфравезикальная обструкция органического (стеноз уретры, парауретральный фиброз и др.) или функционального (гипертонус детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия) характера. Исследованиями установлено, что при хроническом цистите органическая обструкция отмечается у 60% больных. В большинстве случаев зона обструкции располагается в шейке мочевого пузыря и проксимальной уретре, реже в ее дистальной части и в области наружного отверстия уретры. Выпадение матки, влагалища, цистоцеле, нарушают нормальный отток мочи, приводят к появлению остаточной мочи.

Органическая обструкция

Критерием отсутствия органической инфравезикальной обструкции считается возможность беспрепятственного проведения по мочеиспускательному каналу и выведения оливообразного бужа № 28 по шкале Шарьера. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей могут быть от субклинических до выраженных нарушений накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря.

В последние годы при терапии хронического цистита активнее стали использовать хирургическое лечение, направленное на коррекцию анатомических изменений, устранение причин нарушения уродинамики. При наличии грубых гиперпластических изменений в тканях шейки мочевого пузыря производят ТУР шейки мочевого пузыря, сочетание внутренней уретротомии и ТУР, которые направлены на обструкцию и восстановление нормальной анатомии.

Стеноз наружного отверстия уретры устраняется с помощью операции – меатотомии.

Методом выбора при наличии псевдополипоза шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры на фоне хронического цистита является трансуретральная электровапоризация шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры.

Анатомические варианты или аномалии мочеиспускательного канала, интройтуса и гимена создают условия при половом акте для инфицирования мочевого пузыря. Чаще всего это бывает при развитых уретрогименальных спайках, ригидном гименальном кольце, гипермобильности и дистопии наружного отверстия уретры. В случае уретрогименальных спаек, ригидном гименальном кольце или его остатков производят операцию – гименопластику. Суть операции заключается в освобождении уретры от спаек с гименом или освобождение дистального отдела уретры из гименального кольца с резекцией последнего, устранении гипермобильности наружного отверстия мочеиспускательного канала путем ушивания разреза в продольном направлении. С помощью этих хирургических действий достигается цель операции – возможно максимальное удаление наружного отверстия уретры от влагалища и перемещение его к клитору.

При гипермобильности наружного отверстия уретры и влагалищной эктопии производят оперативную транспозицию дистального отдела уретры.

В нашей стране в ряде клиник у больных хроническим циститом при наличии лейкоплакии производят ТУР измененных участков слизистой оболочки мочевого пузыря.

Одной из распространенных гистологических форм хронического цистита является плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия. В клинике Городского Гериатрического Центра были обследованы 34 женщины в возрасте от 22 до 72 лет с симптомами хронического цистита. При цистоскопии в области шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника на слизистой определялись возвышающиеся над ее поверхностью, четко отграниченные участки различной формы и протяженности, покрытые белым налетом («как снегом»), которые в литературе рассматриваются как проявления лейкокератоза. Гистологическое исследование таких участков показывало признаки хронического, очагового, слабо выраженного цистита, с выраженной и распространенной реактивной плоскоклеточной метаплазией эпителия переходного типа, очаговый склероз собственной пластинки слизистой оболочки мочевого пузыря. При бактериологическом исследовании мочи у 14 (41%) пациенток роста микрофлоры не определялось, у 3 (8,8%) выделена кишечная палочка, у 7 (20,6%) – энтерококк, у 5 (14,7%) – стрептококк, у 3 (8,8%) – псевдомонас, у 2 (5,9%) – клебсиелла. Все пациентки страдали хроническим циститом более 2 лет. Многократно лечились, со слабым, кратковременным эффектом, а через некоторое время наблюдался повторный рецидив заболевания. Всем пациенткам была выполнена лазерная фототермокоагуляция метаплазированной слизистой мочевого пузыря излучением ИАГ- неодимого лазера (длина волны 1064 нм, мощность 25 Вт) эндоскопически, под внутривенной анестезией. Операции прошли без осложнений, без макрогематурии в послеоперационном периоде, им не требовалась катетеризация мочевого пузыря, обезболивание, антибактериальная терапия. В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось исчезновение дизурии, урежение позывов к мочеиспусканию, снижение их императивности, уменьшение никтурии.

Через месяц после операции происходит гладкая эпителизация слизистой шейки мочевого пузыря без рубцов, характерных для электрорезекции. Эффективность метода составила 94%. У 2 (6%) пациенток в течение года отмечены рецидивы заболевания, потребовавшие повторной операции. В остальных случаях отмечено полное исчезновение имевшейся симптоматики, нормализация анализов мочи.

Хирургическое лечение показано при самой тяжелой форме острого цистита – гангренозной. В данном случае необходимо произвести эпицистостомию и удалить некротические ткани.

При отсутствии эффекта от длительной консервативной терапии у больных с интерстициальным циститом используется радикальный метод лечения – супратригональная или субтотальная резекция мочевого пузыря с одновременным формированием искусственного мочевого пузыря из изолированного кишечного сегмента.

Функциональная обструкция

Функциональная обструкция (детрузорно–сфинктерная диссинергия) при цистите определяется у 25% больных и проявляется гипертонусом сфинктерного аппарата. Возможно сочетание органической обструкции с детрузорно-сфинктерной диссинергией. При детрузорно-сфинктерной диссинергии нужно назначать транквилизаторы с миорелаксирующим действием – реланиум, феназепам, баклофен.

При хроническом цистите примерно у 70% больных отмечается нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря при урофлоуметрии, а в 30% случаев имеются признаки нестабильности детрузора при цистометрии. Медикаментозное лечение направлено на уменьшение сократительной активности детрузора и увеличение емкости мочевого пузыря. Атропин и атропиноподобные агенты способны подавить нормальные и непроизвольные сокращения детрузора различной этиологии. В результате происходит увеличение цистометрического обьема, уменьшается амплитуда непроизвольных сокращений. С этой целью применяют дриптан (оксибутинин хлорид) по 5 мг 3 раза в сутки, детрузитол по 2 мг 2 раза в сутки, спазмекс (троспиум хлорид) по 5 мг 3 раза в сутки. Курс лечения 3 –6 месяцев.

При гипертонусе уретрального сфинктера и шейки мочевого пузыря следует назначать альфа-адреноблокаторы: сетегис 2-5 мг на ночь, корнам 2- 5 мг перед сном. Альфа-адреноблокаторы устраняют гипертонус гладкой мускулатуры. В эксперименте доказано улучшение кровоснабжения мочевого пузыря на фоне лечения альфа-адреноблокаторами приводит к улучшению биоэнергетики детрузора и восстановлению его сократительной способности. Для коррекции гиперрефлексии детрузора и ургентного недержания мочи у больных хроническим циститом применяют препараты, тормозящие детрузор (дитропан, гексапреналин).

В большинстве случаев инфекция нижних мочевых путей обусловлена или сочетается с нейромышечными нарушениями гладкомышечных элементов мочевыводящего тракта и органов малого таза (чаще по гиперспастическому типу). Этому способствуют травмы и операции в анамнезе, занятия определенными видами спорта, патологические изменения в нижних конечностях, повышенная нагрузка на нижнюю часть спины (хождение женщин в туфлях на шпильке). Перечисленные выше причины могут нарушать иннервацию мочевого пузыря и вызывать его дисфункцию.

Дисфункция мочевого пузыря может быть причиной рецидива цистита. Поэтому в комплексную терапию необходимо включение миорелаксантов и спазмолитиков.